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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.6

Rio de Janeiro, Junho 2022


ARTIGO

TeleOftalmo: estratégia de ampliação da oferta de telediagnósticos oftalmológicos para a atenção primária à saúde no Sul do Brasil

Taís de Campos Moreira, Maria Eulália Vinadé Chagas, Cassia Garcia Moraes Pagano, Aline Lutz de Araújo, Roberto Nunes Umpierre, Barbara Carvalho de Oliveira, Veronica Lucas de Olivera Guattini, Natan Katz, Felipe Cezar Cabral

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XPT281321


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RESUMO
O uso da teleoftalmologia pode ser uma estratégia viável para rastrear e diagnosticar as principais doenças oculares em pacientes na atenção primária à saúde. O objetivo deste estudo é descrever a realização de 30.315 telediagnósticos em oftalmologia em pacientes da atenção primária e a resolutividade desse serviço. Estudo transversal para avaliar os telediagnósticos realizados em pacientes atendidos nos oito pontos remotos do projeto TeleOftalmo entre 2 de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2020. Foram avaliadas as características demográficas dos pacientes, os motivos de encaminhamento, os diagnósticos realizados conforme faixa etária e a resolutividade do telediagnóstico. Os pacientes eram, na maioria, do sexo feminino (66,1%), adultos (70,3%) e encaminhados ao telediagnóstico principalmente devido à baixa acuidade visual (60,5%). Os erros refrativos foram o diagnóstico mais prevalente em todas as faixas etárias. A presbiopia foi a doença ocular mais prevalente em adultos (65,4%) e idosos (64%), seguida da catarata (41,3%) e suspeita de glaucoma (10,6%) em idosos. Dos 30.315 pacientes que realizaram o telediagnóstico, 70,5% tiveram suas queixas oculares totalmente solucionadas, sem a necessidade de encaminhamento ao oftalmologista presencial. A telemedicina pode ser resolutiva para as doenças oculares mais prevalentes na população, aumentando a oferta de diagnósticos, qualificando e auxiliando na redução das filas de espera por atendimento oftalmológico.

Oftalmologia; Telemedicina; Atenção Primária à Saúde


 

Introdução

No Brasil, cerca de 60% das doenças visuais são evitáveis, desde que recebam acompanhamento médico adequado 1. Juntamente a isso, temos o envelhecimento da população, que está amplamente associado às causas de cegueira e deficiência visual em adultos e idosos. Estima-se que a população idosa irá dobrar no país até 2042, fazendo com que serviços oftalmológicos tenham demanda cada vez maior 2,3. Além da falta de acompanhamento especializado e do aumento da expectativa de vida que exigem do sistema de saúde uma maior oferta de diagnósticos oftalmológicos, cerca de 65% da população brasileira depende do Sistema Único de Saúde (SUS) para receber assistência médica e, com relação à assistência oftalmológica, estima-se que, em 2019, 161 milhões de brasileiros recebiam tratamento exclusivamente pelo SUS 1.

Nacionalmente, existe carência de atendimento e de realização de exames oftalmológicos, além da escassez de médicos especialistas, o que requer que novas tecnologias sejam introduzidas ao sistema de saúde como alternativa a essa demanda crescente 4. O uso da teleoftalmologia pode ser uma alternativa viável para rastrear, diagnosticar e monitorar as principais doenças oculares em pacientes na atenção primária à saúde (APS) 5. No Brasil, existem algumas iniciativas que usam a teleoftalmologia para a triagem de retinopatia diabética e glaucoma 6,7. Além disso, a telemedicina na oftalmologia pode auxiliar a minimizar a enorme demanda de pacientes que não conseguem atendimento especializado para condições oftalmológicas crônicas, além da retinopatia diabética e do glaucoma, ou para o tratamento adequado, especialmente em lugares distantes ou quando a falta de médico é um obstáculo 3,8.

Apesar de a telemedicina ter comprovada relevância para a saúde, a maioria dos países não possui uma estrutura regulatória destes serviços, trazendo limitantes a sua aplicabilidade. A telemedicina no Brasil é regida pela Resolução nº 1.643/2002 do Conselho Federal de Medicina, em que este órgão reconhece seu uso em casos emergenciais ou quando solicitado pelo médico responsável, permitindo que seja prestado suporte diagnóstico e terapêutico com ajuda de recursos tecnológicos. Em março de 2020, em função da pandemia de SARS-CoV-2, foi publicada a Portaria nº 467/2020 do Ministério da Saúde 9, seguida da Lei Federal nº 13.989/202010, autorizando o uso da telemedicina em caráter excepcional e temporário, enquanto durar a crise de COVID-19, e definidos seus requisitos mínimos, tais como o registro em prontuário clínico, a aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os parâmetros para a assinatura eletrônica de documentos médicos no Brasil.

Apesar das limitações regulatórias e diante de tantas dificuldades para prover assistência oftalmológicas, foi implementado no Rio Grande do Sul, o projeto TeleOftalmo, uma iniciativa em teleoftalmologia para o SUS que auxilia os médicos da atenção básica nos diagnósticos e melhores condutas terapêuticas oftalmológicas a distância 11. O telediagnóstico é realizado via telemedicina síncrona, o oftalmologista interage com o paciente e a equipe de enfermagem, além de controlar os equipamentos remotamente 11. Mensalmente, o projeto realiza 842 telediagnósticos e, com isso, auxilia na redução da fila no estado, na qual atualmente constam em torno de 27 mil pessoas 12. O projeto também qualifica a fila de espera dessa especialidade, retirando pacientes com patologias menos graves e permitindo pacientes com mais complicações serem atendidos com maior brevidade no SUS 11. O TeleOftalmo conta com oito consultórios remotos distribuídos nas macrorregiões do Estado do Rio Grande do Sul, estruturadas com equipamentos capazes de realizar grande parte dos diagnósticos oftalmológicos. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever a realização de 30.315 telediagnósticos em oftalmologia, em pacientes da APS, e a resolutividade desse serviço em três anos do projeto TeleOftalmo.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal para descrever os telediagnósticos realizados em oftalmologia pelo projeto TeleOftalmo, analisando as características demográficas dos pacientes encaminhados, os motivos de encaminhamento ao telediagnóstico, a caracterização dos diagnósticos realizados e suas prevalências, bem como a resolutividade do modelo de telediagnóstico implementado.

O TeleOftalmo é um projeto de pesquisa e assistência que está em andamento desde de julho de 2017 no Estado do Rio Grande do Sul. É composto por uma sala de comando (localizada em Porto Alegre) e por um consultório remoto, situados em cada macrorregião de saúde (macrorregião Centro-oeste, Missioneira, Norte, Serra, Sul e Vales), e por dois consultórios localizados na macrorregião metropolitana. Para receber o telediagnóstico oftalmológico, o paciente é encaminhado pelo médico da APS para o TeleOftalmo. Caso o paciente preencha os critérios do projeto, será agendado para o consultório remoto da sua macrorregião de saúde nos municípios de Porto Alegre, Santa Rosa, Farroupilha, Pelotas, Passo Fundo, Santa Cruz do Sul e Santiago.

Os consultórios remotos são conectados por link dedicado de Internet, onde os exames são realizados, tais como de acuidade visual, teste de refração, imagem do segmento anterior, exame de fundo de olho não dilatado e medição da pressão intraocular. O telediagnóstico oftalmológico é realizado via telemedicina síncrona, em que o oftalmologista, além de supervisionar toda a coleta de dados e imagens, interage diretamente com o paciente e a equipe de enfermagem dos pontos remotos, controlando uma câmera robotizada de alta definição instalada em um computador com sistema telepresença. Além de operar remotamente a câmera robotizada, o oftalmologista comanda o refrator para a aferição da acuidade visual. Após a análise dos dados e imagens, o oftalmologista emite o laudo via plataforma web para o médico solicitante, junto com as recomendações de conduta. O projeto é desenvolvido pelo Hospital Moinhos de Vento no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi-SUS), do Ministério da Saúde e em parceria com o TelessaúdeRS-UFRGS 11.

Foram incluídos neste estudo todos os pacientes atendidos nos oito pontos remotos do projeto entre 2 de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2020. São encaminhados para o telediagnóstico, pacientes crianças e adultos referenciados prospectivamente para exame oftalmológico por médicos da Rede de Atenção Primária à Saúde do Rio Grande do Sul, além de pacientes crianças e adultos provenientes das listas de espera para consulta oftalmológica das unidades básicas de saúde (UBS) dos municípios do Rio Grande do Sul. Não são encaminhados pacientes com emergências oftalmológicas, gestantes, olhos vermelhos, perda da visão, doenças que requerem cirurgia imediata, como uveíte, glaucoma, doença da retina, distúrbio do sistema de drenagem lacrimal, doença orbital e outros; e comprometimento cognitivo que impediria a coleta adequada de dados 11.

Os dados para esse estudo foram coletados via plataforma web, base de registros para o médico solicitante da APS e dos teleconsultores para a realização do diagnóstico e comunicação ao médico da APS. As características demográficas avaliadas foram sexo, idade e macrorregião de atendimento. Os motivos de encaminhamento eram registrados pelo médico solicitante da APS no momento do encaminhamento ao telediagnóstico e foram classificados principalmente em baixa acuidade visual para perto ou longe, erro refrativo, rastreamento, catarata, lesão da conjuntiva, estrabismo, lesão palpebral e outros.

Entre os principais diagnósticos realizados no TeleOftalmo estão os erros de refração, classificados em astigmatismo, presbiopia, hipermetropia e miopia, catarata, suspeita de glaucoma, alteração palpebral, lesão de conjuntiva e outras hipóteses. Os diagnósticos realizados foram apresentados de forma global e de acordo com a faixa etária dos pacientes. A resolutividade foi definida, dentro do próprio serviço, quanto à capacidade de lidar totalmente com as queixas oculares dos pacientes nas seguintes condições 11,13:

(i) O paciente não apresentava quadro oftalmológico que exigisse encaminhamento para centro especializado;

(ii) Caso o paciente apresentasse uma condição ocular, esta condição era passível de tratamento e acompanhamento na UBS; e

(iii) O paciente não tinha recomendação de exame oftalmológico adicional.

A resolutividade também foi analisada de acordo com estratos de faixa etária dos pacientes.

Os dados coletados foram armazenados em tabelas informatizadas e analisados no programa estatístico R (https://www.r-project.org/). Estatísticas descritivas, como medidas de tendência central e de dispersão, distribuição por frequência e porcentagem, foram utilizadas para caracterizar a amostra e para avaliar os motivos de encaminhamento ao telediagnóstico oftalmológico, os diagnósticos e a resolutividade.

O comitê de ética em pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre aprovou o projeto de pesquisa (CAAE 64499316.1.0000.5327) e todos os participantes assinaram o TCLE.

Resultados

Foram incluídos 30.315 pacientes na análise dos dados, sendo a maioria do sexo feminino (66,1%), adultos entre 19 e 64 anos (70,3%) e provenientes principalmente da região metropolitana do estado (36,1%) Tabela 1.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Características demográficas dos pacientes atendidos para a realização do telediagnóstico oftalmológico no Rio Grande do Sul, Brasil, entre 2018 e 2020 (n = 30.315).

 

Os pacientes encaminhados ao telediagnóstico apresentavam, principalmente, baixa acuidade visual (60,5%) e erros refrativos (47,8%) Tabela 2. As condições clínicas diagnosticadas mais prevalentes estavam relacionadas aos erros refrativos, sendo o astigmatismo (58,5%), a presbiopia (58,1%) e a hipermetropia (44,5%).

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Motivos de encaminhamento ao telediagnóstico no Rio Grande do Sul, Brasil, entre 2018 e 2020, pelo médico da atenção primária à saúde (n = 30.315).

 

Quando analisados os diagnósticos de acordo com as faixas etárias, o astigmatismo aparece sendo a condição mais prevalente em pacientes pediátricos (48%) e adolescentes (59%). A presbiopia foi a doença ocular mais prevalente em adultos (65,4%) e idosos (64%). No entanto, outras condições oculares merecem destaque, como a prevalência de miopia em adolescentes (27,4%); a catarata (41,3%); e suspeita de glaucoma (10,6%) em idosos Tabela 3.

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Condições clínicas diagnosticadas nos pacientes encaminhados ao telediagnóstico oftalmológico no Rio Grande do Sul, Brasil, entre 2018 e 2020 por faixa etária e total (n = 30.315).

 

Dos 30.315 pacientes que realizaram o telediagnóstico, 70,5% tiveram suas queixas oculares totalmente solucionadas, sem necessidade de encaminhamento ao oftalmologista presencial. Analisando a resolutividade de acordo com estratos de idade, observou-se que o percentual de pacientes que têm suas queixas resolvidas ultrapassa os 80% até a faixa de idade de 35 anos. No entanto, com o aumento da idade, principalmente após os 65 anos, há diminuição na resolutividade do diagnóstico realizado por telemedicina Figura 1.

 

 

Figura 1 Percentual de resolutividade dos teleatendimentos, de acordo com a faixa etária. Rio Grande do Sul, Brasil (n = 21.387).

 

Discussão

Nosso trabalho descreve o resultado de 30.315 telediagnósticos oftalmológicos realizados no Sul do Brasil, a partir da implementação de uma estratégia inovadora de telemedicina, que proporciona atenção integral à saúde ocular a pacientes atendidos na APS. A análise dos atendimentos realizados demonstrou que o uso da telemedicina nessa especialidade é resolutivo e pode auxiliar no manejo de filas de espera por atendimento.

A oftalmologia tem utilizado a telemedicina em países desenvolvidos há muitos anos como estratégia para rastreamento e monitoramento de doenças oculares 14. Apesar de, muitas vezes, o uso da telemedicina assíncrona ser a metodologia aplicada nessas estratégias 15, com o avanço do uso das tecnologias, os serviços de telemedicina oftalmológica síncrona receberam destaque na literatura científica, devido aos excelentes resultados relacionados à possibilidade de aumento de oferta de consultas e à satisfação dos pacientes 16,17,18. No Brasil, os resultados do uso da telemedicina síncrona são incipientes, no entanto demonstram potencial em resolver as demandas reprimidas nessa especialidade, resolutividade nos problemas que não precisam de atendimento presencial, além da otimização na utilização de recursos públicos 11,19. Apesar dos diversos resultados positivos da utilização da telemedicina 6,7, parece ser importante destacar as dificuldades causadas pela falta de estrutura regulatória desses serviços, visto que essa limitação poderá afetar sua aplicabilidade. Neste estudo, a carência de normativas impactou na implementação da telemedicina. Não houve observação de mais nenhuma dificuldade no que diz respeito à implementação desse serviço.

No estudo, observou-se que o maior percentual dos atendimentos foi realizado na região metropolitana (36,1%). Isso pode estar relacionado ao fato de que essa macrorregião contempla o maior número de regiões de saúde, além de ter o maior contingente populacional (4.882.445 habitantes), resultando em maior demanda por atendimentos. Para suprir essa demanda, o Município de Porto Alegre conta com dois consultórios, enquanto os demais, com um consultório 20,21. Os médicos da APS encaminharam os pacientes para o telediagnóstico, principalmente devido aos sintomas de baixa acuidade para perto ou para longe. Estima-se que mais de dois bilhões de pessoas tenham deficiência visual no mundo e, em aproximadamente metade dos casos, essa deficiência ainda não tenha sido tratada ou poderia ter sido evitada, segundo dados coletados em 2020 22. A prestação de serviços de saúde ocular eficazes, acessíveis e integrados ao sistema de saúde, deve ser estratégia-chave para o controle da deficiência visual 1,23.

Entre as principais causas de deficiência visual estão os erros de refração não corrigidos, a catarata, o glaucoma e a retinopatia diabética 24, o que corrobora com os diagnósticos realizados no telediagnóstico desses pacientes encaminhados. Os erros de refração foram prevalentes na amostra, sendo o astigmatismo o mais frequente em todas as faixas etárias. A prevalência de hipermetropia foi aumentando conforme o aumento da faixa etária, a presbiopia foi mais prevalente em adultos e idosos e a miopia em adolescentes. A distribuição encontrada para os diferentes erros refrativos entre as faixas etárias é a esperada, conforme a literatura 22,23,25.

Os erros de refração acometem grande parte da população mundial, independentemente de idade, sexo e grupo étnico 26. Consequências imediatas ou de longo prazo relacionadas à deficiência visual decorrentes de erros de refração não corrigidos afetam crianças e adultos, tais como perda de oportunidades educacionais e de emprego, perdas econômicas em função da diminuição de capacidade funcional e diminuição da qualidade de vida 24,27. Como na população adulta, o erro refrativo não corrigido continua sendo uma das principais causas de deficiência visual em todos os países, entre crianças 24. Um estudo brasileiro demonstrou que erros de refração são causa de 76,8% das deficiências visuais em crianças 24, em consonância aos diagnósticos apresentados em nossos resultados para os pacientes pediátricos e adolescentes. A deficiência visual decorrente de erros refrativos é facilmente solucionável, uma vez que é de fácil diagnóstico e pode ser corrigida com óculos ou outra correção refrativa. A implementação de estratégias como a telemedicina é eficaz para apoiar a resolução desse acometimento tão prevalente 11.

Com o aumento da expectativa de vida, do status sociodemográfico e na idade média da população mundial, houve elevação expressivo de doenças que causam deficiência ocular 28. Nessa transição epidemiológica associada ao envelhecimento da população, as condições oftalmológicas que levam à cegueira e deficiência visual incluem catarata relacionada à idade, glaucoma, degeneração macular e retinopatia diabética 29.

Dessa forma, a catarata e a suspeita de glaucoma foram, depois dos erros refrativos, as doenças oculares mais prevalentes nos pacientes que realizaram o telediagnóstico. Analisando especificamente a população idosa, a catarata teve prevalência de 41% - sabe-se que há aumento nos casos da doença com o avanço da idade, variando de 3,9%, entre 55-64 anos, a 92,6%, a partir dos 80 anos 30. A catarata é uma condição ocular grave, sendo a principal causa de cegueira em países de baixa renda 31. Com relação ao glaucoma, em 2010, a doença foi responsável pela cegueira de 2,1 milhões de pessoas em todo o mundo 32,33. Em nosso estudo, foi possível avaliar a suspeita de glaucoma com prevalência de 10%, e o diagnóstico de glaucoma foi confirmado em 3%, sendo, em ambos os casos, a prevalência para pacientes idosos. Existem fatores de risco importantes para o glaucoma, como idade avançada, pressão intraocular elevada, miopia alta e histórico de glaucoma familiar 34. Exames de triagem regulares são a principal forma de prevenção da doença; qualquer resultado positivo na triagem deve ser encaminhado para outras avaliações, já que os encaminhamentos corretos podem ser o diferencial para diagnóstico e tratamento no início da doença. Em nosso estudo, qualquer achado que levasse a considerar suspeita de glaucoma fez o paciente ser encaminhado ao atendimento presencial com brevidade.

A frequência de encaminhamentos ao oftalmologista presencial demonstrou que a telemedicina pode ser resolutiva para doenças oculares mais prevalentes, causas de números elevados de deficiência visual na população. À medida que a população envelhece e outros problemas oculares de maior complexidade são mais frequentes, os quais necessitam de exames complementares ou de tratamento cirúrgico, como no caso da catarata, a resolutividade dos atendimentos para telediagnóstico diminui. No entanto a estratégia da teleoftalmologia contribui com o encaminhamento qualificado dos pacientes ao atendimento presencial, resolvendo problemas com maior agilidade, auxiliando na redução de filas e tempo de espera para consultas. Além disso, todo diagnóstico precoce, mesmo que não possa ser resolvido na APS, auxilia na priorização do atendimento e em melhores desfechos ao paciente 11.

Como limitação do nosso estudo, podemos citar a dificuldade em realizar comparações entre prevalências dos diagnósticos encontrados, uma vez que os pacientes foram referenciados para atendimento oftalmológico, o que pode não representar a prevalência na população, dificultando a comparação a outros estudos. Não foi possível compreender quais motivos especificamente levaram o paciente ao encaminhamento para consultas presenciais, uma vez que ele poderia ter mais de um diagnóstico. No entanto o percentual de resolutividade em pacientes idosos e a prevalência de catarata e suspeita de glaucoma nessa população indicam a relação de motivo de encaminhamento ao médico presencial.

Os resultados encontrados e a ampliação da oferta de telediagnóstico oftalmológico causada pelo projeto TeleOftalmo demonstra que é necessário implantar ações como essa fora do ambiente de pesquisa. Dessa forma, é preciso uma legislação e resolução que amparem essas práticas como forma de assistência ao paciente.

Conclusão

Descrevemos a experiência e os resultados obtidos por meio dos 30.315 telediagnósticos realizados pelo projeto TeleOftalmo no Estado do Rio Grande do Sul. O estudo demonstrou que a telemedicina pode ser uma ferramenta viável para aumentar a oferta de diagnósticos oftalmológicos para casos menos complexos, qualificando e auxiliando na redução das filas de espera por atendimento oftalmológico. É uma estratégia viável para implementação em larga escala na APS, principalmente quando os recursos são escassos e há alta demanda por atendimentos especializados.

Agradecimentos

Aos 30.315 pacientes atendidos, aos técnicos de enfermagem e enfermeiros que atuaram no projeto TeleOftalmo, ao Núcleo de Apoio à Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento e à Hilda Maria Rodrigues Moleda Constant. Ao Ministério da Saúde do Brasil, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi-SUS).

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