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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.Suplemento 1

Rio de Janeiro, 2020


REVISÃO

Aborto legal no Brasil: revisão sistemática da produção científica, 2008-2018

Sandra Costa Fonseca, Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Maria do Carmo Leal, Estela M. L. Aquino, Greice M. S. Menezes

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00189718


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RESUMO
Revisões anteriores sobre o aborto no Brasil estimaram um milhão de procedimentos anuais, porém, não abordaram o aborto legal. O objetivo desta revisão sistemática foi atualizar o conhecimento sobre o aborto legal, quanto ao perfil dos serviços, das mulheres atendidas, conhecimento de estudantes e médicos, situação de anencefalia e malformações graves. A busca de artigos foi via MEDLINE e LILACS, de 2008 a 2018, sem restrição de idiomas. A qualidade dos artigos foi avaliada com instrumentos do Joanna Briggs Institute. Busca, seleção, avaliação de qualidade e extração de dados foram feitas independentemente por duas pesquisadoras. Selecionaram-se 20 artigos, 11 sobre conhecimento e opinião de profissionais médicos (4 artigos) e estudantes de Medicina (7 artigos), revelando conhecimento aquém do ideal sobre o aborto legal e objeção de consciência elevada. Seis estudos sobre as mulheres atendidas identificaram que elas são jovens, solteiras e a principal demanda foi a gravidez decorrente de estupro. A demora em procurar atendimento ocorreu dentre as mais jovens, solteiras e quando o agressor era alguém próximo. Três estudos sobre malformações graves mostraram autorização judicial em torno de 40%. Nos casos sem autorização, a evolução da gravidez foi complicada e o parto foi cesáreo. Apenas um artigo abordou os serviços de aborto legal, apontando 37 dos 68 cadastrados em atividade, inexistência em sete estados e concentração nas capitais. O conhecimento sobre o aborto legal ainda é escasso, a demanda do procedimento é reprimida e a formação médica é deficiente no tema.

Aborto Legal; Direitos Sexuais Reprodutivos; Revisão Sistemática


 

Introdução

Estima-se que, no mundo, sejam realizados anualmente 35 abortos para cada 1.000 mulheres entre 15 e 44 anos. Na América Latina, essa taxa é de 44/1.000 1 e a maioria dos países da região, excetuando-se o Uruguai, a Guiana e Cuba, tem legislação restritiva à prática. No Brasil, o aborto é permitido para mulheres com risco de vida e nas situações de gravidez por estupro e, recentemente, na presença de anencefalia fetal. As duas primeiras estão fundamentadas no Artigo 128 do Código Penal 2 e a terceira resulta do julgamento da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF-54), pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em 2012 3, ratificada em decisão do Conselho Federal de Medicina (CFM), também em 2012, que autoriza médicos a interromperem a gravidez de fetos anencefálicos, a pedido da gestante, em qualquer momento da gravidez 4. Além dessas situações, alvarás judiciais para anencefalia (antes de 2012) e para outras malformações têm sido liberados no Brasil, ampliando as perspectivas do aborto legal 5,6.

Uma revisão extensiva de pesquisas sobre o aborto, publicada em 2008, analisou a produção científica de 20 anos no Brasil 7. Foram incluídos artigos em periódicos, dissertações, teses, livros, trabalhos apresentados em congressos e textos argumentativos. A maioria era de natureza opinativa e apenas 20% envolveram a produção de dados primários ou análise de dados secundários. A maior parcela foi realizada em hospitais públicos e poucos trabalhos abordaram o aborto legal. Outra revisão, específica da Saúde Coletiva, tampouco tratou de investigações sobre abortos previstos em lei 8.

Desde a publicação desses dois trabalhos 7,8, houve poucos avanços quanto à situação do aborto no país, exceto pela atualização da Norma Técnica do Ministério da Saúde, de 2005, para atenção ao abortamento, atualizada em 2011 9, e a autorização da interrupção da gravidez em casos de anencefalia fetal, em 2012 4. Cabe ressaltar outras normas do Ministério da Saúde, referentes aos agravos decorrentes de violência sexual 10 e ao atendimento de gestantes com fetos anencefálicos 11. O objetivo do presente estudo, dentro de uma revisão sobre o aborto no Brasil, é atualizar o conhecimento sobre o aborto legal, quanto ao perfil dos serviços, das mulheres atendidas, conhecimento de estudantes/médicos, situação de anencefalia e malformações graves, com base no período de 2008 a 2018.

Métodos

Trata-se de um estudo de revisão sistemática sobre aborto legal e aborto inseguro no Brasil, realizada de acordo com as recomendações da declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 12. Todas as etapas da revisão foram realizadas de forma independente por duas pesquisadoras (S. C. F. e R. M. S. M. D.). Este artigo é referente ao subgrupo de estudos sobre aborto legal no país. Os resultados sobre aborto inseguro (frequência, perfil das mulheres e complicações) serão abordados em outra publicação.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos artigos científicos originais, publicados no período de 2008 a 2018, sendo consideradas elegíveis as publicações com foco predominantemente quantitativo. Foram excluídos os estudos com métodos exclusivamente qualitativos, revisões não sistemáticas, ensaios teóricos, protocolos de pesquisa, estudos de intervenção e de diagnóstico, e artigos metodológicos. Não foram incluídas monografias, dissertações ou teses.

Em relação ao aborto legal, foco deste artigo, em função de haver poucos estudos quantitativos anteriores 8, os temas elegíveis foram decididos durante o processo de busca: (1) perfil dos serviços - número e características dos atendimentos; (2) perfil das mulheres que realizaram o aborto legal; (3) conhecimento de médicos/estudantes de Medicina sobre as situações permissivas; e (4) aborto permitido nos casos de malformações, além da anencefalia. Escolheu-se abordar exclusivamente os médicos porque no Brasil apenas este profissional pode realizar o procedimento.

Estratégia de busca bibliográfica

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS. As palavras-chave usadas de forma combinada estão representadas no Quadro 1. Adicionalmente, foram incluídas referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. As buscas eletrônicas, sem restrições de idiomas, foram realizadas no final de 2017 e atualizadas em março de 2019.

 

Quadro 1 Busca bibliográfica: descritores e operadores booleanos.

Seleção dos estudos

Após a exclusão manual das publicações repetidas, foi realizada uma triagem inicial baseada nos títulos, com a eliminação de todas aquelas não relacionadas a abortos inseguros ou abortos legais no Brasil. Após a leitura dos resumos, os artigos que não atendiam aos critérios de elegibilidade foram excluídos. Novas eliminações foram feitas após a leitura completa dos estudos, caso estes fossem confirmados como inelegíveis. Novamente a decisão foi por consenso.

Avaliação da qualidade dos estudos

A qualidade dos artigos foi apreciada usando-se instrumentos validados na literatura científica, elaborados pelo Instituto Joanna Briggs 13, que avaliou diferentes tipos de estudos (série de casos, estudos transversais e estudos de coorte). Esses instrumentos, guardadas as especificidades de cada desenho epidemiológico, valorizam critérios de inclusão e amostragem da população, métodos de aferição das variáveis e análise estatística. Não houve exclusão de estudos baseada na qualidade, mas foram apresentadas as limitações metodológicas identificadas, de acordo com estes critérios.

Apresentação dos resultados

Para cada estudo incluído, foram extraídos os seguintes dados: autores, ano de publicação e de realização do trabalho, desenho do estudo, local, população estudada, desfecho avaliado, limitações metodológicas e principais resultados. Nas tabelas, os artigos estão apresentados de acordo com os temas abordados: serviços de aborto legal, características das mulheres; conhecimento/comportamento de médicos/estudantes de Medicina; malformações e aborto legal.

Resultados

Foram identificados 749 títulos elegíveis, após a exclusão das duplicidades e inclusão de seis publicações com base nas referências dos artigos. Na triagem inicial, foram selecionados 233 resumos. Desses, 140 foram excluídos por se tratar de estudos exclusivamente qualitativos (30,0%), ensaios teóricos (22,1%), análises de outros aspectos do abortamento (18,6%), estudos de revisão (10,0%), outros tipos de publicações (editorial, cartas, protocolo, artigo metodológico, teses e dissertações, representando 19,3%). Procedeu-se a leitura na íntegra dos 93 restantes (não foi possível a leitura de um artigo sobre aborto inseguro) e após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 20 estudos sobre aborto legal foram objeto da presente análise Figura 1. Os artigos relacionados ao aborto inseguro (n = 50) serão abordados em outra publicação.

 

Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos incluídos na revisão sobre aborto legal no Brasil.

 

Características gerais dos artigos

Apenas três artigos apresentaram abrangência nacional 14,15,16, sendo os demais de âmbito local. A região com o maior número de estudos foi a Sudeste (11 artigos, todos do Estado de São Paulo), seguida da Região Nordeste (4 artigos). As regiões Centro-oeste e Norte tiveram apenas um cada Tabela 1.

 

Tab.: 1
Tabela 1 Artigos sobre aborto legal no Brasil, 2008-2018.

 

Os estudos abrangeram dados desde 1994 até 2017, especialmente concentrados nos anos 2000. Predominaram revistas da área de Saúde da Mulher e da Criança (com nove artigos), e os demais integraram publicações de Medicina Clínica, Educação Médica, Saúde Coletiva e Bioética Tabela 1.

Um único artigo descreveu os resultados de um censo dos serviços de aborto legal no país, analisando a estrutura e o funcionamento, as características das mulheres atendidas e a visão dos profissionais dos serviços 14; outros cinco estudos, de âmbito local, descreveram as características de mulheres internadas para aborto por estupro, motivos da decisão pelo aborto e repercussões nos relacionamentos pessoais e cotidianos 17,18,19,20,21. A maior parte dos trabalhos investigou o comportamento, os conhecimentos e a opinião de agentes envolvidos na atenção ao aborto legal, sejam profissionais de saúde 16,22,23,24 ou estudantes de medicina 25,26,27,28,29,30,31. Três pesquisas abordaram o tema das malformações e autorização judicial para o aborto 15,32,33 Tabela 2

A maioria dos artigos teve desenho transversal e caráter descritivo. Seis foram séries de casos e um único longitudinal Tabela 2.

Quanto à qualidade metodológica dos artigos, segundo os critérios adotados 13, constatou-se que seis atenderam a mais de 70% dos itens recomendados; nove, entre 50 e 60% dos itens; e os cinco restantes alcançaram menos de metade dos itens avaliados. As principais limitações estão apresentadas na Tabela 2. Os itens de maior fragilidade foram os relativos à representatividade da amostra e à análise estatística.

 

Tab.: 2
Tabela 2 Estudos quantitativos sobre aborto legal no Brasil, 2008-2018: métodos e resultados.

Principais resultados

O artigo de Madeiro & Diniz 14 mapeou os serviços de aborto legal no país e identificou, no período 2013-2015, apenas 37 serviços ativos dos 68 registrados no Ministério da Saúde, assim distribuídos pelas regiões: 5 no Norte, 11 no Nordeste, 3 no Centro-oeste, 12 no Sudeste e 6 no Sul, concentrados em capitais e em grandes centros. A interrupção da gravidez variou de acordo com a situação permitida: estupro (motivo mais frequente para a demanda), em todos os serviços; risco de vida para a mulher, em 27; e casos de anencefalia, em 30. Todos tinham equipe multiprofissional, mas não específica para esse atendimento. Documentos como laudo pericial e alvará judicial foram solicitados por 8 a 14% dos serviços. Os métodos disponíveis na grande maioria dos serviços eram: medicamentos, curetagem e aspiração manual intrauterina. De 5.075 demandas, 2.442 abortos legais foram realizados no país, de 1994-2015. Cinco serviços (não discriminados, um de cada macrorregião do país) foram escolhidos para a investigação mais detalhada com análise de 1.283 prontuários. Em relação às características sociodemográficas, as mulheres eram, em sua maioria, jovens (15-29 anos), solteiras e católicas (43%). Quanto à escolaridade, 41% tinham ≤ 8 anos de estudos, 47% o Ensino Médio e 14% o Ensino Superior 14. Outro estudo, realizado com mulheres bolivianas, atendidas em um centro de referência para aborto legal de São Paulo, identificou cerca de 40% com baixa escolaridade 20.

Em relação à idade e ao estado civil, os resultados do mapeamento nacional 14 foram semelhantes aos observados entre 1.270 mulheres atendidas em um hospital credenciado para a realização do acolhimento e realização do aborto legal, localizado em São Paulo, no período de 1994-2013 19, e em 131 mulheres submetidas ao aborto legal após violência sexual, em Campinas, no Hospital da Universidade (HU), entre 1994 e 2014 21. Considerando os três estudos, o percentual de adolescentes que requisitaram o aborto legal ultrapassou um terço do total das mulheres 14,19,21. Porém, quanto à escolaridade, os estudos de São Paulo e de Campinas 19,21 mostraram um perfil mais desfavorável que o estudo nacional 14.

Em ambos os trabalhos, o agressor era alguém desconhecido em cerca de 70% dos relatos 19,21. No entanto, o estudo de Campinas identificou que entre as adolescentes esses porcentuais se invertiam, sendo conhecidos cerca de 60% dos agressores 21.

Quanto às características da vida sexual, as adolescentes de Campinas 21 relataram uso muito baixo (12,5%) de contracepção e, para algumas, aquela havia sido a primeira relação sexual. Entre as adultas, apesar de a maioria ter vida sexual ativa (91,6%), o uso de contraceptivo foi de apenas 45,6% 21. A idade gestacional à época do aborto foi maior que 12 semanas em 43,8% das adolescentes, praticamente o dobro do valor entre as adultas (22,5%) 21.

Nos trabalhos realizados no hospital de referência de São Paulo, os motivos para a decisão pelo aborto e o atraso no procedimento foram investigados em casos de estupro 17,18,19. A decisão pelo procedimento foi motivada preponderantemente pelo repúdio à gravidez (88,4%) e pelo vínculo desta com a violência (86%). Também alcançaram percentuais elevados: violação do direito da maternidade e temor de danos sociais e psicológicos no futuro da criança, 76,7% e 44,2%, respectivamente 17,18. A demora em procurar o atendimento, ou seja, após 22 semanas de gestação, ocorreu em 6% de 1.270 pacientes 19, associada à idade menor que 20 anos, ser solteira, perpetrador próximo da mulher (parceiro ou familiar) e ocorrência de registro policial 19.

Elevada presença de conflitos psicológicos quanto à decisão de interrupção da gravidez foi registrada em Campinas, próxima a 70%, independentemente da idade 21. Por outro lado, mulheres entrevistadas meses após o procedimento, no centro de referência de São Paulo, não relataram arrependimento 17,18.

Dos estudos com profissionais de saúde, três foram realizados especificamente em hospitais com serviço de aborto legal 22,23,24 e o quarto, um inquérito com médicos de todo o país, filiados à Federação de Ginecologia e Obstetrícia, por meio de questionário respondido via internet 16. Embora em pequeno número, esses trabalhos revelaram desconhecimento elevado da dispensa de documentos (86% a 92%) e alto percentual de recurso à objeção de consciência, entre 43,5% e 60%, ou seja, a recusa em prover ou participar da assistência ao aborto por motivos religiosos e/ou morais, sobretudo quando se tratava de demandas de aborto legal por estupro. O estudo de Diniz et al. 16 mostrou que 43,5% dos médicos entrevistados não realizariam o aborto por estupro, apenas 10% por motivos religiosos, e os demais sem uma justificativa explícita. O estudo de Rocha et al. 24 mesclou médicos e outros profissionais de saúde; a objeção foi invocada sem base argumentativa por mais da metade dos participantes, e 16% alegaram motivos religiosos. Nesse mesmo estudo, um terço dos participantes afirmou que a objeção é um direito do profissional e pode ser invocada em qualquer ocasião enquanto outro terço não soube definir o conceito 24.

Pesquisas com estudantes de medicina mostraram conhecimento das situações para o aborto legal considerado mediano (cerca de 50%) em Botucatu (São Paulo) 25 e na Bahia 28, e elevado (> 80%) no Rio Grande do Norte 26 e em São Paulo 30. Identificou-se baixa adesão à ampliação do aborto legal, variando de 15%-40% para permissão irrestrita 26,27,28,30. A aprovação das regras vigentes para o aborto legal variou de 48%-90% 27,30. A objeção de consciência foi frequentemente declarada, variando de 4,1%-71,4%, dependendo do motivo legal e da religiosidade 29,31. Foi mais elevada nos casos de estupro (50,8%) 29 e entre aqueles com maior religiosidade (71,4%) 31. Aspectos de responsabilização ética, vinculados à objeção, tais como orientação e encaminhamento da mulher para outro profissional, eram desconhecidos por cerca de 25% dos estudantes 31, ou seriam negados, dependendo do motivo do aborto 29. A negativa da orientação foi mais frequente nos casos de estupro (72,5%) do que naqueles com risco de vida para a gestante (17,3%) 29, e entre estudantes com vínculo religioso (40,7%) 31.

Quanto à necessidade de documentos legais, o estudo de Almeida et al. 25 mostrou o desconhecimento quase total (> 90%) da dispensa de boletim de ocorrência (BO) ou alvará para o procedimento. Faúndes et al. 27 exploraram a opinião sobre a criminalização do aborto e encontraram baixa aprovação (9,9%) para a prisão de mulheres que abortaram, principalmente entre estudantes mais velhos e sem religião. Ter religião foi o fator mais associado a posições restritivas dos alunos 27,29,31.

Um inquérito de 2008, aplicado a ginecologistas-obstetras filiados à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), obteve 12% de respostas e mostrou que 83,3% dos médicos respondentes tinham atendido a gestantes de fetos anencefálicos 15. Segundo relato desses profissionais, 85% delas desejavam interromper a gravidez, sendo que 43,7% conseguiram alvará judicial 15. Dois artigos trataram dos casos de malformações congênitas que não anencefalia e avaliaram os pedidos de autorização judicial de mulheres acompanhadas em centros de referência, para gêmeos unidos sem viabilidade 32 e malformações fetais letais 33. Entre 43% 33 e 63% 32 das gestantes solicitaram interrupção da gravidez e os fatores positivamente relacionados ao pedido foram idade gestacional mais precoce 32 e tipo de malformação (principalmente do sistema nervoso central) 33, enquanto ter filhos vivos diminuiu a probabilidade desta solicitação 33. A autorização concedida variou de 63% 32 a 100% 33. Em ambos os estudos, as malformações foram confirmadas após o nascimento. Todas as mulheres que não interromperam a gravidez evoluíram para a realização de uma cesariana, registrando-se um percentual elevado de complicações (86,8%), relacionadas não somente à duração da gravidez, mas a intercorrências de malformações, como polidrâmnio e distócia 33.

Discussão

A presente revisão pretendeu atualizar a informação sobre a pesquisa relativa ao aborto legal no Brasil 7,8. Mesmo sendo um tema amplamente discutido na mídia nacional 34, foram encontrados poucos estudos quantitativos, em geral restritos a âmbito local. Apenas um deles apresentou dados sobre os serviços de aborto legal no país. Este estudo revelou poucos avanços quando comparado a um relatório produzido, mais de uma década antes, pela organização Católicas pelo Direito de Decidir, no que diz respeito ao número e à concentração dos serviços em capitais e grandes centros urbanos 35. Permanece sua relativa invisibilidade até mesmo nos hospitais onde funcionam. A maior parcela deles dispõe de equipamentos e profissionais treinados para aspiração manual intrauterina (AMIU), método mais recomendado; no entanto, há uso elevado de curetagem e misoprostol. Aqui cabe uma ressalva quanto à idade gestacional, já que nas interrupções da gravidez entre 13 e 22 semanas, a aspiração intrauterina não é tecnicamente aplicável e o método de eleição é o abortamento medicamentoso com misoprostol 9.

Verifica-se, portanto, no país, a manutenção ao longo do tempo de uma oferta insuficiente de serviços de aborto legal. Persistem barreiras na realização de abortos previstos em lei, já bastante restritiva, com exigência de documentação desnecessária em casos de gravidez resultante de estupro. O número de abortos realizados é inferior à demanda das mulheres. É inadiável a expansão e consolidação dos serviços de aborto legal no país, principalmente nos estados que ainda não dispõem destes serviços, e a redução das barreiras de acesso ao procedimento ao menos por mulheres que se enquadram em condições previstas em lei.

Quanto às mulheres que decidem pelo aborto após o estupro, não se diferenciam por níveis de escolaridade, opção religiosa ou raça/cor, mas observou-se elevado percentual de adolescentes 14,17,18,19,20,21. Estudos envolvendo a década de 1990 mostraram maior percentual de baixa escolaridade nessas mulheres, comparados aos dados de anos mais recentes, o que pode refletir a mudança no perfil de escolaridade das mulheres no Brasil 36.

O repúdio à gravidez decorrente de violência foi quase unânime, assim como a ausência de arrependimento após o procedimento 17,18. O atraso na procura revelou vulnerabilidade, sobretudo entre as mais jovens, solteiras e naquelas abusadas por parceiros e/ou familiares 19. Embora em pequeno número, migrantes bolivianas jovens e com baixa escolaridade compuseram outra população vulnerável à gravidez pós-estupro 20.

Notou-se desconhecimento tanto de estudantes de Medicina e, mais grave, dos médicos, quanto às situações em que o aborto é permitido e às recomendações éticas na condução dos casos. Persiste a exigência indevida do BO e de outros documentos para o acesso ao aborto legal 16,25,37. A recente incorporação de anencefalia fetal à lista de situações permitidas era pouco conhecida e, embora uma Portaria nº 1.145, de 7 de julho de 2005 38 tenha excluído o BO como exigência para o acesso ao aborto legal, este e outros documentos desnecessários são cobrados às mulheres, aumentando seu constrangimento e dificultando o acesso. Ou seja, mesmo legalizado em três únicas situações, as barreiras continuam existindo e os procedimentos realizados são inferiores às demandas das mulheres. Um estudo qualitativo realizado em Campinas já havia sinalizado o baixo conhecimento de mulheres vítimas de estupro sobre o direito à interrupção legal e sobre os serviços de atendimento a vítimas de violência sexual 39.

Não identificamos, no período avaliado, trabalhos sobre a não realização da interrupção da gravidez, quer por desejo da mulher ou inelegibilidade por idade gestacional superior a 22 semanas, com exceção de uma dissertação de mestrado não publicada. Essa examinou perfil e motivos para não realização do aborto, mesmo após a autorização, em um hospital de referência em São Paulo 40. O relato de pertencimento religioso entre mulheres mais escolarizadas e conhecimento do agressor despontam como fatores associados à desistência de realizar o procedimento. O conhecimento do agressor já havia sido apontado por Blake et al. 19 como motivo para o atraso na busca pelo procedimento, corroborando a relevância deste fator na trajetória das mulheres.

A objeção de consciência continua sendo invocada por estudantes e médicos, seja efetivamente por motivos religiosos ou, como sugerido por alguns autores 41,42, como subterfúgio. Nesse último caso, a objeção é invocada para que possam se eximir de prestar a assistência, não por motivos religiosos e morais, mas pelo medo de sofrerem discriminação ou por preconceitos, já que a objeção é mais usada nos casos de estupro 41,42. Embora não declarados, o preconceito e a falta de confiança nas informações das mulheres permeiam essas opiniões, refletindo uma postura inadequada de julgamento dos profissionais de saúde e a manutenção do estigma social do aborto 41,43,44,45,46. Nas palavras de Diniz et al. 44 (p. 293), instaura-se um “regime compartilhado de suspeição à narrativa da mulher sobre o estupro”. Na literatura internacional, destaca-se a necessidade de mais pesquisas sobre o estigma em relação ao aborto e seus efeitos sobre a saúde das mulheres, bem como de intervenções que os reduzam, as quais são ainda mais escassas 47,48.

É reconhecido que a objeção de consciência constitui uma importante barreira de acesso ao aborto, mesmo em países onde a prática é legalizada, frente à solicitação simples da mulher, sem a presença de necessidade de ocorrência de estupro ou risco de vida materno. O resultado é o aumento dos riscos à saúde das mulheres e aos seus direitos, especialmente para grupos mais vulneráveis 48,49. Dados sobre o intervalo médio de tempo entre o atendimento inicial e a realização do aborto nos serviços de aborto legal ainda são pouco conhecidos 14, e seria importante saber qual o impacto da recusa dos médicos objetores no retardo da realização dos procedimentos nesses serviços. É provável que o estigma associado ao procedimento esteja afetando a atenção ao aborto legal no país, com o cerceamento aos direitos legais das mulheres, os quais, ainda que restritos, são assegurados há mais de 70 anos 2.

Cotejando esses resultados com uma revisão sobre estudos com profissionais de saúde, de 2000-2011, percebe-se a manutenção do despreparo profissional e das posições moralistas implicando assistência discriminatória às mulheres 50. São necessários investimentos na formação dos profissionais de saúde, seja nas grades curriculares dos cursos de graduação, seja na capacitação continuada dos profissionais em atuação nos serviços de saúde. A aspiração uterina deve ser oferecida como método de esvaziamento uterino em substituição à curetagem, quando pertinente. Estágios em serviços de aborto legal devem integrar a formação de profissionais de saúde. Assim, será ampliado o debate sobre os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e sobre as boas práticas na atenção ao aborto.

Mas o contexto de estigma é mais abrangente e profundo 41,45. Envolve não apenas os profissionais de saúde, mas a sociedade e as próprias mulheres que abortam, as quais, muitas vezes, internalizam o preconceito e têm dificuldade em tomar a decisão e/ou revelar o procedimento, tornando este momento mais conflituoso e solitário 41. Um estudo com 43 mulheres em São Paulo mostrou que 42% decidiram sozinhas realizar o procedimento, sem compartilhar com familiares, parceiros ou amigas 17, enquanto outro, com 1.270 mulheres, identificou que estar solteira foi um fator fortemente associado à demora em procurar atendimento 19. Adicionalmente, observou-se que cerca de um terço das mulheres que reivindicou aborto por estupro era composto por adolescentes, corroborando a vulnerabilidade desta faixa etária, tanto para a violência sexual como para a experiência do aborto 49,51,52. Reforça-se, assim, a necessidade de equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento.

Considerando as repercussões sobre a saúde reprodutiva das mulheres, destacam-se duas situações. A primeira se refere ao maior número de complicações em mulheres cujos fetos tinham malformações e que não abortaram por motivos religiosos ou porque suas solicitações foram indeferidas. Parte dessas complicações era esperada, pela exposição a um maior tempo da gestação. Entretanto, outras estão associadas à própria malformação congênita, tais como a ocorrência de polidrâmnio e distócia, que aumentam a morbidade materna. Quanto à via de parto, entre mulheres que interromperam a gestação houve proporção elevada de resolução por via vaginal, e 100% daquelas que não interromperam necessitaram se submeter a uma cesariana 33. O Brasil é um dos países com a proporção mais elevada dessas cirurgias, estimando-se a realização anual de um milhão de cesarianas desnecessárias 53,54. A manutenção da gestação, com a realização obrigatória da cesariana, expõe as mulheres a riscos associados a este procedimento, sem benefícios para a sua saúde ou do seu bebê, já que as malformações eram incompatíveis com a vida. Além disso, aumenta a probabilidade de complicações obstétricas em gestações futuras e a repetição da cesariana em uma próxima gravidez, comprometendo o futuro reprodutivo dessas mulheres 55.

Outra situação está relacionada à utilização de curetagem uterina como método de esvaziamento uterino, mesmo entre as que usaram previamente o misoprostol, o que está em desacordo com os estudos sobre a eficácia deste medicamento 56,57 e com a recomendação da Organização Mundial da Saúde 58. A alta frequência de realização da curetagem na América Latina já havia sido registrada em um estudo de provisão de medicamentos via telemedicina em todo o mundo 59. Cabe também convocar uma reflexão sobre a inclusão da mifepristona na lista de medicamentos disponíveis no Brasil, considerando a maior eficácia e segurança do uso combinado deste medicamento com o misoprostol em fase inicial da indução do aborto 60.

Uma lacuna resulta da quase inexistência de investigações sobre a atenção às duas outras exceções previstas em lei, além das gestações resultantes de estupro. Na presente revisão, apenas três trabalhos avaliaram a interrupção da gestação por malformação fetal, um sobre anencefalia e os outros, de caráter local, sobre malformações graves, incompatíveis com a vida, mas ainda sem jurisprudência. Pouco se sabe sobre o conjunto do país e sobre os itinerários percorridos entre o diagnóstico das malformações e a efetiva interrupção. Para a anencefalia, a interrupção pode ocorrer em qualquer período gestacional, mas para outras malformações a idade gestacional pode pesar nas decisões judiciais e/ou na decisão da gestante.

Não identificamos estudos de avaliação da atenção a mulheres em risco de vida. Embora um dos trabalhos que avaliaram conhecimento e percepção dos profissionais tenha verificado maior resposta quanto à responsabilização ética e menos objeção de consciência nos casos de risco de vida da gestante 29, não encontramos pesquisas problematizando o que os/as médicos/as têm interpretado como risco de vida e nem sobre a posição de mulheres e médicos sobre a decisão pela interrupção da gravidez. É provável que uma parcela minoritária de casos com risco iminente no momento da gravidez e do parto esteja sendo resolvida de forma adequada e oportuna, sem dissenso quanto à interrupção da gravidez. Entretanto, em outros, isso pode não estar tão claro. Face à importância das causas indiretas na mortalidade materna, cabe questionar como têm sido manejados os casos de gravidez de mulheres com condições mórbidas prévias que ficam em uma franja de indefinição: não são casos com risco imediato nem iminente à vida, mas a gestação poderia expô-las a risco de vida? Esses aspectos não têm sido problematizados em pesquisas, embora possam estar sendo documentados em discussões dos comitês de mortalidade materna. Apenas em estudo com especialistas filiados à FEBRASGO, os autores discutem como a decisão de interromper uma gravidez termina por ser de responsabilidade exclusiva dos médicos, que definem qual a faixa de risco de morte a partir da qual as mulheres têm direito ao aborto, sem que isto seja discutido com elas próprias e seus familiares 61.

As pesquisas que visam a mensurar as atitudes quanto à ampliação de permissivos legais evidenciam que os resultados dependem da forma como as questões são formuladas. Por exemplo, quando inquiridos diretamente, é baixo o porcentual de indivíduos que aceitariam a inclusão de malformações graves ou condições socioeconômicas e emocionais das mulheres como razões para a realização do aborto, sejam estudantes e profissionais de saúde, ou leigos, ainda que a maioria desaprove a prisão de mulheres envolvidas 27. No entanto, em um estudo realizado com juízes e promotores em 2005-2006, 78% dos entrevistados eram favoráveis à ampliação dos permissivos para a interrupção da gestação ou mesmo para a descriminalização do aborto, e as opiniões foram frequentemente associadas às variáveis relativas à religião 62. A religião também foi um fator associado a posições mais restritivas entre alunos 27,29,31. Entretanto, uma pesquisa de opinião pública, realizada em 2005, sinalizou o amplo apoio dos brasileiros, sobretudo os católicos, ao atendimento público realizado nos serviços de aborto legal e à oferta de anticoncepção de emergência nos serviços de saúde, em franca oposição ao discurso da hierarquia da Igreja Católica no Brasil 35.

Por último, cabe discutir aqui as limitações do presente estudo. Não houve registro do protocolo da revisão. Como qualquer trabalho baseado em busca bibliográfica, não se pode afastar a possibilidade de viés de publicação. A busca se ateve às fontes eletrônicas, MEDLINE e LILACS, e às referências dos artigos identificados. Estão representados nesta revisão trabalhos acessíveis por meio das bases tradicionais e de cunho predominantemente quantitativo. Embora tenham sido usadas várias combinações e palavras-chave, artigos relacionados, indexados com outra terminologia, podem ter escapado à busca. Um condicionante está relacionado ao perfil dos instrumentos usados (checklists), os quais apresentam pontos fortes e frágeis, como quaisquer outros instrumentos de avaliação da qualidade dos trabalhos. A avaliação de forma independente e revista por consenso teve como objetivo minimizar vieses comuns nesse tipo de avaliação. Vários estudos envolveram amostras pequenas e, portanto, apresentam limites na generalização de seus achados por se referirem a populações muito específicas 63.

Em que pesem essas limitações, acreditamos que a produção de conhecimentos científicos qualifica o debate e a luta política pelos direitos reprodutivos das mulheres.

Agradecimentos

À Global Health Strategies, Rio de Janeiro, Brasil.

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