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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.Suplemento 1

Rio de Janeiro, 2020


REVISÃO

Aborto inseguro no Brasil: revisão sistemática da produção científica, 2008-2018

Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Sandra Costa Fonseca, Maria do Carmo Leal, Estela M. L. Aquino, Greice M. S. Menezes

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00190418


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RESUMO
O objetivo deste estudo é atualizar o conhecimento sobre o aborto inseguro no país. Foi realizada uma revisão sistemática com busca e seleção de estudos via MEDLINE e LILACS, sem restrição de idiomas, no período 2008 a 2018, com avaliação da qualidade dos artigos por meio dos instrumentos elaborados pelo Instituto Joanna Briggs. Foram avaliados 50 artigos. A prevalência de aborto induzido no Brasil foi estimada por método direto em 15% no ano de 2010 e 13% no ano de 2016. Prevalências mais elevadas foram observadas em populações socialmente mais vulneráveis. A razão de aborto induzido por 1.000 mulheres em idade fértil reduziu no período 1995-2013, sendo de 16 por 1.000 em 2013. Metade das mulheres referiu a utilização de medicamentos para a interrupção da gestação e o número de internações por complicações do aborto, principalmente complicações graves, reduziu no período 1992-2009. A morbimortalidade materna por aborto apresentou frequência reduzida, mas alcançou valores elevados em contextos específicos. Há um provável sub-registro de óbitos maternos por aborto. Transtornos mentais comuns na gestação e depressão pós-parto foram mais frequentes em mulheres que tentaram induzir um aborto sem sucesso. Os resultados encontrados indicam que o aborto é usado com frequência no Brasil, principalmente nas regiões menos desenvolvidas e por mulheres socialmente mais vulneráveis. O acesso a métodos mais seguros provavelmente contribuiu para a redução de internações por complicações e para a redução da morbimortalidade por aborto. Entretanto, metade das mulheres ainda recorre a outros métodos e o número de internações por complicações do aborto é ainda elevado.

Aborto Induzido; Revisão Sistemática; Inquéritos Epidemiológicos


 

Introdução

Abortos podem ser classificados em seguros, menos seguros ou inseguros, dependendo do método utilizado para sua indução e do profissional responsável pela assistência 1. Entre 2010 e 2014 estimou-se, em nível global, a ocorrência anual de 35 abortos inseguros por 1.000 mulheres entre 15-44 anos 2, e aproximadamente 7 milhões de internações por complicações de aborto em países em desenvolvimento em 2012 3. Relativamente ao período 1990-1994, houve decréscimo expressivo da taxa de aborto inseguro, ainda que de forma desigual. Houve queda significativa, de 46 para 27/1.000, nos países desenvolvidos e diminuição não significativa, de 39 para 37/1.000, naqueles em desenvolvimento 2. A América Latina se destaca como uma das regiões de maior frequência de aborto inseguro (44/1.000), apesar de legislações restritivas na maioria dos seus países, excetuando-se o Uruguai, a Colômbia e Cuba. No Brasil, o aborto é permitido em casos de risco de vida para mulheres, de gravidez resultante de estupro e, desde 2012, em casos de anencefalia fetal.

Em revisões da literatura sobre esse tema no Brasil, em 2009 4,5, já se registrava a redução de abortos entre 1991 e 1996, com estabilização até 2005. Com base nas hospitalizações registradas no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), em 2005, estimava-se a realização de cerca de 1 milhão de abortos anuais no país, correspondendo à taxa de 20,7/1.000 mulheres em idade fértil. Independentemente da posição socioeconômica, raça/cor, idade e credo religioso, mulheres recorreram ao aborto, mas práticas inseguras eram mais comuns entre jovens, com baixa escolaridade, sem companheiro, estudantes ou trabalhadoras domésticas 5. O aborto foi causa de 11,4% das mortes maternas na única investigação realizada, em 2002, nas capitais dos estados e no Distrito Federal 6. Desigualdades regionais foram constatadas e mulheres negras, de classes sociais desfavorecidas e residentes em periferias, foram as mais atingidas 5. Lacunas no conhecimento identificadas à época embasaram a recomendação de estudos populacionais, comparando distintas regiões do país, áreas rurais e urbanas, bem como a investigação de determinantes sociais.

Embora nem todo aborto induzido não previsto por lei seja inseguro, já que pode ser realizado com métodos adequados e profissional qualificado 7, a ilegalidade e a clandestinidade aumentam os riscos à saúde associados ao procedimento, razão pela qual adotaremos a terminologia aborto inseguro para os casos de abortos não previstos em lei. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sistemática sobre estimativas, características das mulheres associadas e complicações decorrentes dos abortos inseguros no país.

Métodos

Trata-se de um estudo de revisão sistemática sobre aborto legal e sobre aborto inseguro no Brasil. Todas as etapas da revisão foram realizadas de forma independente por duas pesquisadoras (R. M. S. M. D. e S. C. F.), sendo utilizadas as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 8 para o relato das etapas da revisão realizada. Os resultados relativos ao tema do aborto legal serão apresentados em outra publicação.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos artigos científicos originais publicados entre 2008 e 2018 sobre os temas aborto legal e aborto inseguro, que usaram metodologia quantitativa, sem restrição quanto ao tipo de desenho. A escolha do período baseou-se na última revisão publicada sobre o tema, que encerrou a inclusão de estudos em dezembro de 2007. Para o aborto inseguro, foram considerados elegíveis trabalhos que investigaram estimativas da sua ocorrência, características das mulheres a ele associadas e complicações. Para o aborto legal, foram considerados elegíveis todos os estudos que investigaram esta temática.

Foram excluídas as investigações com metodologia qualitativa, revisões não sistemáticas, ensaios teóricos, protocolos de pesquisa, artigos metodológicos, teses e dissertações, bem como estudos que avaliaram aspectos diagnósticos e terapêuticos do aborto.

Estratégia de busca bibliográfica

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS. As palavras-chave usadas de forma combinada na busca estão descritas no Quadro 1. Adicionalmente, foram incluídas as referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. As buscas eletrônicas, sem restrição de idiomas, foram iniciadas em 10 de outubro de 2017, concluídas em 6 de novembro de 2017 e posteriormente atualizadas em 28 de fevereiro de 2019.

 

Quadro 1 Busca bibliográfica: descritores e operadores booleanos.

Seleção dos estudos

Após exclusão manual das publicações repetidas, foi realizada a triagem inicial baseada nos títulos, com exclusão de todas aquelas não relacionadas ao aborto inseguro ou abortos legais no Brasil. Após a leitura dos resumos, artigos que não atendiam aos critérios de elegibilidade foram excluídos. Novas exclusões foram feitas após a leitura completa dos estudos. Todo o processo de seleção foi realizado de forma independente pelas duas pesquisadoras, sendo as poucas discordâncias decididas por consenso.

Avaliação da qualidade dos estudos

A qualidade dos artigos foi apreciada usando-se instrumentos validados na literatura científica, elaborados pelo Instituto Joanna Briggs 9, que contemplam os diferentes tipos de estudos incluídos nesta revisão. Esses instrumentos, guardadas as especificidades de cada desenho epidemiológico, valorizam critérios de inclusão e amostragem da população, métodos de aferição das variáveis e análise estatística. Instrumentos distintos foram usados para a avaliação da qualidade de trabalhos que estimaram prevalência e verificaram fatores associados. Sendo assim, um estudo que tenha avaliado esses dois aspectos do aborto inseguro pode apresentar limitações diferentes para cada aspecto avaliado. Não houve exclusão de trabalhos baseada na qualidade. Na apresentação e discussão dos resultados, foram apresentadas as principais limitações identificadas.

Apresentação dos resultados

Para cada estudo incluído foram extraídos os seguintes dados: autores, ano de publicação e de realização do trabalho, desenho do estudo, local, população estudada, desfecho avaliado, limitações metodológicas e principais resultados.

Resultados

Foram identificados 749 títulos com seleção de 233 resumos. Desses, 140 foram excluídos por se tratar de estudos qualitativos (30%), ensaios teóricos (22,1%), análises de outros aspectos do abortamento (18,6%), estudos de revisão (10%), outros tipos de publicação (editorial, cartas, protocolo, artigo metodológico, teses e dissertações, representando 19,3%). Procedeu-se a leitura na íntegra dos 90 restantes (não foi possível a leitura de um artigo sobre aborto inseguro) e após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 50 estudos sobre aborto inseguro foram objeto da presente análise Figura 1. Os artigos relacionados ao aborto legal (n = 20) serão abordados em outra publicação.

 

Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos incluídos na revisão sobre aborto inseguro no Brasil.

 

Os 50 artigos incluídos apresentam resultados de 48 estudos. Na análise foram categorizados segundo tema investigado: estimativas da ocorrência do aborto inseguro; perfil das mulheres e fatores associados; complicações decorrentes. Alguns estudos avaliaram mais de um tema, sendo incluídos em mais de uma Tabela.

Prevalência e taxas de aborto induzido no Brasil

Vinte e cinco artigos apresentam dados sobre estimativas de aborto Tabela 1, sendo oito de âmbito nacional: dois derivados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), de 1996 e de 2006 10,11; dois da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA), realizada em 2010 e repetida em 2016 12,13; um do Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) 14; dois com dados secundários do SIH/SUS 15,16; e, por último, um inquérito em maternidades de 24 estados 17.

 

Tab.: 1
Tabela 1 Estimativas de prevalência/taxas de aborto inseguro no Brasil, 1993-2016.

 

Estudos com base nas PNDS, de 1996 10 e 2006 11, estimaram de forma direta, ou seja, por meio de entrevista a mulheres, uma prevalência de aborto induzido de 2,4% 10 e 2,3% 11, respectivamente. Em ambos, as regiões Nordeste e Norte apresentaram os maiores valores (3,1% e 2,3% em 1996 10; 3,5 e 4,3% em 2006 11 e a Região Sul, o menor (1,7% em 1996 10, 0,8% em 2006 11. Destaca-se, em 1996, o Rio de Janeiro, com prevalência de 6,5%, superior à dos demais estados 10. Comparando-se dados de 1996 e 2006, observou-se aumento da ocorrência no Norte e redução no Sul 11.

As PNA de 2010 12 e de 2016 13 produziram estimativas diretas por meio do método de urna. Nesse método, as mulheres depositam em uma urna questionários autopreenchidos e não identificados, contendo respostas referentes às perguntas sobre aborto induzido, visando a aumentar o sigilo da informação. Foram entrevistadas mulheres alfabetizadas, entre 18-39 anos, residentes em áreas urbanas do país 12,13. A prevalência de aborto ao longo da vida foi de 15%, em 2010 12, e 13%, em 2016 13; maior entre mulheres de 35-39 anos (22% em 2010 12, 18% em 2016 13, residentes nas regiões Norte/Centro-oeste (19% em 2010 12, 15% em 2016 13 e Nordeste (20% em 2010 12, 18% em 2016 13, de baixa renda (17% em 2010 12 e 16% em 2016 13 em mulheres com renda de até 1 salário mínimo) e escolaridade (23% em 2010 12 e 22% em 2016 13 em mulheres com até a 4a série) e entre aquelas que se declararam pretas (15%) e indígenas (24%) em 2016 13 (informação não mensurada em 2010). Quando considerada a informação sobre o último aborto, e não sobre algum aborto na vida, o relato foi mais frequente entre as mais jovens - 29% nas de 12-19 anos e 28% nas de 20-24 anos - comparadas àquelas com mais de 25 anos (13%). Não foram observadas diferenças segundo o pertencimento religioso 13. O uso de medicamentos foi citado como o principal método de aborto por metade das mulheres, em ambos os anos 12,13. Na PNA 2016, foi possível estimar a ocorrência de 503 mil procedimentos realizados no ano anterior, ou seja, em 2015 13. Cerca de metade das mulheres informou internação após o aborto, com redução de 55% para 48%, entre as duas pesquisas 12,13.

O estudo LENAD, realizado em 2012 com mulheres de idade ≥ 14 anos, aferiu aborto na vida, por meio de entrevista direta, constatando ocorrência de aborto inseguro em 16,3% (14,5%-18,3%) das mulheres, e efeito dose resposta segundo o uso de álcool. Entre mulheres sem binge drinking (BD), definido como o consumo de 4 ou mais drinks num período aproximado de 2 horas, ou distúrbio no uso de álcool (alcohol use disorders - AUD, aferido pela escala - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5), a prevalência de aborto inseguro foi de 15% (13,2%-17,0%), alcançando 24,9% (16,3%-36,2%) naquelas com BD e AUD 14.

Nos trabalhos com base no SIH/SUS, estimativas indiretas utilizaram a metodologia do Instituto Guttmacher (IAG) 18. Para o Brasil, o primeiro estudo abrangeu o período 1996-2012 15 e analisou a tendência temporal do coeficiente de abortos induzidos/1.000 mulheres em idade fértil (AI/MIF) - e da razão de abortos/100 nascidos vivos (AI/NV) 15. Estimou-se uma média anual de 994.465 abortos induzidos, no Brasil, o que correspondeu a um coeficiente AI/MIF de 17/1.000 e razão de 33,2 abortos induzidos/100 nascidos vivos. Constatou-se queda estatisticamente significante do AI/MIF, entre 1996 e 2012 (R2: 94%; p < 0,001), em nível nacional e nas regiões Nordeste, Sudeste e Centro-oeste, estabilidade no Sul e aumento no Norte. A maior queda foi observada no Nordeste, com redução anual de 0,63 aborto inseguro/1.000 mulheres em idade fértil. Quanto à razão AI/NV, o declínio ocorreu apenas nas regiões mais populosas, Nordeste e Sudeste; nas demais, houve crescimento constante, com estabilidade em nível nacional. Espacialmente, foram detectados clusters de alta prevalência de abortos no Norte, Nordeste e Sudeste 15. No segundo estudo 16, analisando série entre 1995 e 2013 16, foram usados dois fatores de correção e também se detectou queda da ocorrência de abortos anuais no período. A estimativa máxima reduziu de 1.086.708 abortos anuais, em 1995, para 865.160; e a mínima de 864.628 em 1995 para 687.347, em 2013. O coeficiente AI/MIF também diminuiu no país (de 27 para 16/1.000 mulheres em idade fértil) em todas as regiões, mas manteve-se mais alto no Norte e Nordeste e entre mulheres de 20-29 anos (22/1.000 mulheres em idade fértil). A razão aborto inseguro/100 nascidos vivos declinou de 35 para 30/100 nascidos vivos, mas cresceu nas regiões Norte e Sul 16. Por último, um estudo multicêntrico, de base hospitalar, usando estimativa direta por meio de entrevista com puérperas em maternidades brasileiras, estimou 9,7% de abortos induzidos em gestações prévias 17.

Em nível local, Mello et al. 19 analisaram internações hospitalares em Pernambuco, entre 1996-2006, e Madeiro et al. 20, no Piauí, entre 2000-2010. Em Pernambuco, constatou-se um número elevado de internações por aborto, com estimativa de 621.022 aborto inseguro e razão AI/NV de 36,1/100 nascidos vivos 19. Foram observadas diferenças entre as regiões de saúde do estado, tanto nas frequências de aborto inseguro quanto nas tendências temporais. Houve redução de 7,7% nas internações por complicações de aborto no estado durante o período, com decréscimo estatisticamente significante apenas na Região Metropolitana de Recife. As demais regiões apresentaram aumento do número de aborto inseguro, com duas regiões mais do que duplicando os casos. O estudo no Piauí identificou 55.678 internações por complicações de aborto no período analisado, com declínio da razão AI/NV no estado, de 17,6/100 para 13,5/100, com queda anual estatisticamente significante de 2,2% 20.

Quatro inquéritos domiciliares, no Estado de São Paulo, estimaram a prevalência de aborto em mulheres com gestação prévia, que variou de 4,4% 21 e 4,5% 22 em residentes na capital (em 1993 e 2008, respectivamente) a 6,9% e 18,3% em duas favelas 23,24. Para o cálculo, os estudos utilizaram diferentes definições de idade reprodutiva nos denominadores. No estudo realizado em 1993 na capital do estado, os autores usaram dois métodos distintos - entrevista direta e o Randomized Response Technique (RRT) - para estimar a ocorrência de aborto inseguro no último ano, encontrando valor bem mais elevado ao utilizar o RRT do que a entrevista (42 vs. 1 por 1.000) 21.

Onze trabalhos enfocaram populações específicas, utilizando estimativa direta, a maioria por meio de entrevista, sendo cinco entre jovens e adolescentes. Em uma favela paulista, 6,1% das mulheres e 10,8%, dos homens (falando sobre gravidezes de parceiras), entre 15 e 25 anos, relataram experiência prévia de aborto 25. Em outra favela dessa cidade, 1,2% das moças e 2,8% dos rapazes de 15-24 anos informaram pelo menos um aborto prévio 26. A pesquisa GRAVAD (Gravidez na Adolescência: Estudo Multicêntrico sobre Jovens, Sexualidade e Reprodução no Brasil), inquérito domiciliar em três capitais brasileiras, constatou, entre jovens de 18-24 anos com relato de alguma gravidez, interrupção em 21,5%, sendo mais frequente no Rio de Janeiro (52,8%) e em Salvador, Bahia (42,1%), do que em Porto Alegre, Rio Grande do Sul (5,1%) 27. Já em pesquisa com escolares de 12-19 anos das redes pública e privada de Maceió, Alagoas, utilizando questionário autoaplicado, 81,9% das estudantes que já haviam engravidado relataram aborto inseguro prévio 28. Em Porto Alegre e Rio Grande, Rio Grande do Sul, um estudo com crianças, jovens e adolescentes de 10-21 anos, vivendo em situação de rua, identificou gestação prévia em 29,3%, com prevalência de 15,6% de aborto inseguro naqueles com gestação prévia, e maior experiência de abortos (espontâneos e/ou provocados) entre meninas do que em meninos (17,4% vs. 8,8%) 29.

Quatro estudos avaliaram a ocorrência de aborto inseguro em mulheres vivendo com HIV/aids, três deles com metodologia semelhante, comparando mulheres vivendo com HIV/aids (MVHA) atendidas em serviços de referência e mulheres não vivendo com HIV/aids (MNVHA) atendidas em serviços de atenção básica. O primeiro deles, realizado em 13 municípios das cinco macrorregiões brasileiras, em 2003-2004, e utilizando método de urna, encontrou prevalência de aborto inseguro de 17,5% em MVHA e 10,4% em MNVHA (p < 0,001) 30. Posteriormente, em 2011, no Rio Grande do Sul 31 e em São Paulo 32, durante 2013-2014, utilizando entrevista direta, encontrou-se, respectivamente, prevalência de aborto inseguro na vida de 13% e 14,1% em MVHA e 4,9% e 3,2% em MNVHA. O quarto estudo, realizado em serviço de referência para MVHA no Rio de Janeiro, encontrou incidência de aborto inseguro de 2,1% (intervalo de 95% de confiança - IC95%: 1,2%-3,0%) por mulheres/ano, no período 1996-2003, com 31% das gestações resultando em aborto inseguro 33.

Em Teresina, Piauí, um trabalho de estimativa direta com profissionais do sexo, utilizando método de urna, revelou prevalência de aborto inseguro na vida de 52,6%, que alcança 71,2% se consideradas aquelas entre 35-39 anos 34. Por último, em um estudo seccional em São Paulo, com adultos internados em clínica para tratamento de dependência química, 40,7% das mulheres e 23,8% dos homens relataram aborto inseguro na vida em entrevista direta 35.

Perfil das mulheres e fatores associados ao aborto induzido no Brasil

Vinte e dois estudos abordaram as características das mulheres e/ou os fatores associados ao aborto inseguro 10,11,14,17,21,22,23,24,25,27,28,30,31,34,35,36,37,38,39,40,41,42 Tabela 2.

 

Tab.: 2
Tabela 2 Características/fatores associados ao aborto inseguro no Brasil, 1996-2012.

 

Naqueles de base populacional ou em serviços de atenção básica, incluindo mulheres de várias faixas etárias, mostraram-se associados positivamente ao aborto inseguro: aumento da idade 10,22,24,30,31, raça/cor não branca 10,23,30,42, baixa renda 24,42, residência em zona rural 10 ou migração 42, ter trabalho remunerado 10, não ter religião 10, ser solteira/não viver com o parceiro 21,22,31, início precoce da atividade sexual 23,30, ter mais de um ou dois parceiros no último ano 23, maior número de parceiros sexuais na vida 30,31, uso de álcool 14 e drogas 30. Quanto à escolaridade, dois trabalhos encontraram associação do aborto inseguro com baixa escolaridade 23,42, e em Campinas 41, São Paulo, e no Rio Grande do Sul 31, encontrou-se associação positiva entre alta escolaridade e interrupção de gestações consideradas indesejadas. A razão número de filhos/gestações apresentou resultados contraditórios: ora a ausência de filhos 24, ora o maior número de gestações/filhos 10,22,23,24,31,34 estiveram associados ao aborto inseguro. Um estudo que avaliou a ocorrência de aborto inseguro segundo a diferença entre número de filhos vivos e aquele relatado como ideal, encontrou proporções mais elevadas de aborto inseguro entre mulheres que ainda não tinham o número de filhos desejado, sendo estes valores maiores em solteiras (29,5%) do que em casadas (2,9%) 21. Outros fatores, como a presença de infecção sexualmente transmissível 30 e a atitude de maior aceitação do aborto (por diferentes razões) 23,24, estiveram positivamente associados à interrupção da gravidez Tabela 2.

Três pesquisas entrevistaram jovens e encontraram associação positiva entre aborto e número de parceiros 27, maior número de gestações/filhos 25,27, coerção sexual 27, ser residente no Rio de Janeiro ou em Salvador 27, e ter obtido informações sobre relação sexual com outras pessoas que não os pais 27. Um estudo com escolares de Maceió, identificou maior frequência de abortos entre adolescentes em união conjugal 28. Na pesquisa GRAVAD, a escolaridade apresentou gradiente positivo com aborto provocado entre jovens 27, já em Maceió verificou-se associação positiva entre estudar em escola pública e a realização do aborto 28. Na periferia de São Paulo, o aborto foi mais frequentemente relatado pelos homens (em relação às suas parceiras) e entre as pessoas que moravam sós Tabela 2 25.

Pesquisas hospitalares na rede pública descreveram as características de mulheres internadas por aborto, com amostras variando entre 104 e 1.838 usuárias. Um estudo em maternidades de referência para HIV em todo o país encontrou associação com idade jovem na primeira relação sexual, raça/cor não branca, menor número de filhos, infecções sexualmente transmissíveis, ausência de pré-natal naquela gestação e maior número de parceiros 17. Quatro estudos 36,37,38,39 usaram os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a classificação dos abortos 43, cuja maioria foi considerada como certamente ou provavelmente induzida. Constatou-se associação entre indução de aborto e maior número de filhos 38, ausência de companheiro 36,37,38 e gestação não desejada 36. Outra investigação comparou abortos inseguros e seguros, observando maior frequência dos primeiros entre mulheres de menor renda, escolaridade, de raça/cor preta e migrantes 42. Uma pesquisa realizada numa clínica para dependência química, com 616 usuários, sendo 82,5% do sexo masculino, encontrou associação entre aborto inseguro e sexo feminino, estado civil solteiro, desemprego, uso de tabaco, atividade sexual nos últimos 12 meses, uso irregular de preservativo, histórico de DST, testagem para HIV e uso de contracepção de emergência 35 Tabela 2.

Complicações associadas aos abortos induzidos

Vinte e dois estudos avaliaram complicações do aborto inseguro Tabela 3. Quatro avaliaram hospitalizações por complicações, sendo dois de âmbito nacional - um relativo ao período 1992-2009 44, outro a 2006 45 - e duas investigações locais, no Paraná 46 e em Santa Catarina 47. Todos usaram o SIH/SUS e evidenciaram a redução das internações por aborto. A taxa de hospitalização por aborto no país alcançou 3,1/1.000 mulheres no ano de 2009, redução de 57%, relativamente a 1992 44. Queda mais acentuada (69%) foi observada para as complicações mais graves, comparadas às menos graves (52%), principalmente por infecção e hemorragia. Todos os trabalhos evidenciaram diferenças regionais e entre os estados. Taxas maiores foram observadas no Norte e Nordeste e menores no Sul 44,45. Em 2006, Roraima e Amapá destacaram-se pelas maiores taxas (101 e 94 por 1.000, respectivamente) e dos 50 municípios com valores mais elevados, 17 pertenciam à Bahia 45. Vários municípios não registraram internação por aborto em 2006, provavelmente denotando sub-registro 45. No Paraná, hospitalizações por aborto corresponderam a 24,1% das internações obstétricas (razão 9,1/100 partos), com maiores valores entre mulheres de 35-49 anos, respectivamente, 36,9% e 20,2 abortos/100 partos 46. Em Santa Catarina, houve queda da taxa de hospitalização no período 1999-2010, com média de 2,1/1.000 47.

 

Tab.: 3
Tabela 3 Complicações associadas ao aborto inseguro no Brasil, 1992-2013.

 

Seis estudos avaliaram as complicações do aborto. No Maranhão, série de casos em duas maternidades públicas de São Luis identificou 17,5% de aborto inseguro dentre as internações por abortamento, com a utilização de misoprostol isolado ou combinado, por 65% das mulheres. As complicações foram leves, principalmente cólicas e sangramentos, com tempo médio de permanência de 2,5 dias 48. Em Maceió, um estudo com 2.592 escolares revelou 16,1% de complicações e 10,1% de hospitalizações após 149 abortos inseguros 49. Em Campinas 37, complicações infecciosas (10%) e hemorrágicas (13%) foram significativamente mais frequentes entre abortos certamente induzidos. Não houve associação entre o uso do misoprostol e a menor ocorrência de complicações. Também em Maceió 39, identificaram-se 81,5% de abortos certamente induzidos entre 201 adolescentes internadas, com o uso de misoprostol por 77,4% delas. Ocorreram três casos de perfuração uterina e oito hemotransfusões, todos entre abortos certamente ou provavelmente induzidos 39. Em 2010, um estudo com funcionários públicos no Estado de São Paulo constatou que o aborto foi o desfecho de 55,7% das gestações não planejadas. A maioria dos abortos foi realizada por médicos e este fator esteve associado a menos complicações e hospitalizações 41. Gomperts et al. 50, analisando registros completos de 307 mulheres que realizaram abortos medicamentosos apoiados pela organização Women on Web em 2011 50, evidenciaram que a maioria (76,9%) evoluiu para aborto completo; 20,9% das mulheres tiveram de ser submetidas a procedimento cirúrgico posterior, sendo mais frequente nas gestações com 13 ou mais semanas.

Nove estudos investigaram morbidade materna grave e mortalidade materna associadas ao aborto 11,51,52,53,54,55,56,57,58, sendo dois de âmbito nacional 11,51. Os dados da PNDS 2006 indicaram ocorrência duas vezes maior de complicações (principalmente hemorrágicas e infecciosas) entre mulheres com aborto quando comparadas àquelas que tiveram parto 11. Um estudo conduzido em 27 hospitais de referência 51 verificou que, apesar de apenas 2,5% dos casos de morbidade materna grave, near miss materno (mulher que quase morreu, mas sobreviveu a uma complicação grave durante a gestação, o parto ou até os 42 dias após o parto) e óbito materno serem resultantes de complicações de abortos, estas, quando presentes, apresentaram maior gravidade, com proporção de near miss materno significativamente mais elevada, relativamente às demais causas obstétricas. Condições preexistentes das mulheres, baixo peso materno, admissão no serviço por referência ou transferência de outras unidades e qualquer tipo de demora em receber a atenção adequada mostraram-se associados ao near miss materno em casos de aborto 51.

Dois estudos locais de base populacional avaliaram a mortalidade materna utilizando dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). No Paraná, dados do Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna demonstram estabilidade na Razão de Mortalidade Materna (RMM) por aborto/100.000 nascidos vivos nos triênios 1997-1999 (3,7), 2000-2002 (4,3) e 2003-2005 (3,6). No último triênio, 59% dos óbitos por aborto foram decorrentes de complicações infecciosas 52. Em Santa Catarina, entre 1996-2005, a RMM por aborto, segundo dados do SIM (excluídos os casos de gestação ectópica, mola hidatiforme e outros produtos anormais da concepção), foi de 1,5 por 100.000 nascidos vivos, com variação de 1,3 a 5,1 nas seis regiões do estado. Maior proporção de óbitos foi observada em mulheres de 20-29 anos (45,2%), com 1 a 8 anos de escolaridade (38,7%) e casadas (51,6%) 53. Em Governador Valadares, Minas Gerais, foram registrados apenas cinco óbitos maternos no triênio 2002-2004, dos quais três decorrentes de complicações do aborto 54. Série temporal da mortalidade materna, de 2000-2011, em Minas Gerais 55, identificou aumento em 38% das mortes por aborto, quando incluídas as causas associadas e não apenas a causa básica de óbito; 44% dos novos óbitos identificados não tinham sido declarados como maternos na causa básica 55.

Três estudos de base hospitalar em âmbito local avaliaram a morbimortalidade materna. Em Sergipe, verificou-se que o aborto foi a causa de 11,8% dos óbitos maternos entre 2011-2012 56, e no Piauí, uma investigação realizada entre 2012-2013 apontou o aborto infectado como a causa isolada mais frequente de óbito materno (30%) 57. Ambos os estudos avaliaram também a ocorrência de near miss materno, estando o aborto prévio associado ao near miss materno naquela gestação em Sergipe 56. No estudo do Piauí, apenas a cesariana na gestação atual mostrou-se associada ao near miss materno 57. Por fim, uma investigação realizada em hospitais nos municípios do Rio de Janeiro, Niterói e São Paulo, com 7.845 mulheres, identificou apenas um óbito materno, que não estava associado ao aborto 58.

Estudos que avaliaram desfechos na saúde mental também foram identificados. Um deles, com muitas limitações metodológicas, avaliou o escore de depressão e ansiedade de mulheres 30 dias após o abortamento, utilizando a escala Hospital Anxiety and Depression. Foi verificada média significativamente mais elevada de depressão (8,3 vs. 6,1, p < 0.05) e ansiedade (11,0 vs. 8,7, p < 0,05) entre mulheres com aborto inseguro, quando comparadas àquelas com aborto espontâneo 59. Dois artigos 60,61 de um estudo longitudinal avaliaram a saúde mental de mulheres de Recife, entrevistadas no terceiro trimestre da gestação. Na linha de base, a prevalência global de transtornos mentais comuns (TMC), aferida pelo SRQ-20, foi de 43,1%, já entre aquelas que declararam ter tentado fazer um aborto (13,7%), a ocorrência ficou em 63,6% 60. Nas entrevistas de seguimento, realizadas, em média, 8,1 meses após o parto, a tentativa de aborto esteve associada à depressão pós-parto, utilizando-se a Escala de Edimburgo61.

Discussão

Aproximadamente um quarto da produção científica sobre aborto inseguro no período foi composta por estudos quantitativos analisando os três aspectos abordados nesta revisão. Estimativas diretas de prevalência de aborto inseguro em estudos com abrangência nacional variaram de 2,3% 11 a 16,3% 14. Em estudos locais, essas estimativas variaram de 1,2%, entre mulheres de 15-24 anos 26, a 81,9% em meninas de 12-19 anos com vida sexual ativa que já haviam engravidado 28. Já a ocorrência estimada variou de 865 mil 16 a 503 mil 13 abortos entre 2013-2015 no país.

Essa grande variação nos números pode ser explicada, em grande parte, pelas diferentes abordagens metodológicas e populações estudadas. Alguns trabalhos incluíram o total de mulheres em idade reprodutiva (com limites etários diferentes) 10,11,12,13,14,15,16,19,20,21,23, e outros enfocaram apenas jovens 25,26,27,28, ou mulheres com gestação anterior 17,22,23,24, ou grupo populacional específico 29,30,31,32,33,34,35. Nos estudos com métodos diretos, utilizou-se entrevistas face a face 10,11,14,17,21,22,23,24,25,26,27,29,31,32,33,35, questionário autoaplicado 28, método da urna 12,13,30,34 ou o RRT 21, estes últimos com menor possibilidade de subdeclaração do evento. Já as estimativas indiretas 15,16,19,20 usaram a metodologia do IAG, com parâmetros para a correção de abortamentos espontâneos, abortamentos que não resultam em internação e abortamentos com internação no setor privado, que não são captados na base do SIH, restrita a internações com financiamento público. Esses parâmetros são sujeitos a imprecisões e têm sido tema de debate. Ressalte-se que em função da ilegalidade e do estigma que cercam o aborto, imprecisões ocorrem independentemente do método e da técnica utilizados 62.

A taxa de aborto inseguro de 16/1.000 mulheres em idade fértil em 2013 16, estimada por método indireto, é inferior às estimativas globais para o período 2010-2014, com valor semelhante àqueles observados na América do Norte (17/1.000), países da Europa Ocidental (18/1.000) e Oceania (19/1.000) 2. A estimativa da PNA 2016, de 503 mil abortos em 2015, correspondendo a aproximadamente 17,5% dos nascimentos ocorridos naquele ano, é também inferior às estimativas globais de 25% de abortos nas gestações ocorridas no período 2010-2014, sendo similar às observadas na América do Norte (17%), Oceania (16%) e países de todas as regiões da África 2. Destacam-se, entretanto, persistentes diferenças entre regiões, estados e municípios do país 15,16; desigualdades sociais com maiores taxas entre mulheres pretas 13,23, de baixa renda e escolaridade 13,23,24; e de populações específicas, como jovens no início da vida reprodutiva 27,28; crianças, adolescentes e jovens em situação de rua 29, profissionais do sexo 34, usuárias de álcool 14 e drogas 35 e MVHA 30,31,32,33.

Em relação a revisões prévias 4,5, houve aumento dos estudos de base populacional e na Região Nordeste, investigando os fatores associados ao aborto inseguro. A interpretação dos determinantes do aborto deve ser feita com cautela, em função das limitações metodológicas encontradas como, por exemplo: ampla utilização do desenho transversal, menos adequado para inferências causais; formas distintas de aferição do aborto inseguro; ausência de modelos teóricos explícitos; e aferição de variáveis no momento da entrevista e não à época da ocorrência do aborto inseguro. Além disso, o uso de populações selecionadas e de amostras pequenas reduz o potencial de generalização dos resultados. Considerando-se essas ressalvas, manteve-se a associação do aborto inseguro com a baixa renda 24,42, raça/cor não branca 10,17,23,30,42 e ser solteira 21,22,31,35,36,37,38, corroborando a vulnerabilidade de segmentos de mulheres que abortam de forma insegura no Brasil, assim como em outros países de baixa e média rendas 63,64. Embora o pico de realização esteja situado entre 20-29 anos, a ocorrência aumentou com a idade 10,17,22,24,30,31, na maioria dos estudos, o que pode ser explicado pelo maior tempo de exposição a gestações não planejadas. Da mesma forma, houve associação positiva com o maior número de gestações e/ou filhos vivos 10,22,24,25,27,31,34,38, sugerindo o recurso ao aborto como forma de regulação da procriação, na ausência ou falha de métodos contraceptivos 65,66. Ter o número suficiente de filhos foi o principal motivo para a realização do aborto inseguro em revisão sistemática sobre o tema 64.

Sexualidade e reprodução na adolescência envolvem questões complexas e singulares, dependentes do contexto socioeconômico 67,68,69. Nesta revisão, a análise de populações jovens não encontrou resultados consistentes entre idade e prática do aborto 25,27,28. Um único trabalho que avaliou escolaridade nessa população, encontrou associação positiva e crescente com o número de anos de estudos 27. O acesso à contracepção é maior para aquelas com maior escolaridade e renda, segmento em que uma gravidez não prevista concorre com projetos de estudos, profissionalização e carreira, incitando sua interrupção 69,70. Além disso, é provável que essas adolescentes tenham maior acesso a recursos para a interrupção da gravidez em condições seguras, com maior probabilidade de sobrevivência a um aborto para poder reportá-lo.

O número de parceiros também se mostrou associado ao aborto 17,23,27,30,31, provavelmente pela gravidez ocorrer em relações menos estabelecidas, nas quais a contracepção pode ser mais irregular e ser menos provável a aceitação do projeto de um filho 71. Ressalta-se que o papel masculino nas trajetórias até o aborto é uma lacuna apontada em revisões anteriores sobre o tema 4,5 e que persiste na atual. Apenas três estudos recentes incluíram homens 25,26,29, todos entre populações de adolescentes e jovens, abordando apenas o relato da experiência de aborto. Em dois deles 25,26, a declaração do aborto entre homens foi mais frequente do que entre as mulheres investigadas, o que pode ser explicado pelo menor constrangimento em declará-lo ou pelo maior número de relacionamentos afetivo-sexuais suscetíveis a gestações indesejadas.

Estudos com populações específicas, tais como crianças, adolescentes e jovens em situação de rua 29, pacientes em tratamento de dependência química 35 e MVHA 30,31,32, identificaram vulnerabilidade aumentada destas populações, com início precoce da atividade sexual 29,30,32,72, uso de drogas 32,35, maior número de parceiros sexuais 29,30,31,32,35, sexo em troca de dinheiro 29,32, uso irregular de preservativos 35 e violência física e/ou sexual 32,73, resultando em gestações precoces 29,32 ou não planejadas/desejadas 32 e maior recurso ao aborto inseguro. Efeito dose resposta entre uso de álcool e relações sexuais desprotegidas, gestação antes dos 20 anos e realização de aborto inseguro na vida também foi verificado em inquérito nacional 14.

Um achado relevante e consistente em relação às revisões anteriores é a tendência de redução acentuada das hospitalizações por aborto entre 1995 e 2013 15,16,19,20,44,45,46,47, principalmente por complicações graves 44. Estimativa de 2012, das internações por complicações do aborto inseguro entre mulheres de 15-44 anos em países em desenvolvimento, encontrou taxas variando de 2,4 a 14,6 por 1.000, sendo a menor observada no Brasil 3. Desigualdades regionais, com valores mais elevados no Norte e Nordeste, entretanto, mantiveram-se tanto com estimativa direta 13,30 quanto indireta 15,16,45.

Como não foi observada redução na prevalência de aborto inseguro nos estudos nacionais com estimativa direta - 2,4% e 2,3% nas PNDS com 10 anos de diferença 10,11, 15% e 13% nas PNA de 2010 e 2016 12,13 - uma possível explicação para a redução das hospitalizações é a menor ocorrência de complicações dos aborto inseguro decorrente do uso de métodos mais seguros, dentre eles o misoprostol 74. Nas duas PNA 12,13, aproximadamente metade das mulheres usou medicamentos para a interrupção da gestação, achado confirmado em estudos locais 34,39,48,58. O aborto medicamentoso é um método seguro e eficiente quando realizado no primeiro trimestre gestacional 75. Nesta revisão, no único estudo em que não se encontrou associação do misoprostol com a redução de complicações, parece ter havido sub-registro do uso do medicamento; de toda forma, mulheres que utilizaram outros métodos abortivos apresentaram proporção mais elevada de complicações hemorrágicas e infecciosas 37.

Apesar da redução da taxa de hospitalizações, o número absoluto de internações por complicações de aborto inseguro é elevado, estimado em aproximadamente 110 mil para o ano 2012, com custos para o sistema de saúde 3. Hipóteses para esse número elevado incluem necessidades não atendidas de contracepção, principalmente entre mulheres com maior vulnerabilidade social e econômica 76; acesso ainda limitado aos métodos seguros de interrupção de gravidezes 77,78,79, incluindo o uso adequado do misoprostol 80,81,82; e práticas assistenciais locais, de hospitalização da mulher antes do aborto estar concluído. Estudos sobre trajetórias das mulheres indicam que elas são orientadas a procurar um hospital assim que iniciado o sangramento 80,81. No relato de casos da organização Women on Web, também verificou-se proporção elevada de realização de curetagens para a finalização do aborto no Brasil, o que pode estar relacionado às práticas locais de manejo do abortamento, já que proporção pequena das mulheres apresentou complicações compatíveis com a realização do procedimento cirúrgico 50.

Apesar da redução das hospitalizações e das complicações graves, a morbimortalidade evitável persiste no país. Os estudos analisados indicam que o aborto representa proporção pequena dos casos de near miss materno. Entretanto, mulheres com morbidade materna grave causada pelo aborto apresentaram maior proporção de near miss materno do que aquelas com morbidade materna grave por outros desfechos da gestação 51. Na PNDS 2006, gestações que terminaram em aborto apresentaram o dobro de complicações daquelas que terminaram em parto 10. Abortos inseguros, comparados aos seguros, também apresentaram significativamente mais complicações por infecção em estudo de âmbito nacional 51. Em relação à mortalidade, a proporção de óbitos maternos por aborto e a razão de mortalidade materna específica por aborto são variáveis, podendo ser elevadas em determinados locais, como em Governador Valadares 54. O aborto como causa de morbimortalidade materna, tanto entre adultas como entre adolescentes, tem sido relatado em países de baixa e média rendas 83,84,85. A estimativa mais recente indica o aborto como causa de 9,9% (IC95%: 8,1%-13%) dos óbitos maternos na América Latina e Caribe 85, havendo possibilidade de sub-registro 85,86. Nesta revisão, um estudo evidenciou aumento de 38% do aborto como causa do óbito materno quando utilizado o critério de causas múltiplas 55.

Os retardos na assistência obstétrica adequada estão associados à maior ocorrência de desfechos maternos graves 87. Considerando-se a ilegalidade do aborto, é de se supor que esses retardos ocorram, seja pela demora da mulher em procurar um serviço por falta de apoio social 88, receio de assumir uma prática ilegal 82 ou pelo estigma associado ao aborto 88,89; seja pela dificuldade de acesso a serviços de saúde ou oferta oportuna do cuidado 88. Estudos realizados no Nordeste evidenciaram baixa qualidade do cuidado oferecido às mulheres internadas por complicações do aborto, aferida por meio da análise da estrutura dos serviços e da percepção das mulheres sobre o atendimento recebido 90,91,92. O retardo na busca por assistência e a ocorrência de complicações tardias do aborto provocado aumentam a distância entre o óbito e o próprio aborto, podendo contribuir para a sua omissão como causa básica na declaração de óbito, favorecendo o sub-registro deste como causa do óbito materno 55.

Por último, desfechos negativos em saúde mental foram verificados entre mulheres com tentativas malsucedidas de interrupção da gravidez, mesmo após ajuste para transtornos mentais prévios 60,61. Revisão sistemática sobre a associação entre aborto e desfechos em saúde mental, incluindo estudos publicados entre 1995 e 2009, estimou que mulheres com aborto induzido apresentam risco 81% maior de apresentar desfechos negativos de vários tipos, incluindo o uso de drogas, comportamento suicida, uso de álcool, depressão e ansiedade 93. Entretanto, estudos prospectivos recentes sobre interrupção voluntária da gestação nos Estados Unidos e na Suécia não evidenciaram associação entre sintomas depressivos 94 ou estresse pós-traumático 95 e aborto induzido em consequência de gestações não desejadas. Mulheres com sintomas de estresse pós-traumático pós-aborto induzido eram, em maior proporção, jovens, de menor escolaridade, com níveis mais elevados de ansiedade e depressão, e maior necessidade de aconselhamento do que aquelas que não desenvolveram sintomas 95. Nos Estados Unidos, mulheres cujo aborto foi negado apresentaram níveis de ansiedade mais elevados no início do acompanhamento do que aquelas que o realizaram 96. No contexto brasileiro, de ilegalidade do aborto, em que mulheres na clandestinidade estão sujeitas a métodos inseguros, é esperado que uma gestação não desejada represente um estresse psicológico e emocional ainda maior, agravado pelo estigma do aborto nos serviços de saúde.

Cabe discutir algumas limitações desta revisão. Não houve registro do protocolo da revisão. Há possibilidade de viés de publicação, pois não houve busca além das fontes eletrônicas MEDLINE e LILACS, complementada por referências citadas nos artigos. Embora tenham sido usadas várias combinações e palavras-chave, artigos relacionados podem ter escapado à busca. Ressalta-se que o único artigo selecionado pela leitura do resumo, mas não incluído, estimava a prevalência de aborto inseguro em profissionais do sexo, população abordada em outro estudo incluído na revisão. Outro possível limite poderia decorrer do instrumento usado para apreciar a qualidade dos artigos. A avaliação por duas pesquisadoras, de modo cego e independente, bem como a resolução de discrepâncias por consenso, buscou minimizar vieses de classificação.

Conclusões

O aborto é utilizado com frequência no Brasil, principalmente nas regiões menos desenvolvidas e por mulheres socialmente mais vulneráveis. O acesso a métodos mais seguros de interrupção da gravidez provavelmente contribuiu para a redução de complicações, do número de hospitalizações e da morbimortalidade por aborto. Entretanto, a RMM por aborto, potencialmente evitável, persiste elevada em contextos específicos, podendo estar subestimada no país por subnotificação. Metade das mulheres ainda recorre a métodos não medicamentosos e o número de internações é elevado. A produção científica com dados quantitativos é pequena e carece de adequações metodológicas. São escassos os estudos fora de capitais e grandes centros, os realizados em clínicas privadas ou fora da rede pública. Finalmente, os efeitos do estigma e do racismo no aumento da vulnerabilidade das mulheres a práticas inseguras e à pior qualidade da atenção devem ser contemplados em investigações futuras.

Agradecimentos

 

Esta revisão foi financiada pela Global Health Strategies, Rio de Janeiro, Brasil.

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Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

 

ERRATUM

 

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Onde se lê:

 

Estratégia de busca bibliográfica

 

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS. As palavras-chave usadas de forma combinada na busca estão descritas no Quadro 1. Adicionalmente, foram incluídas as referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. As buscas eletrônicas, sem restrição de idiomas, foram iniciadas em 10 de outubro de 2017, concluídas em 6 de junho de 2017 e posteriormente atualizadas em 28 de fevereiro de 2019. 

 

Leia-se:

 

Estratégia de busca bibliográfica

 

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS. As palavras-chave usadas de forma combinada na busca estão descritas no Quadro 1. Adicionalmente, foram incluídas as referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. As buscas eletrônicas, sem restrição de idiomas, foram iniciadas em 10 de outubro de 2017, concluídas em 6 de novembro de 2017 e posteriormente atualizadas em 28 de fevereiro de 2019.


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