Portal ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Portal FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz

Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.10

Rio de Janeiro, Outubro 2022


ARTIGO

Desafios atuais e futuros do uso da medicina de precisão no acesso ao diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil

José Gomes Temporão, Luiz Antônio Santini, Antonio Tadeu Cheriff dos Santos, Fernando Manuel Bessa Fernandes, Walter Paulo Zoss

http://dx.doi.org/10.1590/0102311XPT006122


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RESUMO
Este artigo busca refletir, cultural e eticamente, sobre os desafios atuais e futuros da incorporação de novas biotecnologias de diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil, bem como seu impacto no acesso e no controle do câncer no país. Para tanto, esta pesquisa parte da problematização da literatura sobre o tema e dos resultados de um estudo, que realizou uma websurvey com especialistas médicos dos setores público e privado brasileiros, associados às dez sociedades oncológicas mais representativas do país, atuantes nas áreas da clínica, cirurgia, radioterapia, patologia e diagnóstico. A discussão do estudo desenvolve-se em torno de três eixos temáticos: conhecimento e expectativas sobre o advento das novas tecnologias para o diagnóstico e tratamento do câncer; considerações estruturais e éticas envolvidas no uso atual e futuro das novas tecnologias; e possíveis cenários associados ao uso e aplicação das novas tecnologias para o diagnóstico e tratamento do câncer. Foram suscitadas algumas questões: novos paradigmas tecnológicos beneficiarão todos os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) ou serão privilégios de poucos? Diminuirão as discrepâncias em termos de oferta de distribuição de serviços, de recursos tecnológicos e de acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer? Como diversos segmentos da sociedade poderão participar e influir nesse processo? Que tipos de cenários poderão ainda compor esse quadro? Visando contribuir com o planejamento da atenção ao câncer no Brasil, o artigo finaliza propondo o desenvolvimento de futuras ações a partir de cinco dimensões estratégicas: dimensão econômica; dimensão científica, de inovação e tecnológica; dimensão estrutural; dimensão cultural; e dimensão reguladora.

Acesso a Novas Tecnologias; Medicina de Precisão; Oncologia; Biotecnologia; Barreiras ao Acesso aos Cuidados de Saúde


 

Introdução

O câncer é a segunda principal causa de morte no mundo, alcançando 70% de ocorrência em países de média e baixa renda. Estima-se, para esses países, um aumento de 81% de casos novos para as próximas duas décadas 1,2. Para a América Latina, entre 2020 e 2023 espera-se também um incremento da mortalidade da doença, e no Brasil estão previstos 625 mil novos casos a cada ano 3, representando cerca da metade do total dos casos estimados anualmente para toda a região 2.

Se o contexto epidemiológico aponta para uma situação preocupante, ainda mais em cenários de possível agravamento por conta do advento de pandemias, credita-se à expansão do conhecimento científico e ao avanço de novas biotecnologias uma transformação no panorama do cuidado e controle da doença em futuro próximo 4,5. O conhecimento em biologia tumoral, biomarcadores e terapias oncológicas voltadas para características específicas do tumor e do paciente (medicina de precisão) alimentam cada vez mais esperanças de novos e efetivos tratamentos 6,7.

Um estudo realizado no âmbito do Centro de Estudos Estratégicos, Fundação Oswaldo Cruz (CEE/Fiocruz) 8, para conhecer as percepções de pesquisadores quanto às tecnologias do futuro voltadas ao câncer no cenário internacional, destacou como tecnologias emergentes para o diagnóstico a biópsia líquida, o monitoramento genético e a imagem molecular. Já para o tratamento oncológico, sete tecnologias despontaram como promissoras: vacinas de câncer, terapias celulares, ferramentas de edição gênica, tumor delivery, vírus oncolíticos, terapêutica de RNA e terapêuticas relacionadas a anticorpos 8.

Contudo, a entrada de tais inovações tecnológicas no mercado mundial, e nos países de média e baixa renda em particular, sofre de incertezas, especialmente quanto aos custos de produção, desenvolvimento, disponibilidade e dificuldades econômicas para a sua incorporação pelos sistemas de saúde 6,8. Considerando a profunda desigualdade brasileira em termos de oferta, distribuição e acesso aos serviços e recursos tecnológicos de diagnóstico e tratamento oncológico, novos desafios se impõem no que diz respeito ao enfrentamento da transição epidemiológica da população, à organização do sistema de saúde e seu custeio 7,9.

Tal situação estimulou uma equipe de pesquisadores do CEE/Fiocruz a realizar o estudo Futuro das Tecnologias de Diagnóstico e Tratamento do Câncer no Brasil 2019/2049 (FTDTC). O objetivo foi conhecer percepções e expectativas de especialistas médicos da área oncológica brasileira dos setores público (Sistema Único de Saúde - SUS) e privado (saúde suplementar) sobre as perspectivas de acesso da população às novas tecnologias, assim como sobre suas reais possibilidades de incorporação em um horizonte temporal arbitrado em 30 anos.

Assim, a partir da problematização da literatura do tema e dos resultados do estudo FTDTC, este artigo busca refletir sobre a situação atual e futura da incorporação de novas biotecnologias de diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil. O estudo parte das perspectivas de respondentes médicos oncologistas, considerando as dimensões sociopolítica, econômica e cultural relacionadas às possibilidades de acesso da população. Reflexões de tal natureza são úteis quando se deseja elaborar, analisar e/ou discutir políticas públicas e suas implicações 9,10,11,12.

Métodos

O estudo FTDTC, que apresentou resultados que servem de base para este artigo, consistiu em pesquisa de caráter exploratório e descritivo. Foi realizado por intermédio de uma websurvey junto a 9.692 médicos dos setores público e privado brasileiros associados às dez sociedades oncológicas mais representativas do país, atuantes nas áreas da clínica, cirurgia, quimioterapia, radioterapia, patologia e diagnóstico.

As surveys, particularmente recomendadas para o estudo de populações específicas com graus conhecidos de afinidade e homogeneidade, e cujos bancos de dados possam ser controlados, permitem obter um plano amostral representativo 13,14. Os seus resultados possibilitam aos pesquisadores identificar aspectos relevantes referentes ao fenômeno ou à população 15,16.

No estudo FTDTC, com o websurvey, buscou-se levantar o ponto de vista dos especialistas acerca do conhecimento, barreiras, potencial, futuro e implicações do acesso e uso das novas tecnologias aplicadas ao diagnóstico e tratamento do câncer. Trata-se de uma survey de experiência 17 para caracterizar a situação atual do acesso e explorar as possibilidades e os desafios relacionados à incorporação das tecnologias emergentes em um determinado horizonte temporal.

Para a elaboração das questões do instrumento, apoiou-se em literatura existente sobre dificuldades de acesso aos serviços de saúde no Brasil, com destaque para o estudo do CEE/Fiocruz de abrangência internacional 8, anteriormente citado, com 81 mil pesquisadores das áreas básica, pesquisa e desenvolvimento, indústria e academia, que contemplou tecnologias potencialmente relevantes para a atenção ao câncer.

O instrumento do estudo FTDTC compreendeu 17 questões em três blocos. O primeiro apresentava seis questões para identificar o perfil dos respondentes, incluindo o grau de conhecimento sobre o desenvolvimento científico no campo da oncologia; o segundo, com quatro questões, referiu-se à percepção dos respondentes sobre a atual situação do acesso e uso de tecnologias em oncologia no sistema de saúde no Brasil (SUS e saúde suplementar); o terceiro bloco apresentava sete questões para mapear as impressões dos médicos brasileiros sobre o futuro das tecnologias para diagnóstico e tratamento oncológico no país.

O instrumento foi aplicado de agosto a setembro de 2019, por meio de uma plataforma web dedicada de acesso voluntário e com garantia de anonimato e sigilo. O contato com a população-alvo ocorreu com o envio de e-mail com link para a websurvey, direcionado às sociedades oncológicas brasileiras, para encaminhamento aos seus associados. O processo se deu sob supervisão da equipe de pesquisa.

Para organização do material, realizou-se: (a) descrição dos dados levantados; (b) codificação e categorização do material; (c) problematização das ideias e sentidos presentes nas respostas e articulação com significados socioculturais; e (d) sintetização de dados descritivos e empíricos, informações provenientes de outros estudos acerca do assunto, referencial teórico/conceitual do estudo e aportes teóricos adicionais que se fizeram necessários 17,18,19.

Para a categorização e análise dos dados do estudo FTDTC, foi utilizada abordagem oriunda da tradição interpretativa 18,19,20,21 a partir dos enunciados dos blocos do instrumento utilizado, a fim de caracterizar tematicamente os resultados da websurvey, considerando significados atribuídos às respostas dos médicos oncologistas participantes 17. A análise e interpretação das respostas sobre as possibilidades atuais e futuras apontadas quanto ao uso e à aplicação de novas biotecnologias em articulação com referências concernentes 5,6,7,9,22,23,24,25,26,27,28,29.

Resultados

O estudo obteve retorno de 821 respondentes, cujas respostas foram trabalhadas a partir dos três blocos de questões do instrumento, compreendidos como temas analíticos.

Perfil dos respondentes e grau de conhecimento sobre as inovações dos tratamentos contra o câncer

Um em cada quatro profissionais declarou que exercia suas atividades exclusivamente no setor público (24,97%) e um em cada três somente no setor privado (34,14%). Os restantes 40,89% declararam atuar em ambos os setores. É preciso considerar que há estabelecimentos privados que atendem ao SUS.

Quanto à formação, 38% informaram ter grau acadêmico acima de mestrado e mais de um terço declarou ter residência médica. A grande maioria (87%) dos profissionais entrevistados atuava na área da assistência, e 52% praticavam oncologia há mais de 15 anos, com 38% dos médicos informando ter mais de 20 anos de experiência na área. Quanto às áreas de atuação, 32% declararam dedicar-se à pesquisa oncológica e 44% atuavam na área de ensino. Ainda, 59% dos especialistas revelaram ter um nível alto de acompanhamento das inovações tecnológicas no diagnóstico e tratamento do câncer, e 34% declararam acompanhar ocasionalmente. Esses dados permitiram inferir uma alta especialização e conhecimento sobre as principais questões do estudo.

Perspectiva da situação atual e futura do acesso ao diagnóstico e tratamento no sistema de saúde público e na saúde suplementar no Brasil

Neste bloco, buscava-se identificar a perspectiva dos profissionais sobre o atual acesso da população ao diagnóstico e tratamento oncológico no Brasil, e sobre a possibilidade de melhoria do acesso aos serviços de diagnóstico e tratamento oncológicos até 2049, discriminando-se o SUS e a saúde suplementar. A avaliação geral revelou uma visão mais positiva em relação ao desempenho e atuação do setor privado, conforme a Figura 1.

 

 

Figura 1 Expectativa da situação do acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer até 2049, considerando Sistema Único de Saúde (SUS) e saúde suplementar.

 

Os respondentes também foram solicitados a indicar os três principais elementos de uma lista de 13 barreiras que mais dificultam o acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer no SUS e na saúde suplementar. Chama a atenção a visão em comum de que um dos principais obstáculos para ambos os setores foi a baixa capacidade da atenção básica em realizar diagnóstico precoce, conforme a Figura 2.

 

 

Figura 2 Principais elementos dificultadores do acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e da saúde suplementar.

 

Perspectiva de futuro e uso das novas tecnologias para diagnóstico e tratamento do câncer e seus impactos no SUS e na saúde suplementar

Neste bloco, trabalharam-se impressões sobre o futuro da atenção ao câncer no Brasil no que diz respeito às inovações tecnológicas e sua incorporação no SUS e na saúde suplementar. De modo geral, apresentou-se uma expectativa de grande revolução após a aprovação de novas terapias biotecnológicas, imunológicas e outras oriundas do campo da medicina de precisão. Quase dois terços dos respondentes afirmaram que isso ocorrerá antes de 2049 (29% consideram provável e 36% altamente provável).

Foi perguntado quais seriam, dentre as nove tecnologias, aquelas com maior probabilidade de impactar positivamente até 2049 o diagnóstico e tratamento do câncer, considerando quatro possibilidades: alto, médio, baixo e nenhum impacto, conforme a Figura 3.

 

 

Figura 3 Tecnologias com maior probabilidade de impacto positivo na atenção ao câncer até 2049.

 

Para as tecnologias apontadas com média ou alta probabilidade de sucesso, os respondentes justificaram sua avaliação com base em cinco opções apresentadas: melhor relação custo-benefício, diagnósticos mais confiáveis, efeitos colaterais menores, melhores prognósticos e melhoria na qualidade de vida.

A terapia com anticorpos foi apontada como uma das mais promissoras por assegurar melhores prognósticos (54%), melhor qualidade de vida dos pacientes (37%) e efeitos colaterais menores (34%). A terapia celular veio a seguir pelos mesmos critérios com percentuais levemente inferiores (< 1%). Com relação à edição genômica, destacou-se o seu potencial para melhores prognósticos (47%) e para diagnósticos mais confiáveis (38%).

As terapias de RNA também foram consideradas vantajosas para um possível tratamento do câncer até 2049 por suas chances de melhores prognósticos (57%), mas sobretudo por assegurar melhor resposta clínica dos pacientes (34%), melhoria na qualidade de vida (30%) e efeitos colaterais menores (30%).

Na avaliação das duas tecnologias para diagnóstico, a imagem molecular foi reconhecida pela confiabilidade de diagnóstico mais alta (65%) do que a biópsia líquida (47%). Em compensação, a biópsia líquida apresenta maior vantagem na relação custo-benefício (31%) em comparação com a imagem molecular (12%).

Também foi solicitado o apontamento das tecnologias menos importantes na atenção ao câncer até 2049, com base em cinco critérios negativos: pior relação custo-benefício, inviabilidade tecnológica, barreiras científicas ou de conhecimento, questões éticas e inviabilidade industrial.

Barreiras científicas ou de conhecimento foram identificadas como o principal fator de insucesso das tecnologias até 2049. Sob esse ponto de vista, vacinas terapêuticas e vírus oncolíticos (51% e 47%, respectivamente) foram as tecnologias consideradas menos viáveis. A terapia celular foi indicada como a tecnologia com a pior relação custo-benefício (38%). A edição genômica foi classificada como uma das menos promissoras devido a inviabilidade tecnológica (43%) e questões éticas (30%).

Os respondentes foram também solicitados a indicar as suas percepções acerca do impacto que futuramente as tecnologias de informação e comunicação (TIC) e a inteligência artificial (IA) terão tanto no SUS quanto na saúde suplementar, conforme a Figura 4.

 

 

Figura 4 Expectativas sobre o impacto de tecnologias de informação e comunicação (TIC) e a inteligência artificial (IA) no diagnóstico e tratamento de câncer até 2049.

 

De modo geral, a visão dos respondentes é bastante positiva para ambos os setores quanto às TIC. No entanto, para o setor privado, os respondentes se distribuíram em otimistas (66%) e muito otimistas (14%). Já para o SUS essa mesma visão positiva se reduziu para otimistas (47%) e muito otimistas (9%). Quanto ao impacto positivo da IA, quase 80% dos respondentes também estavam otimistas e muito otimistas na saúde suplementar, e no SUS, pouco mais da metade estava no mínimo otimista.

Considerando-se os tratamentos oncológicos de forma geral, também se questionou aos respondentes sobre quais seriam os possíveis impactos das atuais tendências tecnológicas na atenção oncológica até o ano de 2049, e se haveria a possibilidade da existência de um tratamento monoterapêutico, conforme Figura 5.

 

 

Figura 5 Probabilidades de revolução no tratamento oncológico e de ser monoterapêutico antes ou depois de 2049.

 

Atualmente, o tratamento para a maior parte dos cânceres é feito a partir da combinação de medicamentos, radioterapia e intervenções cirúrgicas. Para os respondentes, a realidade do tratamento monoterapêutico é remota - quase 40% acreditam que ele seja improvável nos próximos 30 anos e que os tratamentos oncológicos continuarão a ser conjugados.

Discussão

Como resultado do estudo, alguns achados mostraram-se interessantes. Em primeiro lugar, observamos que os especialistas médicos - declaradamente bem preparados e informados sobre os avanços nas áreas da medicina de precisão - abraçam a nova medicina molecular com grande otimismo 30, antecipando e projetando, para antes de 2049, em combinação ainda com a cirurgia e a radioterapia, uma transformação bem-sucedida no tratamento do câncer por meio do diagnóstico, monitoramento e terapias precisas.

Essa nova forma de tratamento oncológico, ainda em processo de desenvolvimento e maturação de sua aplicação na clínica 24,30,31, visa determinar a resposta terapêutica ideal por meio da classificação da população e dos tumores em agrupamentos biologicamente apropriados - uma abordagem estratificada que busca substituir os atuais protocolos que são aplicados de forma padronizada em toda a população 23. Scheuenpflug 32 comenta que a medicina de precisão/personalizada, impulsionada pela evolução da ciência e das tecnologias do século XXI em um contexto de economia global da saúde, procura desenvolver conceitos inovadores e de maior valor terapêutico para pacientes das sociedades industrializadas e envelhecidas.

Em segundo lugar, em termos gerais, verificou-se uma avaliação não muito otimista dos respondentes quanto ao atual acesso ao diagnóstico e tratamento de câncer, principalmente no SUS, conforme já mencionado nos resultados.

Em terceiro lugar, as análises realizadas indicaram que uma importante compreensão que surge é a de que o advento de novas tecnologias provavelmente trará melhorias no acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer. Essa previsão, no entanto, é mais otimista na percepção dos profissionais do setor da saúde suplementar. Tratando-se do SUS, a perspectiva do acesso a essas novas tecnologias é tendencialmente pessimista.

Considerando alguns autores, os profissionais da saúde suplementar podem ter o seu otimismo explicado, em parte, pela tradição e contexto no qual exercem suas atividades, os quais tendem a facilitar econômica e tecnicamente a incorporação de novas tecnologias 25. É possível entender que estão inseridos em um “imaginário científico” 33,34, moldado por um contexto de “mundo moral local” 35 de práticas econômicas e políticas. Dessa forma, podemos compreender a medicina personalizada como uma das consequências da tecnocientização da biomedicina e sua integração com o interesse capitalista 25 .

Dos resultados do estudo FTDTC, emergem outros questionamentos: novos paradigmas tecnológicos beneficiarão todos os usuários do SUS ou serão privilégios de poucos? Diminuirão as discrepâncias em termos de oferta de distribuição de serviços, de recursos tecnológicos e de acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer? Como diversos segmentos da sociedade poderão participar e influir nesse processo? Que tipos de cenários poderão ainda compor esse quadro?

A discussão do estudo se desenvolve, portanto, em torno de três eixos temáticos definidos para a interpretação dos resultados que surgiram a partir das reflexões dos autores, listados a seguir.

Conhecimento e expectativas sobre o advento das novas tecnologias para o diagnóstico e tratamento do câncer

Avanços científicos e tecnológicos nos campos da biotecnologia, nanotecnologia e ciências de materiais trazem consigo a expectativa de inovações com potencial disruptivo, e de transformação radical de diversas dimensões da vida social e dos processos de produção de bens e serviços. Linstone 36 define esse processo marcado pela transição da sociedade do conhecimento para a sociedade molecular. Um exemplo de que isso está potencialmente ocorrendo na área da oncologia brasileira é o preparo e a massa crítica de conhecimento e especialização que caracterizam o perfil dos especialistas.

Não é de se estranhar, portanto, que a oncologia seja, atualmente, uma área de atração de investimentos substanciais em inovação, pesquisa e desenvolvimento. Espera-se que os avanços nas plataformas científicas e tecnológicas progridam mais rapidamente na área e que ocorra um crescimento do mercado global para esses medicamentos. No entanto, essas tendências indicam que, embora a política de atenção ao câncer ainda valorize a prevenção e o acesso ao diagnóstico precoce como principais fatores associados a bons resultados em oncologia, na prática, ainda predominam os esforços na disponibilidade de tratamentos farmacológicos 26 na expectativa da sociedade em geral.

Esse cenário é extremamente desafiador para a atenção ao câncer em países como o Brasil, com dificuldades para organizar e oferecer em seu sistema de saúde acesso às tecnologias atualmente disponíveis. O resultado disso não só evidencia as atuais taxas de morbidade e mortalidade com tendência de aumento, como pode indicar, segundo alguns autores, as iniquidades na prestação de cuidados e uma insuficiência das medidas de prevenção e promoção da saúde 4,24,27,37. A despeito de avanços significativos no controle do tabagismo, por exemplo, a principal abordagem de controle do câncer no Brasil ainda é o tratamento farmacológico.

No que se refere à possibilidade de acesso e melhoria dos tratamentos com as novas tecnologias, destaca-se uma questão de ordem clínica e social: o conceito de estratificação e sua efetiva capacidade em proporcionar um melhor acesso e um tratamento mais integrado e individualizado, adaptado às necessidades do paciente. A questão que até agora permanece sem uma resposta precisa na literatura é se a atual prioridade da política, economia, pesquisa e medicina, na especificação da biologia molecular dos tumores pode, realmente, melhorar e atender às necessidades de saúde dos pacientes numa proporção equilibrada com os recursos investidos. De acordo com Hüsing 28 e Müller-Jung 29, esses fatores nos levam a aprofundar as questões acima mencionadas de acordo com seus condicionantes estruturais e éticos, que podem afetar a prestação de cuidados nos sistemas de saúde.

Considerações estruturais e éticas envolvidas no uso atual e futuro das novas tecnologias

Os resultados do estudo FTDTC indicam, além das possibilidades ou não de incorporação, sucesso e insucesso de uso das novas tecnologias. Há necessidade de refletir sobre fatores sociais, bioéticos e clínicos que ajudem a definir estratégias para o cuidado sustentável do câncer, para além dos desafios que o alto custo econômico coloca para a garantia da equidade no acesso aos serviços e à sustentabilidade dos sistemas de saúde 24.

As respostas dos respondentes para esses aspectos indicam, no caso do SUS: a baixa capacidade de detecção precoce/suspeição diagnóstica na atenção básica; oferta insuficiente de serviços diagnósticos; e contingenciamento/escassez de recursos. Essas dificuldades estruturais convivem no sistema público igualmente, com diferentes condutas e protocolos na assistência ao paciente 38. Na saúde suplementar, a baixa cobertura dos planos e a falta de um modelo integrado de atenção surgem como questões que devem ser resolvidas. Em ambos os casos existem problemas estruturais e éticos que podem nublar os benefícios das novas tecnologias como soluções para o diagnóstico e tratamento do câncer. Tecnologias têm potencial e podem funcionar como facilitadoras para a resolução de tais problemas, mas, por si só, não irão resolvê-los, podendo, inclusive, agravá-los 1,6,27.

Nessa linha reflexiva, percebe-se que a aplicação de novas tecnologias em larga escala no mundo real pode resultar em uma combinação de práticas promovedoras de reprodução das atuais formas de assistência em versão fragmentada, em vez de cuidados mais integrados, personalizados e contínuos, por causa da desigualdade no acesso e das configurações sociais do atendimento 23,24. Ou seja, o uso das novas tecnologias e seus respectivos processos de financiamento tendem a impactar a organização e estruturação dos serviços de saúde públicos e privados 9,23,24,25.

Estudos brasileiros indicam que o enfrentamento ao câncer na área hospitalar deveria ir além da questão da aquisição de tecnologias de tratamento e incluir no seu planejamento aspectos igualmente relevantes, como: estruturas e recursos de prevenção, diagnóstico, cirurgia, hospitalização, cuidados paliativos e de fim de vida, elementos que impactam favoravelmente a qualidade de vida dos pacientes e sua sobrevivência. As pesquisas também apontam a necessidade de discutir a reorganização da estrutura das linhas de cuidados hospitalares, bem como das formas de atribuir valor aos novos tratamentos e de pensar novas formas de financiamento 38,39,40,41.

Possíveis cenários associados ao uso e à aplicação das novas tecnologias para o diagnóstico e tratamento do câncer

A despeito das perspectivas de os respondentes revelarem uma expectativa positiva para o futuro das novas tecnologias na atenção ao câncer, elas também guardam preocupações e incertezas acerca do seu limite de contribuição para a melhoria dos resultados no tratamento da doença nas próximas décadas, bem como do tipo de papéis e cenários sociais, econômicos e assistenciais que poderão ser produzidos 31. Para Arteaga et al. 24, esse contexto indica a necessidade de uma visão de longo prazo em termos clínicos, éticos e sociais dos efeitos da integração de novas práticas clínicas para avaliar seu potencial transformador. Tais questões descortinam cenários igualmente desafiadores no contexto do SUS.

Para Noronha et al. 9, a manutenção e o futuro do SUS dependem da reversão dos atuais dispositivos legais que diminuem a proteção social e enfraquecem o setor da saúde. Caso isso não ocorra, haverá um aumento da desigualdade e estratificação do atendimento na prestação de cuidados no setor público, enquanto as inovações e o aumento nos fluxos de atendimento se concentrarão no setor privado.

Diante das reflexões anteriores, que cenários poderão ser prospectados? E, com base neles, que medidas deverão ser consideradas para a formulação de políticas e diretrizes em termos da gestão e pesquisa em saúde e oncologia? No caso brasileiro, que aspectos e direcionadores de futuro estão associados a esses cenários? Que medidas de apoio e planejamento de pesquisa e incorporação de tecnologias deverão ser projetadas? Como podemos atribuir um valor social e econômico a uma nova geração de tecnologias de diagnóstico e tratamento de câncer que permita a comparação de um resultado clínico, uma noção de inclusão e/ou equidade e um preço que todos - governos, seguradoras e outros - irão pagar?

Um estudo canadense sobre as possibilidades futuras projeta quatro cenários: continuação, em que o progresso na detecção e no tratamento do câncer progredirá como nas últimas décadas; colapso, em que a atenção será desviada da pesquisa médica devido a uma crise climática/pandêmica; equilíbrio, no qual o custo se torna a principal preocupação para o tratamento do câncer; e transformação, em que os indivíduos assumirão o controle de seu tratamento por meio de tecnologias tipo “faça você mesmo” 22.

Pensar o contexto brasileiro em termos daqueles cenários canadenses, tomando por base os resultados do estudo FTDTC, pode auxiliar no debate sobre a formulação de estratégias nacionais de futuros plausíveis. É possível fazer as seguintes aproximações de conteúdo ao relatório canadense: (1) tendência favorável para a adoção de tratamento focado em diferentes abordagens para a terapia do câncer, levando-se em conta os métodos inovadores; (2) detecção/diagnóstico focado em descobertas biológicas e inovações tecnológicas, junto a aplicativos de big data e IA; (3) tendência para um cuidado focado não somente em tópicos relacionados ao manejo e terapia de pacientes com câncer, mas também incluindo o cuidado hospitalar e acesso; e (4) uma percepção socioeconômica com foco no financiamento dos sistemas assistenciais, no impacto no sistema de saúde, no seu acesso e na ética.

É um cenário que tem como elementos atratores do futuro: a preocupação com uma noção de integralidade na prestação da assistência; aceitação da ciência; análise de dados e big data; e a noção de um bem social para todos organizado em rede.

Considerando-se esses direcionadores de futuro, é possível arriscar antecipar, para o caso brasileiro, um possível cenário de continuação em que o progresso na detecção e o tratamento do câncer, embora evoluindo com o uso das novas tecnologias, permanecerá com as mesmas distorções atuais de acesso e financiamento, acrescido de um contexto em que o custo se tornará a principal preocupação. Outros fatores têm papel relevante nesse processo: envelhecimento populacional; sistema de saúde frágil ante o advento de pandemias, como mostrou a COVID-19; dificuldades na detecção precoce do câncer; aumento das doenças de estilo de vida e, principalmente, tendência ao aumento dos gastos catastróficos das famílias e da sustentabilidade econômica do sistema 42.

Considerações finais

Os resultados do estudo FTDTC aqui discutidos buscam antecipar possíveis cenários quanto à incorporação das novas biotecnologias de acordo com as perspectivas dos médicos respondentes, os quais, na sua maioria, eram clínicos, tanto do SUS como do setor suplementar, com experiência em pesquisa. Esse elemento é um dos limitadores do estudo, uma vez que retrata apenas um dos setores profissionais envolvidos no controle do câncer. Entretanto, a interpretação dessas perspectivas foi realizada em função dos conceitos da medicina de precisão/personalizada, seus atuais limites de conhecimento e, principalmente, os impactos sociais decorrentes na saúde. Esses resultados podem contribuir para o debate e proposições políticas sobre a incorporação de novas tecnologias de diagnóstico e tratamento do câncer no Brasil.

Para garantir que os pacientes se beneficiem equitativamente do uso dessas novas tecnologias, e que o sistema de saúde seja sustentável, será necessária cuidadosa atenção aos impactos socioeconômicos que acompanham o processo de incorporação de inovações tecnológicas. Para tanto, urge construir uma visão que permita dispor de políticas de Estado que articulem desenvolvimento, saúde e ciência como eixos estruturantes de garantia do acesso a tecnologias custo-efetivas para o diagnóstico e tratamento do câncer. Nesse sentido, economistas, antropólogos e sociólogos, por exemplo, poderão apresentar contribuições no estudo sobre fatores críticos, de natureza política e econômica, da área.

Finalmente, a partir das reflexões do estudo, e visando contribuir com o planejamento do futuro da atenção ao câncer, propõe-se o desenvolvimento de ações a partir de cinco dimensões estratégicas:

Dimensão econômica: considerando os custos para os sistemas de saúde da incorporação acrítica das novidades lançadas pela indústria no mercado, urge pensar em novos mecanismos apoiados por fontes de financiamento inovadoras, a fim de garantir que novas terapias custo-efetivas possam ser incluídas nos sistemas de saúde. Estudos dos custos atuais de pacientes tratados com os protocolos usados até aqui, em comparação com uma estimativa em escala dos novos protocolos, podem ajudar nesse sentido, e justificar a incorporação das novas tecnologias em larga escala.

No caso brasileiro, o aperfeiçoamento da legislação de compras governamentais na saúde, que fornece estímulo ao surgimento e fortalecimento de empresas e abordagens inovadoras com encomendas tecnológicas, pode ser uma forma de reduzir custos e induzir tanto a produção local, quanto a incorporação desses novos tratamentos.

Dimensão científica, de inovação e tecnológica: incentivo de formas inovadoras de pesquisa, procurando integrar o conhecimento de especialistas de várias áreas, como: pesquisa básica e aplicada em saúde, avaliação de tecnologia da saúde (ATS), pesquisa social e antropológica e gestão. É importante estimular e financiar estudos, por exemplo, para identificar desfechos intermediários validados preditivos de sobrevida em longo prazo, assim como relações com o advento de pandemias e crises ambientais.

Outras áreas e temas de pesquisa a considerar incluem a avaliação do impacto das novas terapias nos pacientes durante e após o tratamento, e se as novas tecnologias com maiores barreiras de conhecimento apresentariam, no futuro, maiores possibilidades de soluções disruptivas/inovadoras. Além disso, as agências de ATS e as decisões de financiamento subsequentes devem se basear no que é mais importante para os pacientes e suas famílias, e considerar todos os benefícios sociais e existenciais de novas terapias.

Uma ação atendendo aos cânones da medicina de precisão seria o fomento à colaboração entre a comunidade de pesquisa, laboratórios públicos e privados e empresas farmacêuticas. Também deve ser incentivada a criação responsável de grandes bancos de dados, combinando informações de vários ensaios clínicos e pacientes. Esses dados podem ajudar a identificar quais características tornam os indivíduos mais propensos a responder a diferentes terapias e desenvolver biomarcadores adequados e outras ferramentas de seleção de pacientes como resultado.

No caso brasileiro, deve-se proporcionar meios para o fortalecimento das dimensões industrial, científica, tecnológica e de inovação, visando o fortalecimento do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS), reduzindo a dependência de tecnologias estratégicas 43.

Dimensão estrutural: é extremamente importante o modo como o sistema de saúde se organiza e viabiliza redes integradas de atenção a partir de uma porta de entrada universal de alta capacidade e resolubilidade. No caso do SUS, é fundamental a qualificação da Estratégia Saúde da Família (ESF) nos aspectos de promoção, prevenção, diagnóstico precoce e acompanhamento da linha de cuidado do paciente, incluindo os cuidados paliativos. Isso exige o estabelecimento de protocolos e capacitação de agentes comunitários e demais profissionais, além da organização da oferta de serviços diagnósticos e terapêuticos na atenção ao câncer, considerando as diferenças entre regiões e classes sociais.

Dimensão cultural: é fundamental promover uma maior compreensão do potencial e dos limites das novas tecnologias entre os profissionais de saúde, pacientes, formuladores de políticas, agências reguladoras e de ATS e da sociedade em geral. Uma maior conscientização acerca das influências das estratégias mercadológicas da indústria sobre os profissionais médicos deve ser avaliada e acompanhada.

Dimensão reguladora: é desejável a criação de um marco regulador para integrar pesquisa, desenvolvimento e financiamento, com qualificação das agências e estruturas existentes, visando um equilíbrio apropriado entre financiamento de pesquisas, segurança de dados, eficácia e acesso a terapias promissoras. Uma maior integração nesse processo poderá minimizar os efeitos deletérios da judicialização na saúde.

Agradecimentos

Os autores agradecem às colaboradoras Eliane Bardanachvili e Andréa Mello Gouthier de Vilhena, que participaram de discussões relacionadas à pesquisa da qual se extraíram os dados para o artigo, assim como a toda a equipe do CEE/Fiocruz e entidades parceiras.

Referências

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ERRATUM

 

Temporão JG, Santini LA, Santos ATC, Fernandes FMB, Zoss WP. Desafios atuais e futuros do uso da medicina de precisão no acesso ao diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil. Cad Saúde Pública 2022; 38(10):e00006122.

 

 

 

Onde se lê:

 

José Gomes Temporão 1

Luiz Antônio Santini 1

Antonio Tadeu Cheriff dos Santos 1

Fernando Manuel Bessa Fernandes 1,2

Walter Paulo Zoss 1

 

1 Centro de Estudos Estratégicos, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

2 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

 

Correspondência

F. M. B. Fernandes

Rua Maxwell 94, bloco 02, apto. 104, Rio de Janeiro, RJ 20541-100, Brasil.

fernandombessa@gmail.com

 

 

Leia-se:

 

José Gomes Temporão 1

Luiz Antônio Santini 1

Antonio Tadeu Cheriff dos Santos 1,2

Fernando Manuel Bessa Fernandes 1,3

Walter Paulo Zoss 1

 

1 Centro de Estudos Estratégicos Antônio Ivo de Carvalho, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

2 Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil.

3 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

 

Correspondência

F. M. B. Fernandes

Centro de Estudos Estratégicos Antônio Ivo de Carvalho, Fundação Oswaldo Cruz.

Av. Brasil 4036, Prédio da Expansão, 10º andar, Rio de Janeiro, RJ 21040-361, Brasil.

fernando.bessa@fiocruz.br

 
 

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