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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

33 nº.11

Rio de Janeiro, Novembro 2017


QUESTÕES METODOLÓGICAS

Proposta de um instrumento para avaliar eventos adversos em odontologia

Claudia Dolores Trierweiler Sampaio de Oliveira Corrêa, Walter Mendes

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00053217


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RESUMO
O objetivo deste estudo foi propor um conjunto de rastreadores para a pesquisa de eventos adversos em odontologia ambulatorial no Brasil. O instrumento foi elaborado em duas etapas: (i) para construir um conjunto preliminar de rastreadores foi realizada uma revisão da literatura, a fim de identificar a composição das ferramentas de rastreamento utilizadas nas demais áreas da saúde e os principais eventos adversos encontrados em odontologia; (ii) para validar os rastreadores preliminarmente construídos foi organizado um painel de especialistas empregando o método Delphi modificado. Foram elaborados quatorze rastreadores para compor um instrumento com critérios explícitos para identificar potenciais eventos adversos no cuidado odontológico, essenciais para os estudos de revisão retrospectiva de prontuários. Pesquisas relacionadas à segurança do paciente em odontologia ainda são bastante incipientes em relação às demais áreas da saúde. Este trabalho pretendeu contribuir para a investigação nesse campo. O aporte da literatura e a ajuda da expertise do painel de especialistas permitiram a elaboração de um conjunto de rastreadores para a detecção de eventos adversos odontológicos, no entanto, são necessários estudos adicionais para testar a validade do instrumento.

Segurança do Paciente; Odontologia; Técnica Delfos; Registros Odontológicos


 

Introdução

Não há lugar de cuidado ao paciente que seja livre de risco”, foi uma frase dita por Margareth Chan 1, médica chinesa, quando diretora-geral da Organização Mundial da Saúde (OMS). A afirmativa expressa a preocupação com os eventos adversos, os quais são os incidentes oriundos do cuidado em saúde que atingem o paciente causando-lhe danos 2. Esse problema acarreta prejuízos não somente a ele, mas à sua família e a toda a sociedade 3. A magnitude desse fenômeno ficou evidente desde a publicação do relatório To Err is Human: Building a Safer Health System4, demostrando que é fundamental empreender ações que minimizem a sua ocorrência.

Muitos estudos foram realizados com essa finalidade. Em uma revisão sistemática, foi estimado que em torno de 10% de todos os pacientes internados estiveram sujeitos a pelo menos um evento adversos e, destes, 7% evoluíram ao óbito 5. Incidentes associados ao cuidado também foram observados na atenção primária à saúde, e os tipos mais frequentes de eventos adversos eram relacionados com os erros de diagnósticos e com o manejo de medicamentos 6.

Entre os métodos empregados com o objetivo de identificar e conhecer o problema do evento adverso está a revisão retrospectiva de prontuários. O método pressupõe duas fases: a primeira com rastreadores baseados em critérios explícitos e a outra com critérios implícitos 7. Na primeira fase, profissionais treinados selecionam prontuários com potenciais eventos adversos, fundamentando-se num conjunto de rastreadores. A presença de um ou mais rastreadores seleciona o prontuário para a segunda fase na qual um revisor confirma, ou não, a presença de eventos adversos 3.

Especificamente para a odontologia, algumas ferramentas vêm sendo desenvolvidas visando a auxiliar na gestão dos serviços e na prática odontológica com enfoque na segurança do paciente 8 e, embora recentemente tenham surgido estudos na área 9,10,11, este ainda é um tema pouco explorado.

Portanto, este trabalho se justifica pela necessidade de ampliar o conhecimento sobre o tema na área odontológica. O objetivo foi propor um conjunto de rastreadores para detectar potenciais eventos adversos a ser utilizado na fase explícita da revisão retrospectiva de prontuários odontológicos no contexto ambulatorial brasileiro. Esse método, a despeito de suas fragilidades, é considerado padrão-ouro para detectar eventos adversos 12,13, e tem sido muito empregado para medir o dano oriundo do cuidado em saúde em todo o mundo, inclusive no Brasil, com resultados consistentes 14.

Método

Trata-se de um estudo qualitativo que utilizou a técnica de consenso entre especialistas e foi conduzido em duas etapas. Na primeira, foi realizada uma revisão da literatura para conhecer os principais eventos adversos oriundos do cuidado odontológico e identificar os rastreadores destes eventos utilizados em outras áreas da saúde, com o propósito de subsidiar a adaptação de um conjunto preliminar de rastreadores para a odontologia ambulatorial. Na segunda etapa, esse conjunto de rastreadores foi avaliado por um painel de especialistas empregando-se o método Delphi modificado.

Para conhecer os principais eventos adversos em odontologia foram consultadas as seguintes bases científicas no período de 2000-2016: (i) Biblioteca do Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro (CRO-RJ), Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) com os termos acidentes, erros e complicações associados às especialidades odontológicas; (ii) Public/Publisher MEDLINE (PubMed) com os MeSH terms patient safety and dentistry. A busca esgotou conforme os incidentes passaram a ser repetidos e não apareceram mais novos registros nos textos.

Para identificar os rastreadores foram consultados: o portal da Internet do Institute of Healthcare Improvement (IHI), as publicações da OMS e artigos que descreveram estudos de revisão retrospectiva de prontuário. Com base nas informações obtidas construiu-se um conjunto preliminar de 14 rastreadores, procurando abranger a maior quantidade de tipos de eventos adversos em um menor número de rastreadores, explicitando a sua racionalidade e dando exemplos para facilitar a compreensão dos especialistas.

A elaboração final dos rastreadores contou com a expertise de um painel de especialistas das áreas odontológica e de segurança do paciente, empregando o método Delphi modificado. O método se caracteriza pela troca anônima de informações entre os especialistas e a possibilidade de revisão de visões individuais 15, partindo do pressuposto de que um julgamento coletivo, adequadamente conduzido, é melhor do que a opinião de um único indivíduo 16. As modificações introduzidas ao método original foram: a mediação interativa dos autores com os participantes do painel e a troca de informações por meio eletrônico. Optou-se pela interação porque o assunto abordado foi muito específico e necessitou de explicações técnicas, em especial aos especialistas menos familiarizados com os termos odontológicos. A utilização do meio eletrônico facilitou a troca de informações e deu agilidade ao processo.

Foram convidados sete especialistas para compor o painel: cinco cirurgiões-dentistas graduados há mais de vinte anos, com experiência clínica, acadêmica e em gestão de serviços odontológicos; e dois especialistas em segurança do paciente com larga experiência de pesquisa na área.

A execução do painel de especialistas aconteceu da seguinte forma: na primeira rodada os rastreadores adaptados preliminarmente foram apresentados aos especialistas por meio de um formulário eletrônico, no qual deveriam responder a três perguntas para cada um dos 14 rastreadores: (i) O rastreador é um bom sinalizador para detectar eventos adversos?; (ii) O rastreador está compatível com a realidade brasileira?; (iii) O rastreador está formulado com linguagem clara e terminologia correta?

A avaliação dos especialistas deveria ser realizada de acordo com uma escala de Likert de 1 a 5, cuja numeração significava: 1 (definitivamente não); 2 (provavelmente não); 3 (provavelmente sim); 4 (muito provavelmente sim); e 5 (definitivamente sim). Havia também um campo para sugestões abaixo de cada um dos rastreadores, no qual abria-se a possibilidade dos especialistas modificarem, acrescentarem ou suprimirem rastreadores. O rastreador que recebeu a pontuação 3 ou mais para todas as perguntas foi considerado válido. O rastreador que recebeu a pontuação 1 ou 2 em quaisquer das três perguntas foi submetido a novas rodadas.

A representação gráfica do processo metodológico do estudo está na Figura 1.

 

 

Figura 1 Processo metodológico do estudo.

 

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, e recebeu a aprovação sob o parecer 1.513.249 CEP/ENSP de 25 de abril de 2016.

Resultados

Os relatos de incidentes e as complicações apurados na revisão da literatura, bem como os resultados dos estudos sobre os eventos adversos oriundos do cuidado odontológico, serviram de base para criar uma classificação com os principais tipos de eventos adversos conforme demonstrado na Tabela 1.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Classificação e exemplos dos tipos de eventos adversos odontológicos encontrados.

 

Foram criados 14 rastreadores e apresentados na primeira rodada aos componentes do painel de especialistas. Desses, todos permaneceram, sendo que a maioria sofreu modificação e/ou recebeu novos exemplos. Doze rastreadores foram definidos por consenso e dois por voto da maioria dos especialistas (rastreadores 10 e 11).

Para a conclusão do painel de especialistas foram necessárias quatro rodadas de perguntas e repostas entre 15 de setembro e 6 de novembro de 2016. O método aplicado permitiu um aprimoramento substancial dos rastreadores inicialmente propostos. Os especialistas em segurança do paciente apresentaram alguma dificuldade em relação ao emprego dos termos específicos da área odontológica mas, com a mediação, este fato não implicou comprometimento do conteúdo. Para os especialistas em odontologia foi recomendada uma literatura para o entendimento do campo da segurança do paciente e estes não demonstraram dificuldades. Todos responderam dentro do prazo estipulado e a comunicação eletrônica facilitou para que o processo fluísse de forma bastante satisfatória durante todas as rodadas.

Na segunda rodada, as respostas da primeira foram apresentadas com a ajuda de gráficos e as observações dos especialistas foram descritas, assim como as modificações efetuadas em função das respostas. Foi solicitado que o especialista reavaliasse a nova proposta. Para expressar a sua avaliação o especialista deveria utilizar a mesma escala anterior. Dessa vez, solicitou-se que, caso a resposta fosse 1 ou 2 ou houvesse outras discordâncias, o motivo fosse expresso e modificações fossem sugeridas.

Na terceira rodada, as respostas emitidas nas duas anteriores foram novamente apresentadas em gráficos e as observações relativas à segunda rodada foram descritas. Alguns rastreadores ainda não eram consensuais e o especialista deveria novamente responder de acordo com a escala Likert. Para os rastreadores que já tinham entrado em consenso nas duas rodadas anteriores, solicitou-se que os especialistas os avaliassem novamente respondendo sim ou não à seguinte pergunta: Esta versão do rastreador está adequada? Se a resposta fosse não, deveriam sugerir modificações. Da mesma forma que nas rodadas anteriores, para todos os rastreadores houve um espaço para a inclusão de sugestões. O rastreador 10 (óbito) que recebeu 2 para adequação à realidade brasileira não teria como ser reformulado, pois era muito objetivo. Pediu-se, então, que fosse avaliado quanto à sua permanência e os especialistas deveriam responder sim ou não à pergunta: O rastreador deve permanecer? Também foi perguntado se haveria a necessidade de uma nova rodada e se esta deveria ser presencial ou eletrônica. Dois especialistas sentiram necessidade de uma nova rodada eletrônica.

Na quarta rodada foram apresentados os gráficos das respostas da terceira em que, dos 14 rastreadores, 11 foram aprovados por unanimidade. Portanto, nessa rodada ainda restava a definição de três rastreadores. Os especialistas deveriam também responder sim ou não à seguinte pergunta: Você acha necessária uma nova rodada? Caso a maioria dos especialistas respondesse não, essa seria a última rodada; o resultado seria dado por maioria de respostas. Caso contrário, haveria uma nova rodada eletrônica. Por unanimidade os especialistas consideraram que não haveria a necessidade de uma nova rodada e o trabalho do painel de especialistas foi dado como encerrado.

Na Tabela 2, apresenta-se a discussão do painel de especialistas a partir do qual foi organizado uma proposta de formulário com os rastreadores Figura 2. Essas informações poderão servir de base para a composição de um manual explicativo a ser utilizado em futuras pesquisas de eventos adversos em odontologia que utilizem o método de revisão retrospectiva de prontuários.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Resultado das decisões do painel de especialistas sobre os rastreadores, a racionalidade e os exemplos de situações que podem vir a ser identificadas por cada rastreador.

 

 

 

Figura 2 Proposta de formulário para rastreadores de eventos adversos em odontologia ambulatorial.

 

Discussão

O suporte da literatura na identificação dos eventos adversos odontológicos

A revisão da literatura permitiu que fossem obtidas informações a respeito dos incidentes, mais especificamente sobre os eventos adversos odontológicos.

Identificou-se que um dos procedimentos mais comuns à prática odontológica, a anestesia local, apresenta eventos adversos relacionados a este procedimento que variam muito em gravidade e temporalidade. Encontram-se relatos de alterações locais e/ou sistêmicas que vão desde as situações mais comuns, como hematomas e lipotimia, até as situações mais raras, como metahemoglobinemia, respostas alérgicas e as reações tóxicas, que podem, inclusive, levar à morte 17,18,19.

A manipulação de objetos estranhos no interior da cavidade oral durante o atendimento facilita a ocorrência de um tipo de acidente com grande potencial para causar eventos adversos: a ingestão e/ou a aspiração de corpos estranhos (remanescentes dentários e de restaurações, fragmentos de materiais de moldagem, limas endodônticas, brocas, partes de implantes dentários, grampos ortodônticos). Algumas circunstâncias também favorecem o acontecimento: idade (crianças, pessoas com idade avançada); deficiências motoras; algumas doenças psiquiátricas e neurológicas 20,21. É importante ainda que se atente para o paciente que necessita de atendimento em cadeiras que o imobilizem, pois, mediante a obstrução das vias aéreas superiores, é necessário ter agilidade para desatar os cintos de segurança deste tipo de aparato 22.

Pela proximidade com as raízes dos elementos dentários posteriores, durante as exodontias ou tratamentos endodônticos o seio maxilar pode sofrer danos. Fragmentos dentários, brocas cirúrgicas, materiais endodônticos podem ser impelidos para o seu interior, vindo a ocasionar processos inflamatórios e até desencadear sinusites crônicas, que levem à necessidade de acesso cirúrgico para a remoção do corpo estranho pela técnica de Caldwell-Luc, por exemplo 23,24.

A remoção de terceiros molares inclusos ou semi-inclusos pode resultar em complicações e acidentes, incluindo: ulceração de mucosa, alveolite; fraturas dentoalveolares; prejuízos aos dentes adjacentes e/ou à articulação temporomandibular (ATM); infecções; fratura óssea da tuberosidade maxilar e/ou da mandíbula; comunicações bucossinusais; deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres; parestesias temporárias ou permanentes 25.

Por atrasos ou falhas no tratamento odontológico, as infecções odontogênicas podem ser disseminadas para os espaços faciais subjacentes e provocar complicações graves que exijam internação hospitalar, a exemplo da angina de Ludwig 26.

O enfisema subcutâneo associado à extração dentária pode ocorrer quando o ar do motor de alta velocidade é forçado para o interior dos tecidos moles que, embora raro, pode difundir-se pela região pterigomaxilar e espaço faríngeo lateral da região retromolar e chegar ao mediastino, levando inclusive a consequências fatais. Esse acesso não se limita às exodontias, o ar também pode ser introduzido pelos condutos radiculares durante o tratamento endodôntico, pelo ligamento periodontal ou pelas lacerações de tecidos moles intraorais 27.

Haji-Hassani et al. 28 verificaram a frequência de erros produzidos por alunos do último ano do curso de odontologia na especialidade de endodontia. Os autores analisaram imagens radiográficas de um total de 1.335 tratamentos endodônticos realizados entre outubro de 2011 e outubro de 2012, sendo observados erros em 880 (66%) dos casos. Nessa especialidade, em função da complexidade anatômica dos dentes, acidentes e complicações podem acontecer mesmo com profissionais experientes 29. Um desses acidentes que podem dificultar o desenrolar do tratamento é a fratura de instrumentos endodônticos no interior do conduto radicular 30. Além disso, rasgamentos e perfurações das raízes dentárias também podem alterar o prognóstico 29.

A revisão da literatura apontou a necessidade de prestar maior atenção aos processos utilizados no cuidado odontológico. A prescrição medicamentosa é um desses processos. As interações medicamentosas podem ocasionar eventos adversos 31 e alguns medicamentos que o paciente faz uso merecem muita atenção, como por exemplo os bisfosfonatos, que podem propiciar a osteonecrose dos maxilares após procedimentos orais invasivos 32.

Também são usadas várias substâncias químicas com potencial de causar danos aos tecidos bucais. Um exemplo é o ácido utilizado para o condicionamento de esmalte dentário, que pode levar à necrose da gengiva 33. Outro exemplo é o hipoclorito de sódio, que é muito útil para o tratamento do sistema de canais radiculares, mas quando em contato inadvertido com os tecidos pode causar dor intensa, edema, equimose, necrose tecidual, parestesias 34.

Outro problema são as reações alérgicas que podem ter um desencadeamento imprevisível ou estar relacionadas a uma anamnese deficiente. Um exemplo comum desse tipo de evento é a reação alérgica ao látex da luva de procedimento ou ao dique de borracha utilizado durante o cuidado 9.

Durante o tratamento ortodôntico, que costuma perdurar meses, muitos eventos adversos podem ocorrer, que vão desde as cáries dentárias associadas ao tratamento até as reabsorções radiculares severas com perda do elemento dentário, disfunções temporomandibulares 35 e a anorexia nervosa 9.

Uma especialidade que depende sobremaneira do emprego da técnica pelo profissional é a implantodontia. Apesar do sucesso do implante dentário ser dependente de fatores individuais próprios do paciente, como o reparo tecidual e a osseointegração, essa técnica exige planejamento e execução precisos. Qualquer deslize impacta negativamente e de forma significativa o resultado do procedimento 36. Diversas situações podem contribuir para o insucesso 37, dentre elas: (i) extrações dentárias com pouca preservação de placa óssea, com prejuízo estético e necessidade de enxertos ósseo e/ou mucoso; (ii) parestesia de lábio e/ou de gengiva por danos nervosos; (iii) problemas envolvendo tecido mole como a degeneração de leito doador para enxertos teciduais autógenos; (iv) enfisema tecidual causado pela propulsão inadvertida de ar sob pele ou mucosa; (v) danos ao suprimento sanguíneo de dentes adjacentes, podendo levar à sua mortificação e danos ao próprio implante; (vi) infecções ao redor do implante (perimplantite); (vii) perfurações de membrana sinusal durante osteotomia para levantamento de assoalho de seio maxilar ou seio trepanado pelo implante; e (viii) fraturas ósseas.

Por último, alterações nos componentes do sistema estomatognático podem influenciar no organismo como um todo, por exemplo: restaurações que produzam contatos dentários inadequados entre dentes antagonistas exigirão a adaptação das arcadas dentárias ao novo padrão articular e, caso isto não ocorra, podem advir reflexos dolorosos nos músculos posturais de cabeça e pescoço ou mesmo levar ao desgaste e/ou fraturas dentárias, trazer prejuízos ao periodonto ou desordens à articulação temporomandibular 38.

As ferramentas de rastreamento que serviram de base ao estudo

Os rastreadores, que recebem a denominação em inglês de trigger tools, têm sido largamente utilizados no campo da segurança do paciente com a finalidade de facilitar a detecção de eventos adversos. Baseiam-se em identificar termos nos registros de saúde que possam ser associados à ocorrência de eventos adversos e, a partir dessa sinalização, fazer uma busca para confirmar se houve ou não a ocorrência de dano, sua gravidade e seus fatores contribuintes.

Nas pesquisas, a ferramenta de rastreamento foi inicialmente usada na fase de avaliação explícita do Harvard Medical Practice Study39. Depois disso, a metodologia foi replicada em outras pesquisas 14,40,41,42, sendo reconhecida como uma importante abordagem para documentar e auxiliar na identificação do dano ao paciente.

Sob essa perspectiva, o IHI desenvolve desde 2003 um programa de elaboração de ferramentas de rastreamento, e hoje já dispõe de um amplo conjunto para medir eventos adversos em circunstâncias específicas, como por exemplo os rastreadores para eventos adversos em unidade de cuidado intensivo e os rastreadores para eventos adversos por medicamentos em ambiente de saúde mental 43. Inspirado na ferramenta proposta pelo IHI para pacientes ambulatoriais, um trabalho realizado na faculdade de odontologia da universidade de Harvard adaptou e testou um conjunto de rastreadores para detectar eventos adversos em registros odontológicos (“trigger tools dental”) por meio de uma revisão retrospectiva de registros em prontuários eletrônicos, mas que, segundo os autores, também se aplicariam aos prontuários manuais 44.

O estudo de Harvard 44 considerou apenas três indicadores para a sua ferramenta de rastreamento, ao passo que as ferramentas do IHI e as utilizadas em estudos encontrados nesta pesquisa contêm de 11 a 20 rastreadores. Os rastreadores odontológicos do estudo de Harvard incluíram procedimentos de incisão e drenagem, falhas em procedimentos complexos e múltiplas consultas. Esses autores testaram a ferramenta durante um semestre e os rastreadores selecionaram 315 registos, dos quais, 158 (50%) foram positivos para um ou mais eventos adversos e, dos 50 registros selecionados e avaliados aleatoriamente, 17 (34 %) foram positivos para pelo menos um eventos adversos.

Um formulário com um conjunto de rastreadores foi recomendado num documento editado em 2010 por especialistas do Programa de Segurança do Paciente da OMS denominado Assessing and Tackling Patient Harm: A Methodological Guide for Data-poor Hospitals3. Essa publicação foi destinada aos pesquisadores, gestores de qualidade, clínicos e outros profissionais interessados em compreender e lidar com questões de segurança do paciente em hospitais. O objetivo foi oferecer dispositivos que não estejam tão atrelados à boa qualidade dos registros de saúde, nem aos recursos físicos e humanos disponíveis, mais adequados à realidade brasileira. Esse aspecto influenciou para que a proposta da OMS servisse de fio condutor na construção dos rastreadores aqui apresentados, mesmo que outras publicações também tenham servido como base.

Conclusão

A odontologia, não obstante ser eminentemente cirúrgica, do contato íntimo com secreções como saliva e sangue, da possiblidade de gerar emergências médicas, de exigir concentração e grande destreza manual, de ser, portanto, extremamente dependente da habilidade do cirurgião-dentista e de suas condições de trabalho, ou seja, do amplo conjunto de circunstâncias que propiciam ao eventos adversos, muito pouco caminhou no campo da segurança do paciente em comparação com outras áreas da saúde.

Entretanto, já existem evidências suficientes para demonstrar que esta é uma atividade de risco que necessita de intervenções na área de segurança do paciente para a melhoria da qualidade do cuidado ao paciente. E, reconhecendo que, conforme preconiza a OMS, é necessário antes de tudo medir o dano para que se caminhe na busca de compreender as causas do problema, a fim de identificar as soluções para dirimi-lo. Acredita-se que uma ferramenta de rastreamento seja bastante útil para identificar eventos adversos odontológicos.

O emprego do método Delphi modificado para a construção do instrumento aqui utilizado mostrou-se bastante útil e permitiu que as ferramentas para rastreamento de eventos adversos, já utilizadas no âmbito hospitalar e ambulatorial das diversas áreas da saúde, fossem adaptadas para auxiliar na detecção específica de eventos adversos odontológicos ambulatoriais, porém necessitam ser testadas para a sua validação, o que não foi objetivo deste estudo.

Agradecimentos

Agradecemos a contribuição dos especialistas que compuseram o painel.

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