Introdução

A insuficiência de trabalhadores é um dos nós críticos para o acesso universal à saúde ¹. Fatores como a transição demográfica e epidemiológica e a implementação de novos modelos assistenciais interferem na necessidade de profissionais, e as regiões menos desenvolvidas e periféricas são, em geral, as mais desfavorecidas no que se refere à disponibilidade e qualidade da força de trabalho em saúde ².

Com efeito, além de representar um problema para a equidade, a concentração da força de trabalho resulta em ineficiência para os sistemas de saúde ³. No que concerne à distribuição mundial de médicos, ainda que tenha ocorrido aumento no número total, observa-se um padrão de concentração em grandes capitais e vazios nas áreas rurais ⁴.

Regular a força de trabalho em saúde tem representado um desafio global. O movimento migratório de médicos, segundo Rovere ⁵, costuma seguir uma lógica de decisão “orientada pelo mercado” em oposição a uma lógica “orientada pelas políticas” ou necessidades. Nesse sentido, é necessário reconhecer que os interesses da categoria médica não são dispersos, com movimentos para manter a suboferta, por meio da regulação dos recursos humanos e pressão por sistemas de saúde baseados no exercício liberal da profissão.

O Brasil apresenta problemas similares que antecedem a instituição do Sistema Único de Saúde (SUS), com histórico de políticas e planejamento da força de trabalho em saúde pouco eficazes e submetidos aos interesses privados ⁶.

A implementação do SUS, com suas diretrizes de universalidade, integralidade e descentralização, exigiu maior oferta de recursos humanos em saúde, em especial na atenção primária à saúde, na qual são identificados importantes desafios para a fixação e a qualificação de médicos para a adequada atuação das equipes de saúde da família (EqSF) ⁷. Ademais, a baixa regulação estatal do mercado de trabalho em saúde, mormente na medicina, que detém forte poder de autorregulação, representa mais um fator que dificulta a atração e fixação de médicos em áreas prioritárias do SUS ⁸.

O país apresenta disparidades acentuadas na distribuição de médicos, com concentrações em centros urbanos, em detrimento de regiões menos desenvolvidas ⁹. Em 2013, em contexto de fortes tensões políticas e sociais, foi instituído o Programa Mais Médicos (PMM) ¹⁰, que encontrou, nesse cenário, uma “janela de oportunidades” para se estabelecer ¹¹. O PMM foi estruturado a partir de três eixos estratégicos, envolvendo mudanças na formação médica; melhoria na infraestrutura das unidades básicas de saúde (UBS) e provimento emergencial de médicos ¹⁰.

Decorridos mais de três anos da instituição do PMM, com recrutamento de mais de 18 mil médicos entre 2013 e 2016, verifica-se redução da escassez de médicos na atenção básica, sobretudo em áreas mais vulneráveis ¹². O programa se capilarizou por quase todo o território nacional, com peso predominante de médicos cubanos, que, até 2014, representavam 79% dos participantes ¹³.

A implementação do PMM foi marcada pela forte resistência da corporação médica. A polêmica corporativa sobre a participação de médicos estrangeiros, especialmente os cubanos, envolveu, além de aspectos relacionados ao mercado de trabalho e formação, questionamentos quanto à abrangência e aos escopos das práticas desses profissionais ⁹. Questionava-se a qualidade da formação médica cubana para cumprir com a complexidade das ações exigidas para atuação na atenção básica no SUS.

Este artigo tem por objetivo analisar a integralidade das práticas dos médicos cubanos no contexto do PMM. A integralidade se constituiu como diretriz do SUS ¹⁴. É determinada tanto no nível do trabalho em saúde quanto no âmbito das políticas capazes de intervir nos determinantes do processo saúde-doença-cuidado para garantia de condições satisfatórias de bem-estar ¹⁴. A integralidade das práticas na atenção primária à saúde envolve uma abordagem biopsicossocial no cuidado a indivíduos e famílias, ações sobre o território e escopo ampliado com resolutividade ^14,15,16. Este estudo busca analisar se, para além da diminuição da escassez e de iniquidades na distribuição de médicos no Brasil, a atuação dos profissionais do PMM corresponde a uma prática integral.

Metodologia

A integralidade das práticas dos médicos cubanos no PMM foi analisada em duas dimensões. A dimensão da abordagem biopsicossocial do cuidado, com orientação comunitária, foi composta por elementos que ampliam os objetivos do cuidado na atençaão primária à saúde para além dos biomédicos, envolvendo aspectos psicológicos e sociais, voltando-se, ainda, para a atuação na comunidade ^14,15. Possui componentes que tratam do olhar sobre o território ¹⁶, da centralidade do sujeito e sua autonomia ^14,16,17, da intersetorialidade ¹⁵, da valorização dos determinantes sociais ¹⁵ e da participação ativa das coletividades na construção de projetos de saúde ^14,16,18.

A dimensão do elenco de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde abrange aspectos do rol de atividades dos médicos que apontam para um cuidado abrangente e resolutivo como: carteira ampla de serviços para promoção, prevenção e assistência ¹⁹, atenção à demanda espontânea e programada ^14,15, integração com outros serviços de saúde, interdisciplinaridade ^16,19, planejamento das intervenções ¹⁵ e utilização de protocolos assistenciais ^14,16,17. O Quadro 1 apresenta a matriz construída pelos autores, a partir de revisão de literatura ^{14,15,16,17,18,19}, utilizada para análise da integralidade das práticas com suas dimensões, componentes e categorias.

Quadro 1 Matriz de análise integralidade das práticas.

Foi realizado estudo qualitativo no Município do Rio de Janeiro, que recebeu 165 médicos do PMM, sendo 148 cubanos, no período de outubro de 2013 a setembro de 2015 (Departamento de Informática do SUS. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. http://cnes.datasus.gov.br, acessado em 20/Out/2015). Foi eleita a Área de Planejamento territorial (AP 3.1) com o maior número de EqSF e UBS com médicos do PMM. Em junho de 2016, atuavam trinta médicos do PMM em 16 UBS nesse território. A produção dos dados no campo foi realizada a partir de entrevistas com médicos do PMM e grupo focal com as supervisoras do território selecionado, nos meses de junho a agosto de 2016. Foram visitadas 14 UBS, e, entrevistados 24 médicos (M), cujo perfil está descrito na Tabela 1. Houve seis recusas à participação na pesquisa.

Tabela 1 Perfil dos médicos entrevistados do Programa Mais Médicos (PMM) da Área de Planejamento territorial (AP 3.1) do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2016.

As ações dos supervisores do PMM, por meio de acompanhamento técnico-pedagógico, buscam qualificar a prática médica ¹⁰, influenciando as práticas dos participantes. A perspectiva dos supervisores possibilitou identificar mudanças das práticas ao longo do tempo, para além de produzir contraponto ou conferir validade às percepções dos médicos. Do total de seis supervisoras (S) do território selecionado, quatro participaram do grupo focal. Essa técnica permite extrair diferentes percepções de grupos sociais que sejam atingidos coletivamente por situações específicas, complementar abordagens individuais, triangular olhares e obter mais informações sobre a realidade ²⁰.

O roteiro para entrevistas foi formulado com base na matriz de análise Quadro 1, que também guiou a apresentação dos resultados. O grupo focal contou com moderador e relator e foi guiado por perguntas disparadoras.

Foi realizada análise temática das entrevistas e do grupo focal composta por fases ²⁰: ordenação do material conforme as categorias analíticas; leitura horizontal e exaustiva para categorização empírica; leitura transversal a partir das categorias de análise; esclarecimento da lógica interna do contexto de realização da prática médica, conforme a integralidade.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, sob os pareceres 1.526.773 e 1.558.250.

Resultados

Abordagem biopsicossocial do cuidado, com orientação comunitária

Consideração da dinâmica do espaço territorial

A dinâmica territorial é considerada nas práticas dos médicos cubanos no PMM. Os profissionais identificavam os riscos da população adscrita por meio da rotina de planejamento da equipe, como na análise de indicadores de saúde e na avaliação de prioridades para marcação de consultas e, principalmente, pelo papel de vigilância dos agentes comunitários de saúde (ACS), que portavam informações mais detalhadas da área adscrita. Todavia, poucos médicos (3) lançaram mão de localizar, em um mapa, os riscos ambientais, biológicos e sociais, uma vez que o excesso de condições de risco e sua distribuição uniforme pelo território dificultavam o desenho em um mapa.

Os médicos demonstravam amplo conhecimento sobre o perfil demográfico e epidemiológico da população adscrita. Alguns informavam com precisão o número de famílias e grupos acompanhados, enfatizando o excesso de população. A partir desse excedente, a forte pressão assistencial sobre a equipe era adensada pelo contexto de extrema vulnerabilidade presente no território e pela gravidade das patologias, em função das dificuldades de acesso à atenção médica antes da chegada do PMM Quadro 2, M17).

Quadro 2 Prática dos médicos cubanos e avaliação da supervisão sobre a abordagem biopsicossocial do cuidado, com orientação comunitária no Programa Mais Médicos (PMM). Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2016.

Todos os profissionais do PMM (24) identificaram flagrantes desigualdades sociais do território, explicitadas pelas condições de higiene das moradias, pobreza, desemprego e informalidade do trabalho, identificados como determinantes sociais importantes. A violência, muito associada ao tráfico de drogas, foi um ponto sensível nas falas dos médicos.

De modo geral, o perfil epidemiológico reconhecido pelos médicos se relacionava à prevalência das doenças crônicas na população e às condições de vida do território. O índice elevado de doenças sexualmente transmissíveis, sobretudo a sífilis, era associado, junto com a tuberculose, à grande vulnerabilidade social. A alta incidência de tuberculose teve forte destaque nas entrevistas, por ser pouco frequente em Cuba, representando uma novidade o manejo na atenção primária à saúde Quadro 2, M16).

Todos os entrevistados (24) relataram uma variedade de ações para enfrentamento dos riscos identificados. Agiam caso a caso, por meio de consultas e visitas domiciliares, ou por meio de propostas mais abrangentes para toda a população, principalmente por meio de grupos de educação em saúde, sugerindo uma abordagem sobre os riscos populacionais que fogem do padrão de atuação médica mais assistencial e individual Quadro 2, M6 e S1). Para todos os tipos de ação, evocaram a articulação com profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), bem como parcerias de líderes comunitários.

Centralidade do sujeito e sua autonomia

Todos referiram utilizar posturas e técnicas para abordar o sujeito como centro do cuidado. A maior parte dos médicos (18) citou a necessidade de compreensão do contexto familiar e social do usuário. Outra ferramenta importante da abordagem centrada na pessoa foi a valorização da escuta. Alguns médicos (8) apontaram a exploração de aspectos subjetivos, como o conhecimento sobre a enfermidade, o modo como as pessoas se percebem doentes, os sentimentos, expectativas e reações aos problemas de saúde.

Pontuaram também as manifestações singulares das doenças em cada pessoa e os dados do exame clínico que levavam a pensar em fatores de ordem pessoal para entender o quadro do paciente Quadro 2, M4). Houve também respostas (8) de rejeição à medicalização e ao modelo queixa-conduta na prática médica, sinalizando para formas de humanização no atendimento como contraponto. Outras falas (7) ressaltaram o vínculo e o acolhimento Quadro 2, M12). O vínculo foi apontado na relação de confiança entre médico e paciente e na ligação proporcionada pelo acompanhamento longitudinal, que promovia a assimilação das idiossincrasias e vicissitudes.

Outra estratégia para a abordagem centrada na pessoa foi o cuidado articulado a outros profissionais da EqSF e, principalmente, do NASF. Alguns entrevistados (3) registraram a dificuldade de se debruçar mais amplamente sobre a pessoa em função da sobrecarga de atendimento.

Por sua vez, as supervisoras expressaram ambiguidades sobre a aplicação da abordagem centrada na pessoa. Com base na sua experiência de formação específica no método clínico centrado na pessoa, as supervisoras argumentaram que os médicos cubanos não possuíam formação para a exploração dos passos desse método e que, assim, realizavam-no de forma intuitiva, embora o curso de especialização em Saúde da Família tenha contribuído com bases conceituais. Consideraram que os médicos se preocupavam com o cuidado, traziam um conhecimento amplo sobre os usuários atendidos, buscavam criar vínculo e entender a vivência que o paciente tem da doença Quadro 2, S2). Argumentaram, contudo, que, na falta de formação específica, haveria dificuldades de manejo do método centrado na pessoa em um tempo curto de consultas numerosas. Duas supervisoras, porém, apontaram que a prática mais intuitiva não prejudicava a centralidade da pessoa na abordagem dos médicos.

Um dos passos que caracteriza a centralidade da pessoa e sua autonomia é a definição da conduta em acordo com o usuário. A grande maioria (22) dos médicos avaliou que sua conduta era cuidadosamente explicada ao paciente, de modo que pudesse compreender a decisão clínica, como forma de participação e ponto de partida para se chegar a um consenso e aumentar a adesão ao tratamento. Contudo, foram identificadas contradições nas falas, com ênfase na necessidade de cumprimento das prescrições e predominância do saber científico como guia do processo terapêutico e diagnóstico Quadro 2, M3).

Intersetorialidade

Dos médicos que citaram articulação com outros setores (19), todos mencionaram ações com escolas e creches, que, em geral, ocorriam no âmbito do Programa Saúde na Escola Quadro 2, M1). Alguns mencionaram atividades com igrejas, espaços esportivos, associação de moradores Quadro 2, M7). O trabalho em conjunto com a assistência social do NASF foi referido por quatro médicos, realizado em casos pontuais Quadro 2, M16). Seis estabeleceram contato com o Centro de Referência de Assistência Social.

A pressão assistencial foi sinalizada como limitante também nesse aspecto e pontuaram-se dificuldades pela indisponibilidade de equipamentos sociais no território. As supervisoras compreendiam que a intersetorialidade é um desafio para qualquer médico na prática da atenção primária à saúde. Quando ocorriam, as ações eram articuladas principalmente pela gerência das UBS e iniciativas dos ACS Quadro 2, S3).

Valorização dos determinantes sociais

Os determinantes sociais foram valorizados pelos médicos do PMM. Todos os médicos (24) afirmaram conhecer o Programa Bolsa Família e participavam do acompanhamento de usuários cadastrados. Alguns (3) referiram limitações para ampliar a participação no acompanhamento dos usuários do Bolsa Família, citando o estigma associado ao benefício social e, mais uma vez, a sobrecarga assistencial.

Informaram atuação diferenciada para casos de vulnerabilidade social. A conduta mais referida foi o envolvimento da equipe, do NASF e/ou da assistência social. Uma parcela também realizava visitas domiciliares e consultas mais frequentemente para os casos mais vulneráveis, observado também no grupo focal Quadro 2, S1).

Outra forma de atuação era manter a equipe disponível para acolher o paciente, tanto em suas demandas imediatas quanto nos aspectos preventivos. Os médicos mencionaram a prioridade para marcação, a coordenação do cuidado mais sistemática, o apoio no papel de vigilância do ACS e o auxílio material (doação de comida, fraldas, produtos de limpeza etc.), em casos de maior vulnerabilidade. Alguns (3) indicaram que, para além da sua própria atuação, era necessário aprimorar os investimentos governamentais Quadro 2, M5).

No grupo focal, foi enfatizado que os médicos cubanos demonstravam maior sensibilidade para questões de risco social, todavia apresentariam fragilidades na diferenciação de alguns casos de vulnerabilidade social, como, por exemplo, uma conduta mais sistematizada para a violência doméstica.

Participação ativa das coletividades na construção de projetos de saúde

A maioria dos médicos (22) participou da construção do diagnóstico comunitário e considerava as demandas e o apoio das lideranças locais para pensar os problemas e possibilidades do território Quadro 2, M8). Os médicos trabalhavam em conjunto com líderes formais e informais Quadro 2, M6). Contudo, o diagnóstico comunitário se baseava no estudo do prontuário eletrônico, com foco maior sobre as doenças Quadro 2, M14).

Alguns profissionais citaram o seminário anual de prestação de contas (“accountability”), exigido pela gestão municipal, como o momento de realização do diagnóstico comunitário. Além dos conselhos de saúde, presentes em algumas UBS, eram promovidas, periodicamente, reuniões com os usuários para esclarecimentos e prestação de contas. A maioria dos médicos (21) não participava dessas reuniões ou dos conselhos de saúde.

Elenco de ações de promoção, prevenção e assistência

Carteira ampla de serviços para promoção, prevenção e assistência

Entre as práticas de promoção à saúde e prevenção de agravos em âmbito individual, como o aconselhamento sobre hábitos de vida, todos os entrevistados relataram orientar os pacientes sobre alimentação saudável e abandono do tabagismo e indicar ações para a redução de danos em dependentes de álcool e outras drogas, com maiores dificuldades nesses casos Quadro 3, M20). Os preconceitos e estigmas sociais dificultavam a abordagem e identificação de pessoas que faziam uso abusivo de álcool e, sobretudo, usuários de drogas.

Quadro 3 Prática dos médicos cubanos e avaliação da supervisão sobre o elenco de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde no Programa Mais Médicos (PMM). Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2016.

Observou-se variação entre os médicos em relação à realização de procedimentos invasivos: dezoito disseram ter realizado remoção de cerúmen; doze, inserção de dispositivo intrauterino; oito, sutura; e seis, retirada de unha encravada Quadro 3, M18). Poucos afirmaram não ter capacitação, e os que não realizavam apresentavam diversas justificativas: falta de materiais e espaços adequados; falta de procura pelo serviço na UBS; indisponibilidade de tempo; ou evitavam criar demandas por feridas de confrontos armados. As supervisoras percebiam que a realização de procedimentos invasivos não era realizada por todos os médicos, apesar das exigências da gestão municipal Quadro 3, S4), em função de capacitação e pressão assistencial.

Atenção à demanda espontânea e programada

Todos os entrevistados (24) referiram atendimento à livre demanda dos usuários. Havia variedade de formas de acolhimento à demanda espontânea, destacando-se o “acesso avançado”, que objetivava oferecer o máximo de vagas para marcação de consultas médicas para o mesmo dia, reduzindo o tempo de agendamento Quadro 3, M5). Segundo a supervisão, o acolhimento à demanda espontânea foi incorporado, sem que os médicos pudessem se restringir ou recusar a fazê-lo. Reiteraram a prática do “acesso avançado”, sendo uma contribuição trazida pela supervisão e que se tornou oportuna à realidade dos médicos.

Todos os médicos (24) referiram acompanhar grupos prioritários, organizando o seguimento, procurando cumprir os protocolos de cada condição, mas com flexibilidade. Cuidado esse compartilhado com os enfermeiros das EqSF Quadro 3, M19, M21).

As falas do grupo focal convergiram com as entrevistas, porém, realçaram limitações na abordagem dos casos de saúde mental. As supervisoras expressaram uma desvantagem da formação especializada de determinados profissionais do PMM no manejo de condições psíquicas na atenção primária à saúde, além do idioma ser mais um fator limitante.

Integração com outros serviços de saúde

Metade dos médicos (12) teve contato com profissionais da atenção secundária ou terciária somente por meio das guias de referência. A outra metade se comunicou com especialistas, porém com pouca frequência. Dois sublinharam a importância da estruturação e integração da rede de saúde para o aprimoramento das relações com outros níveis de atenção Quadro 3, M3). Os entrevistados falaram sobre receios de maior aproximação com médicos da rede de atenção à saúde, devido à forte rejeição da corporação médica ao PMM, marcadamente em seu início Quadro 3, M21).

Mesmo com a guia de referência, a comunicação interprofissional não foi avaliada positivamente, uma vez que somente sete médicos afirmaram receber a contrarreferência com regularidade. O grupo focal também levantou dificuldades de comunicação direta no sistema municipal de saúde.

Interdisciplinaridade

A integração dos médicos na EqSF foi fortemente enfatizada pelos entrevistados, bem como pelo grupo focal. A maioria dos médicos (18) destacou o preparo e a capacidade técnica dos enfermeiros brasileiros - “são quase médicos”, diziam alguns entrevistados - sendo importantes parceiros para compartilhar o acompanhamento dos usuários em equipes com excesso de população.

Alguns (2) sofreram dificuldades com a rotatividade de enfermeiros. Para uma entrevistada, houve alguns conflitos com a enfermagem no início do PMM, porque não estava habituada à abrangência de ações dessa categoria na atençaõ primária à saúde. O fato de o enfermeiro, no Brasil, realizar consulta foi uma novidade, levando a uma relação mais paritária e de maior diálogo Quadro 3, M8).

Os médicos realçaram a importância dos ACS e que sua atuação ampliava as possibilidades de cuidado. Houve frequente menção ao NASF em várias passagens das entrevistas, com destaque para o apoio na saúde mental e assistência social Quadro 3, M17). O grupo focal pontuou que, com poucas exceções, os médicos tinham boa relação com todos os membros da Estratégia Saúde da Família (ESF), articulando-se para o cuidado e discussão de condutas.

Planejamento das intervenções e utilização de protocolos assistenciais

Os médicos afirmaram utilizar os indicadores fornecidos pelo prontuário eletrônico. A maioria (20) elaborava atividades a partir dos problemas encontrados, como busca ativa e campanhas Quadro 3, M21). Dois médicos reforçaram que o centro do cuidado estava na qualidade do acompanhamento às pessoas. O grupo focal também apontou para a utilização dos indicadores de desempenho presentes no prontuário eletrônico na organização do trabalho da EqSF, mas a partir de uma noção restrita da atenção primária à saúde a programas de saúde, pouco valorizando como dispositivo de discussão do processo de cuidado.

A grande maioria (23) dos médicos afirmou conhecer os manuais da Secretaria Municipal de Saúde para práticas assistenciais e fluxos na atenção primária à saúde. A maioria utilizava os protocolos municipais ou nacionais, realçando a importância de se respeitar as indicações estabelecidas no país. Poucos médicos (5) referiram utilizar também referências estrangeiras, como diretrizes de Cuba, de sociedades médicas americanas ou outras de língua espanhola.

Os entrevistados afirmaram não ter apresentado dificuldades para adaptação aos protocolos brasileiros. “A medicina é a mesma” foi uma expressão muito repetida. As diferenças em relação a Cuba diziam respeito ao cuidado a usuários com tuberculose, que, naquele país, é direcionado aos especialistas, à atenção materno-infantil, mais rigorosa em Cuba, e aos fluxogramas, pouco utilizados na prática cubana Quadro 3, M23). No grupo focal, havia uma posição diferente em relação à adequada utilização dos protocolos assistenciais e da Medicina Baseada em Evidências por parte dos médicos cubanos. Segundo as supervisoras, alguns profissionais baseavam-se no empirismo, com resistência ao direcionamento das evidências científicas Quadro 3, S1).

Os resultados sinalizam que as práticas dos médicos cubanos no PMM apresentaram presença integral ou parcial de todos os componentes utilizados para análise da integralidade das práticas. A dimensão do elenco de ações de promoção, prevenção e assistência apresentou-se de forma um pouco mais potente que a dimensão da abordagem biopsicossocial do cuidado, com orientação comunitária, embora potencialidades e fragilidades possam ser percebidas nas duas dimensões. As fragilidades no elenco de ações, contudo, indicam principalmente limitações extrínsecas à atuação dos médicos (por exemplo, a violência no território). O Quadro 4 sumariza as principais potencialidades e fragilidades no alcance da integralidade com base na avaliação dos médicos entrevistados e perspectiva da supervisão.

Quadro 4 Potencialidades e fragilidades dos componentes das dimensões da integralidade das práticas dos médicos Programa Mais Médicos (PMM). Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2016.

Discussão

O PMM suscitou questionamentos quanto ao seu potencial para ofertar atenção à saúde de qualidade à população ². Não obstante, em relação à integralidade, este estudo indicou boas práticas.

A forte integração territorial e inserção comunitária condizem com os achados de outros estudos sobre as práticas no PMM ^21,22,23. A formação cubana, direcionada à prestação de serviços voltados à comunidade ²⁴, pode ser um elemento facilitador. Ressalta-se que atividades de territorialização mais precisas poderiam potencializar a atuação sobre os ambientes de reprodução social dos processos de saúde-adoecimento nas áreas de abrangência das EqSF ⁷.

Ainda que de forma pouca sistematizada, pôde-se notar que os seis passos da abordagem centrada na pessoa ²⁵ estiveram presentes na prática dos médicos do PMM. Outros trabalhos também identificam a presença de elementos da centralidade no sujeito e sua autonomia entre os médicos do PMM ^21,23,26. As avaliações da supervisão sobre esse ponto pareciam explicitar certa tensão e defesa de uma concepção de medicina de família e comunidade brasileira, com pouca permeabilidade a práticas advindas de outras experiências. Destaca-se que a abordagem e o método clínico centrado na pessoa, no currículo baseado em competências, elaborado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, são tidos como atributos essenciais em diversos campos da especialidade ²⁷, o que pode justificar a ênfase na sistematização mais rigorosa do método, a partir do modelo de formação no Brasil.

Os resultados indicam que as ações intersetoriais são facilitadas quando há dispositivos estabelecidos, como o Programa Saúde na Escola ou, com menor expressão, o Centro de Referência de Assistência Social. Contudo, problemas reconhecidos nas comunidades parecem ter pouco ou nenhum enfrentamento por meio de articulação apenas no nível local. Giovanella et al. ²⁸ revelam que faltam políticas intersetoriais na gestão, e que ações do executivo municipal, quando ocorrem, fortalecem as atividades comunitárias das EqSF nos territórios.

Outros estudos também apontam que os profissionais do PMM valorizam os determinantes sociais em suas práticas ^22,26. Esse aspecto se relaciona com a integralidade na medida em que demonstra capacidade de atuação ampliada para além dos cuidados clínicos e sugere uma atenção com foco sobre as fontes da reprodução social das doenças ¹⁷.

Observa-se capacidade para identificar lideranças e estabelecer importantes parcerias na comunidade, mas baixa participação em conselhos locais de saúde pelos médicos do PMM. No Brasil, outros autores também sinalizam dificuldades entre os trabalhadores de saúde no sentido de mobilizar e incentivar a população, para juntos promoverem intervenções. Ademais, destacam a necessidade de promover a qualidade da representação e expandir impactos das instâncias de controle social em saúde nas decisões políticas ^19,29.

A dimensão do elenco de ações de promoção, prevenção e assistência foi mais plenamente alcançada pelos médicos nas categorias investigadas. Girardi et al. ³⁰ encontraram resultados semelhantes, com escopo de ações diversificado, porém, apontando para limitações como falta de capacitação, pouca procura dos usuários e, mais destacadamente, inadequação da estrutura das UBS.

A dificuldade de lidar com usuários de álcool e drogas pode ser discutida a partir das peculiaridades do território. Estudo de caso da Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde ²⁶ no Município do Rio de Janeiro encontrou achados semelhantes quanto aos desafios de lidar com problemas ligados às drogas e ao alcoolismo, que não eram familiares aos médicos do PMM.

Médicos e supervisoras avaliam que, mesmo em territórios com graves problemas sociais e epidemiológicos, as EqSF cobrem uma quantidade excessiva de usuários. O excesso de população prejudica a capacidade das equipes para desenvolvimento de práticas integrais. Santos ³¹ demonstra que UBS que concentram grande demanda apresentam vinculação precária, não logram relação de longitudinalidade e o acesso de primeiro contato oportuno, podendo simplificar a ESF a um ambulatório de queixa-conduta, com cuidados centrados na doença.

Verifica-se acolhimento à demanda espontânea e programada a partir de estratégias para sua absorção, condizentes com outros estudos ^21,23,26. A realização de acompanhamento de diversos grupos populacionais é outro aspecto positivo da prática dos médicos do PMM.

As dificuldades de acompanhamento de casos de saúde mental refletem a inadequada capacitação para lidar com esses problemas, semelhante aos médicos brasileiros, que costumam apresentar resistências em abordar casos de saúde mental no contexto da ESF ³². O quadro de violência e precariedade das condições de vida em grandes metrópoles, como no contexto de estudo, não apenas suscita a incidência de problemas mentais como os complexifica ²⁶.

A insuficiente coordenação do cuidado, problema frequente no SUS ³³, também se apresentou como uma fragilidade. Conforme Almeida et al. ³³, a guia de referência é um instrumento pobre para o diálogo entre especialista e generalista e sujeita os usuários a serem porta-vozes das informações, além de colocá-los no trânsito das disputas de reconhecimento profissional entre especialistas e médicos da atenção básica, o que foi aqui também evidenciado em relação ao PMM.

O estudo mostrou respostas predominantemente favoráveis na relação dos médicos com a enfermagem, os ACS e o NASF, em consonância com outros estudos sobre as práticas no PMM ^21,22,26. Diferenças culturais, sobretudo no que tange à linguagem e aos papéis dos profissionais nas equipes de saúde, mostraram-se pouco expressivas e foram atenuadas ao longo do tempo, compatíveis com os achados de Comes et al. ²¹. O NASF foi intensamente explorado, com relações regulares e frequentes para recursos de apoio matricial e pedagógico, principalmente para saúde mental e assistência social. Estudos apontam que a procura dos médicos da atençaõ primária à sáude pelas equipes de NASF não é usual, vigorando a prática de encaminhamentos, sendo o matriciamento utilizado, geralmente, entre os enfermeiros e ACS ³².

Os médicos do PMM realizam análise de indicadores de saúde da população e desenvolvem as atividades planejadas. Essa forma de atuação também foi encontrada em outros estudos ^21,23,26. O enfoque preventivo, estabelecido como princípio do Sistema Nacional de Saúde em Cuba, sobretudo na atenção primária à saúde, onde a prática é sistematizada por meio de mecanismos de planejamento de ações ²³, pode ser uma prática que favorece os médicos do PMM.

No uso de protocolos assistenciais, elementos da conduta profissional e da relação médico-paciente relacionados à qualidade da atenção ¹⁷ estiveram presentes, como a competência técnica, ações clínicas associadas à abordagem social (notadamente nas visitas domiciliares), a valorização do exame clínico e o uso racional de meios diagnósticos.

Em síntese, pode-se afirmar que a atuação dos médicos cubanos no PMM apresenta elementos condizentes à integralidade das práticas, conforme concepção adotada neste trabalho, com prestação de um leque amplo de ações e serviços, coerente com a complexidade dos problemas de saúde e pluralidade dos cenários. Os profissionais possuem marcada capacidade de inserção comunitária, enfoque preventivo, planejamento de ações e bom relacionamento interpessoal, identificando-se posturas e técnicas de acolhimento, vínculo, responsabilização e qualidade de atenção.

Desafios foram sinalizados quanto à promoção de práticas participativas com as coletividades, à ampliação da autonomia das pessoas nas decisões clínicas, ao manejo mais potente de problemas de ordem psíquica, à sistematização de ferramentas de abordagem (centrada na pessoa e a casos vulneráveis, por exemplo) e à capacitação para procedimentos invasivos na atenção básica. Os processos de aprendizagem estabelecidos no Programa são possibilidades para a melhoria e superação desses obstáculos.

Os resultados deste estudo sinalizam que há fortes indícios que o PMM tem ido além do aumento do acesso a consultas ¹³, procedimentos e diminuição das iniquidades na distribuição de médicos ¹². A prática dos médicos cubanos no PMM no caso estudado possibilitou a oferta de cuidados integrais em saúde, contribuindo para o fortalecimento de uma concepção abrangente de atenção primária à saúde e do SUS.

Agradecimentos

Agradecemos aos médicos e supervisores do Programa Mais Médicos e ao apoio da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Referências

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