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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.2

Rio de Janeiro, Fevereiro 2020


EDITORIAL

Como está a saúde mental dos brasileiros? A importância das coortes de nascimento para melhor compreensão do problema

Claudia de Souza Lopes

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005020


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Os transtornos mentais representam hoje um dos principais desafios na agenda de saúde, tanto de países desenvolvidos como de países em desenvolvimento, constituindo um ônus importante para os serviços públicos. Estima-se que 30% dos adultos em todo o mundo atendam aos critérios de diagnóstico para qualquer transtorno mental, e cerca de 80% daqueles que sofrem com transtornos mentais vivem em países de baixa e média renda 1. Um estudo sobre a carga global de doenças mostrou que, mundialmente, os transtornos mentais respondem por 32,4% dos anos de vida vividos com incapacidade 2 e, no Brasil, estimativas recentes mostraram que os transtornos depressivos e ansiosos respondem, respectivamente, pela quinta e sexta causas de anos de vida vividos com incapacidade 3. Estudos conduzidos nas últimas décadas têm evidenciado que também entre crianças e adolescentes houve uma mudança nos padrões de adoecimento físico e psíquico, com um aumento considerável na prevalência de problemas emocionais e de conduta. Um trabalho recente de base nacional e escolar mostrou que, no Brasil, 30% dos adolescentes apresentavam transtornos mentais comuns, caracterizados por sintomas de ansiedade, depressão e queixas somáticas inespecíficas 4, e um estudo de base populacional conduzido em São Paulo (São Paulo Megacity Mental Health Study) 5 mostrou que a idade média de início de transtornos psiquiátricos é mais precoce para os transtornos de ansiedade (13 anos de idade) e transtornos do controle de impulsos (14 anos), quando comparados aos transtornos de abuso de substâncias (24 anos) e transtornos do humor (36 anos). Tais transtornos representam uma carga de doença importante e que resultam em prejuízo na vida escolar e nas relações familiares e sociais dessas crianças e adolescentes. Além disso, problemas de saúde mental são altamente persistentes, fazendo com que uma parcela importante desses adolescentes tenha algum prejuízo, em decorrência de tais transtornos, na vida adulta 5.

O Brasil apresenta características demográficas e econômicas que têm sido apontadas de forma consistente como o pano de fundo para o aumento da incidência e persistência de transtornos mentais na população geral 3. As profundas mudanças ocorridas nas últimas décadas, com a rápida urbanização da população e consequente aumento de contingentes populacionais vivendo na periferia das grandes cidades ou em comunidades desassistidas pelo poder público e vulneráveis à violência urbana, a entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho, sem a contraparte de um maior apoio em auxílios maternidade, creches etc., acarretando mudanças na arquitetura familiar e social, bem como as sucessivas crises econômicas e a precarização do trabalho, entre outros, têm sido identificados como fatores que mudaram profundamente o estilo de vida do brasileiro e aprofundaram a desigualdade e adversidade social, levando o país a patamares elevados de adoecimento mental 6. Sabe-se que a adolescência, e sua transição para a idade adulta, constituem uma das fases de maior mudança na vida das pessoas. Além das mudanças hormonais e sociais, que variam nas diferentes culturas, a exposição a ambientes escolares e urbanos muitas vezes hostis e degradados e o aumento da violência comunitária, nas escolas e mesmo no ambiente familiar, dentre outros, podem gerar situações e/ou pressões muitas vezes difíceis de serem suportadas pelos jovens 7. Entender o papel que a exposição a tais fatores representa no desenvolvimento de transtornos mentais em crianças e adolescentes pode nos ajudar a entender o quanto desses agravos são levados para a idade adulta, uma vez que os prejuízos nessa faixa etária poderão moldar incapacidades na trajetória de vida.

A literatura sobre os principais fatores de risco envolvidos na incidência de transtornos mentais em adultos já é hoje bastante consistente em relação ao papel dos determinantes sociais, indicando que as mulheres e os indivíduos que acumulam situações sociais, familiares e ambientais adversas são os que estão sob maior risco 8. Uma revisão sistemática de estudos conduzidos em países de baixa e média renda reportou que mais de 70% dos 115 artigos revistos mostravam uma associação entre diferentes níveis de pobreza e transtornos mentais comuns 9. Entretanto, existem ainda lacunas importantes sobre os principais fatores de risco para a incidência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes, bem como sobre os fatores envolvidos na persistência de tais transtornos na idade adulta.

No Brasil, nos últimos anos, tem havido um número crescente de trabalhos que investigaram a prevalência de transtornos mentais na população adulta, incluindo estudos de base populacional, nos quais destacam-se a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), conduzida em 2013, que avaliou a prevalência de depressão 10, e o São Paulo Megacity Mental Health Survey5. Tais estudos forneceram evidências importantes e inéditas sobre a situação de saúde mental na população geral. Espera-se, portanto, que haja periodicidade dessas pesquisas, que permitirão a avaliação de tendências de tais transtornos. No que diz respeito aos estudos de coorte em populações adultas, os principais trabalhos sobre o tema têm sido desenvolvidos em populações específicas como, por exemplo, funcionários públicos (Estudo Pró-Saúde e Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-Brasil), entre outros 11,12. Tais estudos, apesar de fornecerem evidências importantes sobre os principais fatores de risco para a incidência de transtornos mentais, são limitados no seu escopo, já que tais populações apresentam perfis e condições de vida e saúde que não representam a população geral.

Com relação aos estudos envolvendo crianças e adolescentes, o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) foi primeiro de base escolar e nacional que investigou a prevalência de transtornos mentais comuns em adolescentes na faixa etária de 12 a 17 anos 4. Os dados provenientes das diferentes edições da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) também têm fornecido evidências importantes sobre o consumo de álcool e drogas, além de ter incluído questões sobre sentimentos de solidão, sono e amigos próximos, como proxies da saúde mental de crianças e adolescentes 13. Entretanto, os estudos de coorte nessa faixa etária são ainda limitados e, em sua maioria, conduzidos em populações específicas e de escolares 14,15. Assim, chamam a atenção as coortes de nascimento que vêm investigando, entre outros agravos, a incidência de transtornos mentais. Tais estudos apresentam as condições ideais para a investigação da trajetória de tais transtornos no curso de vida e os principais fatores de risco envolvidos. As coortes conduzidas em cidades como Pelotas (1982, 1993 e 2004) 7,16,17, Ribeirão Preto (1978/1979 e 1994) e São Luís (1997/1998) 18,19 têm fornecido um conjunto de evidências sobre o papel de diversos fatores socioeconômicos, incluindo adversidade social, desigualdades socioambientais, posição socioeconômica ao nascimento, mobilidade social, estilo de vida etc., e a saúde mental, incluindo o abuso de substâncias por jovens e adultos.

O artigo de Orellana et al. 20, publicado neste fascículo de CSP, analisou dados coletados ao nascimento e em diferentes estágios do ciclo vital de um consórcio de cinco coortes de adolescentes, jovens e adultos de Pelotas, Ribeirão Preto e São Luís (RPS), para avaliar a prevalência de transtornos mentais de acordo com sexo, renda familiar e escolaridade materna. Tal iniciativa é inédita no Brasil, tanto por agregar dados de diferentes idades e regiões do país com características socioeconômicas diversas, como por incluir dados de uma gama de transtornos mentais avaliados por meio de instrumentos padronizados e validados para a nossa realidade. Os resultados encontrados evidenciam a elevada frequência de depressão maior, risco de suicídio, fobia social e ansiedade generalizada nessas populações, e representam um marco importante no conhecimento de tais transtornos no cenário nacional e da sua importância como problema de saúde pública. Os resultados também chamam a atenção para a consistência com achados de estudos conduzidos em outros países de média e baixa renda, bem como os da revisão sistemática conduzida pela Organização Mundial da Saúde, e, no Brasil, pelos resultados do ERICA e da PNS, que vêm mostrando que os transtornos mentais são mais prevalentes nas mulheres e naqueles com menor nível socioeconômico, independentemente da idade e do local de residência. Tais achados reforçam a urgência de maiores investimentos em saúde mental no Brasil, de uma forma geral, mas, principalmente, uma maior atenção para os primeiros anos de vida e da adolescência, cujo aparecimento de tais transtornos podem, além de acarretar prejuízos na vida social e escolar, levar a um ciclo crônico de adversidades ao longo da vida.

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