Introdução

A morbi-mortalidade das doenças relacionadas ao tabaco tem sido estudada extensamente no mundo desenvolvido. Com a globalização, o consumo de produtos derivados do tabaco mudou de tal maneira que atualmente quase 80% dos fumantes em nível mundial vivem nos países de renda baixa e média ¹. De acordo com projeções, as taxas de tabagismo devem aumentar 50% nos países desenvolvidos ao longo do próximo século, e haverá um aumento de 700% nos países de renda baixa e média ^2,3.

Mais de 180 mil brasileiros morrem a cada ano de doenças relacionadas ao tabaco ⁴. De todos os óbitos no Brasil, 13% são atribuíveis ao fumo, ou o equivalente a 357 mortes por dia devido a doenças relacionadas ao tabaco ⁵. Em 2013, a prevalência global de tabagismo no Brasil entre pessoas com 18 anos ou mais foi de 15% (21,9 milhões), uma redução significativa em relação aos 34% em 1989 ^6,7. Houve um declínio concomitante no uso de produtos derivados do tabaco entre indivíduos com até 25 anos de idade ^8,9,10. Em grande medida, essa redução foi atribuída a medidas de controle do tabaco, inclusive aumentos de preços, legislação em favor de ambientes livres de fumaça, restrições sobre publicidade, advertências nas embalagens, campanhas anti-tabaco na mídia e programas de tratamento para cessação ¹¹.

Na época em que o estudo estava sendo realizado, o Brasil havia proibido o uso de produtos derivados do tabaco em lugares públicos tais como escolas, repartições, teatros e transporte público. Entretanto, era permitido fumar em lugares fechados públicos e privados, contato que dispusessem de área de fumar designada e ventilada. Uma Lei Federal também introduziu advertências impressas na lateral das embalagens de cigarro e proibiu a propaganda dos produtos derivados do tabaco em revistas, jornais, televisão, rádio e outdoors, limitando os anúncios exclusivamente aos pontos de venda ¹². Desde a época do estudo, o Brasil já aprovou novas medidas de controle do tabaco, inclusive o Artigo 49 da Lei nº 12.546 ¹³, que exige advertências em 30% da frente do maço de cigarros, além de uma advertência cobrindo 100% do verso do maço, proíbe anúncios de cigarro em todos os lugares, inclusive nos pontos de venda, além da proibição de fumar em todos os lugares de trabalho fechados e espaços públicos. Entretanto, a lei não proíbe imagens de cigarro na mídia ^14,15,16.

Nos países desenvolvidos, já foi extensamente pesquisada a associação entre a exposição a imagens de cigarro e publicidade no cinema, televisão, revistas, jornais e Internet e seus efeitos sobre fumantes ^{17,18,19,20,21,22}, sendo que nesses países quase a metade dos filmes populares continham imagens do tabagismo. Já foi observada uma associação positiva entre a exposição a imagens de cigarro e a iniciação do tabagismo, entre indivíduos anteriormente não fumantes. De acordo com Dalton et al. ²³, 10% dos adolescentes entre 10 e 14 anos de idade que foram expostos ao cigarro nos filmes iniciaram o hábito de fumar dentro de 13-26 meses após a exposição. Esses achados corroboram os de outros estudos ^24,25,26.

Há menos informação sobre as eventuais associações entre a exposição a imagens de cigarro na mídia e as tentativas de parar de fumar e a abstinência entre fumantes atuais. No Brasil, há um aparelho de televisão para cada 4,5 habitantes. As telenovelas, um tipo muito popular de novela, são os programas televisivos mais assistidos no país, como parte inextricável da vida e cultura brasileiras. O brasileiro assiste a uma média de 3 a 4 telenovelas por dia, nas quais o ato de fumar é retratado com frequência; de acordo com um estudo, 47,9% dos adultos brasileiros haviam visto um ator ou personagem fumando em telenovela nos 30 dias anteriores à entrevista ^27,28. Nosso estudo utiliza dados transversais da versão brasileira de 2008 do Global Adult Tobacco Survey (GATS) para avaliar as associações entre a exposição a imagens de cigarro nas diversas mídias e as tentativas de parar de fumar e a abstinência.

Materiais e métodos

Desenho do estudo

Este é um estudo transversal de adultos brasileiros (15 anos de idade ou mais) entrevistados em 2008, que avalia as associações entre a exposição ao cigarro na televisão brasileira e nos filmes nacionais e internacionais e as tentativas de parar de fumar e a abstinência.

Questionário

Em fevereiro de 2007, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos lançaram o GATS como parte do Global Tobacco Surveillance System para monitorar e medir o uso dos produtos derivados do tabaco em 14 países de renda baixa e média ¹. Os países incluídos no estudo representam 61% da população adulta mundial e 62% dos fumantes adultos ²⁹. Desde então, o GATS foi ampliado para cobrir um total de 19 países de renda baixa e média ³⁰. No Brasil, o GATS foi incluído na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) ²⁸.

O GATS Brasil utiliza um questionário básico padronizado que é aprovado pelo Grupo Colaborativo de Especialistas Internacionais do GATS. O instrumento do estudo cobre características sóciodemográficas; uso de tabaco e de tabaco sem fumaça; diversos comportamentos relacionados à cessação; exposição à fumaça de segunda mão; questões econômicas; exposições na mídia ao controle do tabaco e a imagens populares e conhecimentos, atitudes e percepções sobre o uso do tabaco. Foram introduzidas algumas mudanças no questionário original do GATS para melhor refletir as características sócioculturais da população brasileira ²⁸. No GATS Brasil, foram utilizados dispositivos manuais portáteis para coletar os dados. Já foram publicados os detalhes sobre o processo das entrevistas e a compilação dos dados ²⁸.

Amostra do estudo

A amostra do GATS-Brasil incluiu homens e mulheres com 15 anos ou mais que residiam em domicílios privados ou coletivos em todo o Brasil. Os residentes foram definidos como cidadãos brasileiros ou não cidadãos que haviam residido no Brasil durante pelo menos a metade do ano anterior e que consideravam o domicílio selecionado sua residência principal. Foram excluídos os indivíduos que residiam em embaixadas, consulados e outras missões diplomáticas, assim como, em instituições tais como quarteis, prisões, escolas, orfanatos, asilos, hospitais, conventos ou mosteiros ²⁸.

A PNAD utiliza a amostragem estratificada de aglomerados em múltiplos estágios, na qual é usada a seleção aleatória com probabilidade proporcional ao tamanho para selecionar as amostras de domicílios em múltiplos estágios para representar adequadamente a população. A PNAD usou três estágios de seleção: no primeiro, os municípios; no segundo, os distritos censitários e no terceiro, os domicílios privados e coletivos. No estágio final, o GATS Brasil selecionou aleatoriamente um residente com 15 anos ou mais em cada domicílio ²⁸.

Em função da amostragem complexa, envolvendo aglomeração e estratificação, foram utilizados pesos amostrais durante a análise de dados para obter estimativas pontuais acuradas e variâncias que refletissem os padrões de uso de tabaco na população geral ³⁰. Os pesos amostrais foram projetados para ajustar para a falta de resposta (domicílio vazio, recusa de participar, etc.) A taxa de falta de resposta variou de acordo com gênero; assim a ponderação também foi ajustada por gênero ²⁸.

O GATS Brasil pretendia entrevistar 40 mil indivíduos que representassem as cinco macrorregiões do país ²⁸. A amostra final incluiu 51.011 domicílios, representando um terço dos domicílios. A taxa de resposta domiciliar foi de 95%, a taxa de resposta individual foi de 98,9% e a taxa de resposta global foi de 94%. Houve um total de 39.425 entrevistas completas (33.680 na área urbana e 5.745 na área rural) ²⁷.

Variáveis

As variáveis dependentes do estudo foram: tentou parar de fumar nos últimos 12 meses (sim, não); e situação de fumante (fumante atual, ex-fumante, nunca fumou). As categorias para a situação de fumante incluíam fumar “diariamente” e “menos que diariamente”, assim como, fumar qualquer produto derivado do tabaco.

As principais variáveis de exposição foram: “viu ator ou personagem fumando na TV, em filme nacional ou internacional ou em peça de teatro, nos últimos 30 dias (sim, não)”. A categoria “não” incluía também “não costumava assistir [a TV, cinema etc.]” e “não sabia/não se lembrava”.

As co-variáveis incluíam “viu ou ouviu informações sobre os perigos do fumo em televisão, rádio, jornais ou revistas, outdoors ou folhetos (sim, não)”, entre os quais os últimos três foram combinados em “outros” para evitar o sobre-ajuste (essas variáveis se mostraram altamente correlacionadas); “viu advertências de saúde nas embalagens de cigarro (sim, não)”; “viu anúncios de cigarro em pontos de venda, filmes nacionais ou internacionais, Internet ou em qualquer outro lugar (sim, não)”, os quais também foram combinados em “qualquer dos itens acima”. A categoria “não” também incluía “não viu/ouviu” e “não sabia/não se lembrava”. Outros fatores de confusão incluíam se o participante acreditava que fumar, ou a fumaça de segunda mão, causa doenças graves como derrame (AVC), infarto do miocárdio ou câncer (sim, não), os quais foram combinados em “qualquer dos itens acima”. A categoria “não” também incluía “não sabia”. Os participantes também informavam se era permitido fumar dentro de casa (permitido, nunca permitido). A categoria “permitido” também incluía “geralmente não se permite, com exceções” e “não há regra”. Incluía-se também se o participante acreditava que a propaganda de cigarro na mídia era proibida ou não. A categoria “não totalmente proibida” também incluía “não sabia”.

Outras co-variáveis incluíam: sexo, faixa etária (15-24, 25-44, 45-64 e ≥ 65 anos), alfabetizado (sim, não), nível de escolaridade (< média, de média a secundária e universitária incompleta ou mais), situação de emprego (empregado, desempregado) e auto-relato de raça/cor (branca, preta, parda, indígena e amarela).

Análise estatística

Foram calculadas as frequências descritivas para cada variável de exposição, estratificada por situação de fumante (ex-fumante, fumante atual ou nunca fumou). A prevalência de ex-fumantes foi calculada, dividindo o número de ex-fumantes pela soma dos ex-fumantes e fumantes atuais. Foi utilizada a razão de chances (odds ratio - OR) para estimar a magnitude das associações entre variáveis de exposição (se o participante havia visto ator fumando na mídia, se havia visto advertências sobre os perigos do tabagismo na mídia ou nas embalagens de cigarros, se havia visto anúncios de cigarro na mídia, regras sobre fumar em casa, crença sobre fumar ou fumaça de segunda mão como causas de doenças como AVC, infarto do miocárdio ou câncer e se achava ou não que a propaganda de cigarro era proibida na mídia, gênero, idade, alfabetização, escolaridade, situação de emprego e raça/cor) e as variáveis de desfecho (relativas à cessação, ou seja, tentativas de parar e abstinência). O teste do qui-quadrado usado para avaliar a significância estatística. Foram calculados os OR e intervalos de 95% de confiança (IC95%), usando o pacote Proc Logistic em SAS V.9.3 (SAS Inst., Cary, Estados Unidos). Os procedimentos surveyfreq e surveylogistic foram usados para levar em conta os fatores de aglomeração, estratos e peso.

As variáveis que se mostram significativas nas análises bivariadas com p < 0,10 foram incluídas nos modelos de regressão multivariada stepwise para avaliar as associações com os desfechos. As variáveis associadas com os desfechos com p < 0,05 foram mantidas no modelo final. Foram informados os OR ajustados (aOR) e os respectivos IC95%.

A ordem das variáveis incluídas nos modelos foi determinada pela significância e relevância. Em caso de empate entre variáveis (em termos de significância), a variável mais relevante para a pergunta da pesquisa era incluída primeiro. Depois de introduzir todas as variáveis significativas com base nas análises bivariadas, foram avaliados os termos de interação citados na literatura ^31,32.

Resultados

Dos 39.425 participantes entrevistados, 17,8% eram fumantes atuais, 18,8% ex-fumantes e 63,4% nunca haviam fumado.

Tentaram parar de fumar

Tentar parar de fumar estava associado ao fato de ter visto ator fumando em: telenovela (OR = 1,31; IC95%: 1,17; 1,47), filme brasileiro (OR = 1,38; IC95%: 1,21; 1,56) ou filme internacional (OR = 1,17; IC95%: 1,04; 1,31, Tabela 1. Entretanto, depois de ajustar para o fato de ter visto ator fumando em filme brasileiro, acreditar que o fumo provoca doenças graves, ter regra contra fumar em casa e ter visto informação na televisão sobre os perigos do tabagismo, e depois de ajustar para gênero e raça, tentar parar de fumar não mostrou associação com o fato de ter visto ator fumando em telenovela (aOR = 1,10; IC95%: 0,96; 1,25) ou filme internacional (aOR = 0,91; IC95%: 0,78; 1,07, Tabela 2. Portanto, não podemos descartar a hipótese nula, de que não haja associação entre tentar parar de fumar e exposição a imagens de tabagismo em telenovelas.

Tabela 1 Associações entre tentativas de parar de fumar e o fato de ter visto imagens de cigarro em telenovelas, filmes brasileiros, filmes internacionais e outras mídias, entre fumantes atuais. Global Adult Tobacco Survey (GATS) Brasil, 2008.

Tabela 2: Associações entre tentativas de parar de fumar e abstinência e o fato de ter visto imagens de cigarro em diversas mídias, entre todos os participantes com 15 anos de idade ou mais. Global Adult Tobacco Survey (GATS) Brasil, 2008.

A análise multivariada também encontrou uma associação entre tentar parar de fumar e ter visto um ator fumando em filme nacional (aOR = 1,28; IC95%: 1,08; 1,51). Além disso, a análise indicou que tentar parar de fumar estava associado com o fato de ter visto informação na televisão sobre os perigos do tabagismo, a ideia de que o tabagismo causa doenças graves, as regras contra fumar em casa e acreditar que a propaganda de cigarro é proibida na mídia, além de gênero feminino e cor parda. Não se mostraram significativas, as interações entre ver um ator fumando em telenovela, filme brasileiro ou filme internacional, ou ver e ouvir informação na televisão sobre os perigos do tabagismo (p < 0,05). Encontram-se na Tabela 1 as outras variáveis que se mostraram significativas (p < 0,10) com base nas análises bivariadas.

Situação de fumante

Ser ex-fumante, comparado com fumante atual, mostrou associação negativa com o fato de ter visto ator smoking em telenovela (OR = 0,86; IC95%: 0,79; 0,93), filme brasileiro (OR = 0,80; IC95%: 0,73; 0,88) ou filme internacional (OR = 0,78; IC95%: 0,72; 0,85, Tabela 3. Entretanto, depois de ajustar para o fato de ter visto informação sobre os perigos do tabagismo em jornais, revistas, outdoors ou folhetos, ter visto advertências de saúde nas embalagens de cigarro, acreditar que fumar causas doenças graves, ter regra contra fumar em casa, idade, gênero, escolaridade, raça e situação de emprego, ter conseguido parar de fumar não se mostrou associado ao fato de ter visto ator fumando em telenovela (aOR = 1,01; IC95%: 0,91; 1,12), filme brasileiro (aOR = 0,97; IC95%: 0,85; 1,10) ou filme internacional (aOR = 0,94; IC95%: 0,84; 1,06, Tabela 2. Portanto, não podemos descartar a hipótese nula, de que não haja associação entre situação de fumante e exposição a imagens de tabagismo em telenovelas. As análises multivariadas também mostraram que a abstinência estava associada negativamente com o fato de ter visto informação sobre os perigos do tabagismo em jornais, revistas, outdoors ou folhetos, ter visto advertências de saúde em embalagens de cigarro, as cores preta e parda e situação de emprego, e associado positivamente com acreditar que o tabagismo causa doenças graves, ter regra contra fumar em casa, idade maior, gênero feminino e maior escolaridade. Não se mostraram significativas (p < 0,05) as interações entre ver um ator fumando em telenovela, filme brasileiro ou filme internacional, ou situação de emprego. Encontram-se na Tabela 3 as outras variáveis que se mostraram significativas (p < 0,10) nas análises bivariadas.

Tabela 3 Associações entre situação de fumante e assistir imagens de cigarro em TV, filmes brasileiros, filmes internacionais e peças de teatro e fatores de confundimento entre todos os participantes entrevistados com 15 anos de idade ou mais. Global Adult Tobacco Survey (GATS) Brasil, 2008.

As taxas de prevalência de ex-fumantes entre os fumantes que haviam visto ator fumando em telenovela, filme brasileiro ou filme internacional foram 49,3%, 47,2% e 47,4%, respectivamente, comparado com 53,3%, 52,8% e 53,5% entre aqueles que não tinham visto ator fumando.

Discussão

O estudo procurou determinar se a tentativa de parar de fumar e abstinência estavam associadas ao fato de ter visto ator fumando em telenovela, cinema ou teatro. Antes de ajustar para múltiplas co-variávies, havia uma associação significativa entre tentar parar de fumar e conseguir parar, por um lado, e ter visto ator fumando nessas diversas mídias. No entanto, depois de ajustar por essas co-variáveis, a maioria das associações perdeu a significância, com exceção da associação entre tentar parar de fumar e ter visto ator fumando em filme brasileiro. As análises revelaram associações significativas com outras variáveis que foram incluídas nos modelos finais: regras contra fumar em casa, acreditar que o tabagismo causa doenças graves e ver ou ouvir informações na mídia sobre os perigos do tabagismo. Essas condições parecem ter uma influência mais significativa sobre os fumantes adultos que estão tentando fumar, quando se compara apenas à exposição ao tabagismo na mídia.

Os resultados corroboram os de outros estudos ^{33,34,35,36,37,38}, sugerindo que o risco de ser fumante atual ou de ter fumado alguma vez na vida é significativamente mais baixo em lares onde não se permite fumar. Uma das maneiras mais eficazes de reduzir o tabagismo consiste em engajar os membros da família ou do domicílio na criação de um ambiente livre de tabaco ^{35,39,40,41,42}.

O estudo também confirma que a ideia de que o fumo e a fumaça de segunda mão causam doenças graves exerce uma influência positiva na tentativa de parar. Nossos resultados indicam que a probabilidade de tentar parar de fumar é quase três vezes maior para alguém que acredita que o fumo causa doenças graves, quando se compara a alguém que não acredito nisso. Esse achado também confirma outros estudos anteriores ^43,44,45, mostrando que a preocupação com a saúde é a principal motivação para a cessação.

Nossos resultados também sugerem que ver ou ouvir falar sobre os perigos do tabagismo em diferentes mídias está associado com a tentativa de abandonar o hábito. Isso também corrobora estudos anteriores ^46,47 segundo os quais as campanhas na mídia promovem a cessação, especialmente as mensagens que destacam os efeitos negativos do tabaco para a saúde e que tenham um apelo emocional. Aumentar a exposição às mídias anti-tabaco reforça as crenças em relação aos danos do tabagismo e aumenta as taxas de cessação e de intenção de parar de fumar ^{43,48,49,50,51}.

A tentativa de parar de fumar se mostrou associado ao fato de ter visto ator fumando em filmes. Embora esse achado possa parecer contra-intuitivo, um exame mais detalhado de estudos relevantes poderá revelar uma explicação. Muitos estudos ^{36,46,52,53,54,55,56,57} sugerem uma relação de dose e resposta entre imagens de tabagismo em filmes e a iniciação do hábito de fumar entre os adolescentes e adultos jovens. Outros estudos ^33,58,59 associam a exposição ao ato de fumar em filmes e a fissura de cigarro, entre fumantes atuais. Este foi o primeiro estudo do qual nós temos notícia sobre a tentativa de parar, a abstinência e as prevalências de ex-fumantes em adultos, e os resultados sugerem que a exposição ao cigarro pode ter implicações diferentes para fumantes adultos quando se compara aos fumantes adolescentes. Os adultos podem ser mais propensos a associar as imagens de cigarro a problemas de saúde graves; acreditam que fumar causa doenças graves, e podem ser lembrados disso quando assistem a alguém fumando em novela ou filme, o que pode levá-los a querer parar. De fato, podem ficar mais propensos a prestar atenção ao ator fumando se pretendem parar ou estão tentando parar de fumar. Os fumantes que não pretendem parar podem não prestar atenção aos atores fumando, uma vez que isso já faz parte de seu imaginário social. Entretanto, a prevalência de ex-fumantes era mais alta entre aqueles que não prestavam atenção aos atores fumando, em comparação com aqueles que prestavam atenção a essas imagens. As pessoas que já pararam de fumar podem estar menos propensos a notar imagens de cigarro, quando se compara a fumantes atuais que estão tentando parar.

Depois de ajustar para as outras variáveis, a exposição a imagens de cigarro em telenovelas e filmes internacionais não mostrou associação significativa. Entretanto, é interessante que a exposição ao cigarro em filmes brasileiros tenha mostrado associação. Uma explicação para a falta de associação com imagens de cigarro em filmes internacionais é que os brasileiros podem se identificar mais facilmente com filmes nacionais. Porém, isso não explicaria a falta de um achado semelhante para os brasileiros que assistem telenovelas, muito populares e assistidas diariamente por uma grande parcela da população brasileira ^60,61. Uma explicação possível para a diferença na reação às imagens de cigarro em comparação ao cigarro em filmes brasileiros é a composição das duas audiências. Isso não foi analisado no presente estudo, mas pode haver diferenças de nível socioeconômico entre a audiência das telenovelas e a audiência dos filmes nacionais. De acordo com um relatório da Motion Picture Association of America⁶², as pessoas que frequentam o cinema tendem a ser de nível socioeconômico mais elevado do que aquelas que se limitam a assistir televisão. Outro fator que pode ajudar a explicar esse achado é a frequência com a qual essas duas mídias são assistidas. As novelas são transmitidas diariamente na televisão ^60,61. Ou seja, é muito mais comum assistir telenovela do que ver ator fumando em filme brasileiro, em sala de cinema.

Como já foi discutido, embora estudos anteriores tenham sugerido que as imagens de cigarro na mídia estejam associadas à iniciação do tabagismo em adolescentes e à fissura de cigarro em fumantes atuais, também podem estar associadas ao desejo de largar o cigarro entre fumantes adultos, contanto que estes estejam expostos a advertências de saúde e que acreditem que fumar causa doenças.

Os achados do presente estudo estão sujeitos a diversas limitações. O uso de dados de um inquérito transversal limita nossa capacidade de fazer inferências causais entre as variáveis de exposição e as tentativas de parar e a abstinência. A associação negativa entre o fato de ser ex-fumante e prestar atenção a imagens de cigarro em telenovelas difere da associação positiva entre tentativas de parar e prestar atenção a imagens de cigarro, entre fumantes atuais. Outras potenciais limitações dos dados incluem vieses de auto-relato, de memória e de sobrevivência ^9,63. Os erros de classificação que levam ao confundimento residual também podem ter influenciado as associações descritas acima ⁶⁴. Por outro lado, o estudo utilizou o conjunto de dados do GATS, com uma amostra grande e representativa. São necessários outros estudos longitudinais e qualitativos para poder entender as potenciais associações entre as imagens de cigarro nas mídias de entretenimento e o comportamento de cessação.

Conclusões

O estudo mostrou que os fatores mais importantes nas tentativas de parar de fumar e a abstinência são as regras contra fumar em casa, acreditar que fumar causa doenças graves e ver ou ouvir falar sobre os perigos do tabagismo na mídia. Além disso, a prevalência de ex-fumantes era mais alta entre pessoas que viam atores fumando em comparação àquelas que viam essas imagens na mídia. As intervenções voltadas para a cessação do tabagismo no Brasil devem privilegiar os anúncios que explicam os danos provocados pelo cigarro e a educação sobre os efeitos adversos do tabagismo para a saúde. São necessárias mais pesquisas para esclarecer as relações de causa e efeito, inclusive estudos que consigam mensurar a relação de dose e resposta entre exposições e desfechos.

Reconhecemos que o presente estudo é transversal e focado apenas no Brasil, e que outros estudos para comparar os dados entre países podem ajudar a esclarecer se os desfechos são semelhantes ou se variam entre países. Por exemplo, a exposição às telenovelas, onipresentes nos lares brasileiros, pode ser menos importante em outros países ou regiões do mundo. Os dados do GATS utilizados aqui também estão disponíveis em outros 19 países de renda baixa e média, o que pode permitir comparações úteis entre os padrões de tabagismo e de cessação entre países ³⁰.

Agradecimentos

O projeto de pesquisa foi concebido pelo Centro de Estudos sobre Tabaco e Saúde (CETAB), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, Brasil.

Referências

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