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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.6

Rio de Janeiro, Junho 2022


ARTIGO

Variações das taxas de cesariana e cesariana recorrente no Brasil segundo idade gestacional ao nascer e tipo de hospital

Barbara Almeida Soares Dias, Maria do Carmo Leal, Ana Paula Esteves-Pereira, Marcos Nakamura-Pereira

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XPT073621


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RESUMO
O objetivo deste estudo foi descrever as taxas de cesariana e cesariana recorrente no Brasil segundo a idade gestacional (IG) ao nascer e o tipo de hospital. Trata-se de um estudo ecológico, utilizando dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde de 2017. As taxas de cesariana geral e recorrente foram calculadas e analisadas de acordo com a IG, região de residência e tipo de hospital. Foram realizadas correlações de Spearman entre as taxas de cesariana e cesariana recorrente por subgrupos de IG ao nascer (≤ 33, 34-36, 37-38, 39-41 e ≥ 42 semanas), analisadas segundo o tipo de hospital. Verificaram-se taxas de cesariana geral e recorrente de 55,1% e 85,3%, respectivamente. Mais de 60% dos recém-nascidos entre 37-38 semanas ocorreram via cesariana. Os hospitais privados de todas as regiões concentraram as maiores taxas de cesariana, sobretudo os do Centro-oeste, com mais de 80% em todas as IG. A taxa geral de cesariana foi altamente correlacionada com todas as taxas de cesariana dos subgrupos de IG (r > 0,7, p < 0,01). Quanto à cesariana recorrente, verificou-se forte correlação com as taxas de 37-38 e 39-41 semanas no hospital público/misto, diferindo do hospital privado, que apresentou correlações moderadas. Isso indica que a decisão pela cesariana não é pautada em fatores clínicos, o que pode causar danos desnecessários à saúde da mulher e do bebê. Conclui-se que mudanças no modelo de atenção ao parto, fortalecimento de políticas públicas e maior incentivo do parto vaginal após cesárea em gestações subsequentes são estratégias importantes para a redução das cesarianas no Brasil.

Cesárea; Nascimento Vaginal Após Cesárea; Saúde Materno-Infantil; Sistemas de Saúde


 

Introdução

Nas últimas décadas, as taxas de cesariana aumentaram substancialmente em todas as regiões do mundo, representando 21,1% de todos os nascidos vivos. Esse aumento foi motivado, principalmente, pelo aumento de cesarianas desnecessárias em diversos países de média e alta renda 1. Entretanto, estudos recentes mostraram estabilização ou redução nas frequências de cesarianas nos Estados Unidos 2,3, China 4 e alguns países da Europa Ocidental 5, enquanto países da América Latina concentram as maiores frequências de cesariana, com 44,3% dos nascimentos 1.

Dentre os países da América Latina, o Brasil se destaca com a segunda maior taxa de cesariana do mundo 1, alcançando 56,3% de todos os nascimentos em 2019 6. Além disso, é possível observar grande desigualdade na distribuição das taxas de cesariana no país, sendo maiores em regiões mais desenvolvidas, em mulheres com idade maior ou igual a 35 anos, de cor da pele branca e com maior nível de escolaridade 7,8,9. As taxas também se distribuem diferentemente de acordo com as instituições hospitalares existentes (hospitais públicos, financiados pelo Governo Federal; hospitais mistos, financiados tanto pelo setor público quanto pelo setor privado; e hospitais privados), sendo mais prevalentes nos hospitais privados, que possuem maiores prevalências de nascimentos de pré-termos tardios (34-36 semanas) e termos precoces (37-38 semanas), em comparação aos hospitais públicos 10,11.

A cesariana pode salvar a mãe e o feto quando clinicamente indicada. No entanto, taxas de cesariana superiores a 10% não estão associadas a uma redução nas taxas de morbimortalidade materna e neonatal 12. Pelo contrário: evidências científicas mostram que altas taxas de cesariana estão associadas a piores desfechos neonatais 13,14 e maternos 15,16, maiores chances de nascimentos pré-termos e termos precoces 17,18 e cesarianas recorrentes 19.

Aliado a isso, parece existir um efeito cumulativo no uso excessivo de cesarianas, ou seja, conforme as taxas de cesariana aumentam, mais mulheres terão uma cesárea de repetição 19. Dados da Coorte de Nascimentos de Pelotas mostram um percentual de 87,4% de cesariana de repetição; porém, dentre as mulheres com parto vaginal na primeira gestação, apenas 18,1% foram submetidas à cesariana na segunda gestação 20. As cesarianas de repetição aumentam os riscos de complicações obstétricas e pós-parto 21,22 e, por isso, protocolos clínicos recomendam que mulheres com cesárea prévia e cicatriz transversal baixa sejam submetidas à prova de trabalho de parto em gestações subsequentes, visto que são candidatas ao parto vaginal após cesárea 23.

Considerando-se a distribuição heterogênea das taxas de cesariana no país e que as mulheres com cesárea anterior integram a maior parte dessas taxas, o presente estudo tem por objetivo descrever as taxas de cesariana e cesariana recorrente no Brasil segundo a idade gestacional (IG) ao nascer e tipo de hospital.

Métodos

Estudo ecológico utilizando dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), disponíveis no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) 6 e gerenciados pelo Ministério da Saúde. Para realização deste estudo, foi selecionado o ano de 2017, devido à disponibilidade dos dados no momento da coleta.

Foram consideradas elegíveis para esta análise as mulheres com gestação única, recém-nascido vivo e com IG igual ou maior de 22 semanas. A IG no SINASC tem sido estimada, preferencialmente, por meio da data da última menstruação (DUM) desde 2011. Porém, quando desconhecida a DUM, a IG é informada por outros métodos de estimação, como exame físico ou ultrassonografia 24.

Para fins de apresentação dos resultados, a IG foi utilizada de forma contínua e categorizada em: pré-termo precoce (≤ 33 semanas); pré-termo tardio (34-36 semanas); termo precoce (37-38 semanas); termo (39-41 semanas); e pós-termo (≥ 42 semanas) 25,26. Além disso, foram selecionadas as seguintes variáveis: região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste); idade materna (12-19, 20-34, ≥ 35 anos); cor da pele (branca, preta, parda); escolaridade materna (Ensino Fundamental incompleto, Ensino Fundamental completo, Ensino Médio ou mais); situação conjugal (sem companheiro, com companheiro); e paridade (primípara, multípara).

Na presente análise foram analisados dados nacionais e regionais das taxas de cesariana e cesariana recorrente de acordo com o tipo de hospital e IG. Para isso, foi realizado o pareamento entre as bases de dados SINASC e CNES para obtenção do tipo de hospital (público/misto, privado) dos estabelecimentos de saúde inseridos no SINASC, utilizando como variável chave o código do hospital presente em ambas as bases. Em seguida, os hospitais públicos e mistos foram agregados numa única categoria.

A seguir, foram calculadas as taxas de cesariana e cesariana recorrente. Para o cálculo das taxas de cesariana, dividiu-se o número de recém-nascidos via cesariana pelo total de nascidos vivos, multiplicado por 100; já para a cesariana recorrente, incluímos no numerador todas as multíparas com cesariana atual e no denominador o total de mulheres com cesariana anterior, multiplicado por 100.

As taxas de cesariana geral e recorrente foram então caracterizadas de acordo com as variáveis extraídas do SINASC, e analisadas tanto de forma geral quanto segundo o tipo de hospital (público/misto, privado) e região de residência.

Por último, foram calculadas as taxas de cesariana geral e cesariana recorrente para cada estabelecimento de saúde, analisadas segundo o tipo de hospital e subgrupos de IG, a fim de obter maior variabilidade dos dados. Posteriormente, aplicou-se o teste de correlação de Spearman para analisar as correlações entre: (a) as taxas de cesariana geral e as taxas de cesariana dos subgrupos de IG; (b) as taxas de cesariana dos subgrupos de IG; (c) as taxas de cesariana geral e as taxas de cesariana recorrente dos subgrupos de IG e; (d) as taxas de cesariana recorrente dos subgrupos de IG.

Os valores das correlações podem variar de -1 a 1. Considerou-se correlação fraca, quando r = 0,10 a 0,30; correlação moderada, r = 0,40 a 0,60; e correlação forte, r = 0,70 a 1,00, adotando-se o nível de confiança inferior a 5% 27. Todas as análises foram realizadas por meio do software SPSS versão 21.0 (https://www.ibm.com/).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz; parecer nº 2.972.153).

Resultados

Foram considerados elegíveis para esta análise 2.850.744 nascidos vivos e 5.298 estabelecimentos de saúde. As taxas de cesariana geral e recorrente corresponderam, respectivamente, a 55,1% e 85,3%, sendo ainda maiores nos hospitais privados, que contabilizaram 85% de cesarianas e mais de 95% de cesarianas recorrentes.

A Região Centro-oeste concentrou as maiores taxas de cesariana geral e recorrente (62,3% e 88,4%). Além disso, as taxas de cesariana foram mais elevadas em mulheres com idade ≥ 35 anos, cor da pele branca, com maior escolaridade e com companheiro. Em relação à paridade, 57% de cesarianas ocorreram em primíparas; contudo, destacam-se as altas taxas de cesariana nos hospitais privados, principalmente em multíparas, com cerca de 85%. Mais de 60% dos nascimentos entre 37-38 semanas ocorreram por meio de cesarianas, seguidos dos nascimentos entre 34-36 semanas de gestação, que concentraram-se principalmente nos hospitais privados Tabela 1.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Caracterização das taxas de cesariana segundo o tipo de hospital. Brasil, 2017.

 

A análise das taxas de cesariana geral no Brasil segundo o tipo de hospital e IG Figura 1 evidenciou as altas taxas de cesariana em todas as semanas gestacionais, principalmente, nos hospitais privados. Também foi possível observar uma discreta redução das taxas conforme o aumento da IG nos hospitais públicos/mistos das regiões Sudeste e Sul; todavia, verifica-se um aumento das taxas em 38 semanas de gestação, tanto em hospitais públicos/mistos quanto em privados em todas as regiões.

 

 

Figura 1 Taxas de cesariana geral segundo o tipo de hospital e idade gestacional (IG) ao nascer. Brasil, 2017.

 

A distribuição das taxas de cesariana recorrente segundo o tipo de hospital e semanas gestacionais Figura 2 revelou taxas ainda mais elevadas em ambos os hospitais, ultrapassando 90% nos hospitais privados. Apesar das variações, as taxas concentraram-se, principalmente, no intervalo de 36 e 39 semanas gestacionais.

 

 

Figura 2 Taxas de cesariana recorrente segundo o tipo de hospital e idade gestacional (IG) ao nascer. Brasil, 2017.

 

Na Tabela 2 foram descritas as taxas de cesariana geral e recorrente nas regiões do país segundo subgrupos de IG e tipo de hospital. Maiores taxas de cesariana geral e recorrente foram observadas nos subgrupos de 37-38 semanas para todas as regiões e hospitais analisados. Os hospitais públicos/mistos da Região Norte concentraram as menores taxas de cesariana geral e recorrente em todos os subgrupos de IG analisados, ao passo que a Região Centro-oeste concentrou as maiores taxas de cesariana geral e recorrente nos hospitais privados, ultrapassando as taxas do Brasil.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Taxas de cesariana geral e recorrente segundo o tipo de hospital e faixas de idade gestacional (IG) ao nascer. Brasil, 2017.

 

Quanto às correlações entre as taxas de cesariana geral e recorrente, no geral, a taxa geral de cesariana foi altamente correlacionada com todas as taxas de cesariana dos subgrupos de IG. Padrões semelhantes nas correlações das taxas de cesariana foram observados nos hospitais públicos/mistos e privados, com maiores correlações entre os subgrupos de IG de 34-36 e 37-38 semanas e entre 37-38 e 39-41 semanas. Para a cesariana recorrente, verificou-se que a taxa geral foi fortemente correlacionada com as taxas de 37-38 e 39-41 semanas no hospital público/misto, diferindo do hospital privado, que apresentou correlações moderadas. Ademais, cabe destacar as altas correlações entre as taxas de cesariana geral e recorrente dos subgrupos de 37-38 e 39-41 semanas Tabela 3.

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Coeficientes de correlação de Spearman para as taxas de cesariana geral e recorrente segundo subgrupos de tipo de pagamento e faixas de idade gestacional (IG) ao nascer. Brasil, 2017.

 

Discussão

As taxas de cesariana e cesariana recorrente no Brasil foram de 55,3% e 85,3%, respectivamente. Foram observadas altas taxas de cesariana em todas as regiões do país, sobretudo nos hospitais privados, com mais de 80% de cesarianas e mais de 90% de cesarianas recorrentes, ocorrendo predominantemente entre 34-36 e 37-38 semanas. Além do mais, fortes correlações entre as taxas de cesariana geral e as taxas dos subgrupos de IG foram evidenciadas.

No presente estudo, verificou-se um aumento nas taxas de cesariana conforme a idade gestacional, quando se esperavam taxas mais elevadas em pré-termos extremos, que deveriam decair até os termos completos. Diferentemente, estudo de Delnord et al. 28, utilizando dados agregados de países europeus e dos Estados Unidos, evidenciou reduções significativas nas taxas de cesariana até 40 semanas de gestação, seguido por um aumento entre 41 e 42 semanas. Entretanto, os autores identificaram aumento das taxas em torno de 38 semanas de gestação em alguns países, como Áustria, Alemanha e Malta 28.

De maneira semelhante, foram observadas elevações das taxas de cesariana em torno de 37-38 semanas de gestação em todas as regiões do Brasil, tanto em hospitais privados quanto públicos/mistos. É possível que isso tenha ocorrido devido à realização de cesarianas eletivas ou à indicação real de antecipação do parto para benefício materno, fetal ou ambos 29. Entretanto, a Resolução nº 2.144/2016, expedida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), estabeleceu que as cesarianas em situação de risco habitual deveriam ser realizadas a partir de 39 semanas completas, desde que a gestante tenha recebido todas as informações precisas e claras sobre as vias de parto a fim de garantir a segurança do binômio materno-fetal 30. Essa resolução se alinha com decisões tomadas por organizações internacionais, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas 31 e o Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas 32; contudo, é possível afirmar que essas iniciativas tiveram pouco efeito sobre a prática obstétrica, em virtude das altas taxas de cesariana entre 37-38 semanas que ainda persistem no Brasil.

Ademais, em situações específicas é importante ponderar os riscos de interromper a gestação antes do termo completo versus os riscos de seguir com a gestação 25. No Brasil, a maior parte das gestações com complicações é interrompida por cesarianas, inclusive em partos de início espontâneo. Já em países desenvolvidos, como Dinamarca e Finlândia, o aumento de nascimentos entre 37-38 semanas ocorreu, principalmente, por indicação clínica e por indução 33.

Diferenças na distribuição das taxas de cesariana segundo as regiões do Brasil também foram evidenciadas neste estudo, concentrando-se nas regiões Sudeste, Sul e Centro-oeste. Essas regiões concentram a maior parcela de pessoas com melhores condições socioeconômicas, que, por sua vez são responsáveis pela maior utilização do setor privado de saúde, em que se concentram as maiores taxas de cesariana no país 7,9,34. Estudos anteriores também evidenciaram maiores prevalências de cesarianas em regiões mais desenvolvidas do Brasil 7,9,34,35,36. Hopkins et al. 35, utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) identificaram chance 45% maior de cesariana para mulheres residentes no Sudeste, 65% maior para residentes no Sul e 73% maior para residentes no Centro-oeste do país. As explicações das variações nas taxas de cesariana são complexas, envolvendo aspectos médicos, econômicos, sociais, culturais e organizacionais 37,38.

Outro achado relevante diz respeito às taxas de cesariana recorrente, tão altas quanto as relatadas anteriormente em países desenvolvidos, como Estados Unidos (86,7%) 2, França (65,2%) 39 e Dinamarca (59,1%) 40. É provável que as taxas de cesariana recorrente encontradas neste estudo sejam compostas, em sua maioria, por cesarianas eletivas de repetição. Estudo brasileiro de Nakamura-Pereira et al. 8, ao analisar as taxas de cesariana por meio da classificação de Robson, encontrou uma taxa geral de cesariana de 51,9%; contudo, a taxa de cesariana em multíparas com cesárea prévia e apresentação cefálica ≥ 37 semanas correspondeu a 83,6%. Os autores também observaram altas taxas de cesariana recorrente neste grupo, tanto no setor público (78%) quanto no setor privado (98%) 8, semelhantes às taxas encontradas no presente estudo (82,1% público/misto versus 96,1% privado).

No geral, fortes correlações entre as taxas de cesariana geral e as taxas nos subgrupos de IG foram reveladas, sugerindo que o uso da cesariana não é influenciado apenas pela IG. Ademais, menores correlações entre as taxas foram observadas nos hospitais privados, diferindo dos hospitais públicos/mistos. As altas correlações evidenciadas nos hospitais públicos e mistos podem estar relacionadas ao risco obstétrico, ainda que não tenha sido possível avaliá-lo neste estudo. Nakamura-Pereira et al. 8 encontraram taxas de cesariana estatisticamente maiores em mulheres de alto risco obstétrico (67,7%) no setor público, enquanto no setor privado foram evidenciadas altas taxas de cesariana em mulheres de alto e baixo risco obstétrico (86,6% e 92,8%), não existindo diferenças significativas entre elas 8.

Infelizmente, as taxas de cesariana no Brasil estão bem acima daquelas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (10-15%) 41. A organização da assistência obstétrica, a preferência das mulheres pela cesariana, experiências em gestações anteriores e o medo do trabalho de parto são fatores apontados para o aumento das cesarianas, tanto no Brasil quanto em outros países 1,7,37.

Diante disso, esforços têm sido feitos para limitar as cesarianas sem indicação clínica, dos quais se destaca o projeto Parto Adequado, instituído em 2014 por meio de acordo de cooperação técnica entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Instituto de Melhoria da Saúde, dos Estados Unidos, e o Hospital Israelita Albert Einstein, com o apoio do Ministério da Saúde 42. Esse projeto visa apoiar e instrumentalizar a implementação de ações baseadas em evidências científicas para reduzir o percentual de cesarianas desnecessárias e aumentar a qualidade e a segurança da atenção ao parto e nascimento no setor suplementar de saúde 42. Outras iniciativas, como as Diretrizes de Atenção à Gestante: A Operação Cesariana23 e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal43 também foram elaboradas a fim de orientar as mulheres brasileiras, os profissionais de saúde e os gestores, tanto no âmbito público quanto no privado, sobre as questões relacionadas às vias de parto, suas indicações e condutas baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis.

Cabe ressaltar também o incentivo ao parto vaginal após cesárea, que tem sido associado às reduções de morbidades maternas e apresenta menor risco de complicações em gestações futuras 44,45,46. Contudo, apesar desses benefícios, as taxas de cesariana por repetição permanecem elevadas mesmo em mulheres elegíveis para prova de trabalho de parto. Dados da pesquisa Nascer no Brasil mostram que a taxa de cesariana eletiva por repetição foi de 66,1% dentre as mulheres elegíveis para prova de trabalho de parto, sendo as taxas ainda maiores em hospitais privados (95,8%) e hospitais fora da capital (69,9%) 45. Esses dados são alarmantes e reforçam que a realização de cesarianas no Brasil não é pautada em razões clínicas.

Entre as limitações deste estudo, estão possíveis erros nas estimativas da idade gestacional, que são mais frequentes entre os nascimentos com IG estimada pela DUM. Também não foi possível analisar as taxas de cesariana segundo o risco obstétrico, devido à falta dessa informação e, por isso, estudos brasileiros futuros são necessários. Além do mais, as fontes de dados secundários são passíveis de erro de preenchimento e da falta de informação sobre determinadas variáveis, o que pode ter influenciado nos cálculos das taxas de cesariana.

Essas limitações não anulam os resultados alcançados em virtude da dimensão da amostra e do número de nascidos vivos por cesariana no país. Ademais, é evidente o aumento da cobertura e melhoria da qualidade dos dados do SINASC nos últimos anos 47 e, por isso, utilizá-lo como fonte de dados é um forte recurso para avaliar a saúde populacional e auxiliar na formulação de políticas públicas.

Conclusões

O presente estudo revelou as altas taxas de cesariana no Brasil, sobretudo no setor privado de saúde. Ainda foi possível observar aumento das taxas de cesariana na faixa gestacional entre 37-38 semanas em todas as regiões do país, sobretudo no Centro-oeste. Resultados semelhantes também foram encontrados para a cesariana recorrente, que apresentou taxas ainda maiores. As altas taxas de cesariana no Brasil são preocupantes, pois podem trazer danos desnecessários à saúde da mulher e do bebê se realizadas sem justificativa clínica. Diante disso, o fortalecimento e a implementação de políticas públicas para a redução de cesarianas têm sido cada vez mais necessários nos serviços de saúde. Além do mais, orientar as gestantes sobre o plano de parto e as vias de parto durante as consultas de pré-natal, auxiliar no enfrentamento dos medos e inseguranças, propiciar boas condições para os partos vaginais e cesáreas por meio de protocolos de admissão e trabalho de parto, assim como ofertar adequadamente analgesia de parto e utilizar métodos não-farmacológicos para manejo da dor são medidas importantes para reduzir as taxas de cesárea, principalmente no setor privado de saúde.

Agradecimentos

Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; Código de Financiamento 001).

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