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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.3

Rio de Janeiro, Março 2022


ARTIGO

Tendência da mortalidade materna no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, entre 2006 e 2018, segundo a classificação CID-MM

Isabelle Moraes Mendonça, Julia Brenner Fernandes da Silva, Johnatan Felipe Ferreira da Conceição, Sandra Costa Fonseca, Cynthia Boschi-Pinto

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00195821


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RESUMO
O objetivo foi analisar a tendência da razão de mortalidade materna (RMM) segundo a classificação CID-Mortalidade Materna (CID-MM) no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, no período de 2006 a 2018. Foi realizado estudo de tendência temporal da RMM no Rio de Janeiro segundo tipo de óbito - direto ou indireto - e grupos de causas da classificação CID-MM, da Organização Mundial da Saúde (OMS). A RMM foi calculada com dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). As tendências foram estimadas pelo Joinpoint Regression Program. Dos 2.192 óbitos maternos no estado, 61% foram por causas diretas, 34% indiretas e 5% não especificadas. A tendência da RMM total e por causas diretas foi de declínio: 1,2% (IC95%: -2,3; -0,1) ao ano e 3,8% (IC95%: -4,9; -2,6) entre 2006 e 2015, respectivamente. Para causas diretas, segundo a CID-MM, o grupo 2 (causas hipertensivas) foi preponderante, mas houve declínio da eclâmpsia. Seguiram-se o grupo 5 (outras complicações, das quais se destacaram a categoria O90 e a subcategoria O90.3 - cardiomiopatia no puerpério) e o grupo 1 (gravidez que termina em aborto). As causas indiretas apresentaram estabilidade e a maioria pertencia à categoria O99 e suas subcategorias, relacionadas a doenças cardiovasculares e respiratórias. A RMM no Rio de Janeiro apresentou tendência de declínio entre 2006 e 2018, porém distante do recomendado pela OMS e com diferentes comportamentos entre as causas. A classificação CID-MM foi útil para identificar grandes grupos de causas, mas é preciso desagregar por subcategorias, para o adequado conhecimento da etiologia da morte materna.

Mortalidade Materna; Causas de Morte; Classificação Internacional de Doenças; Sistemas de Informação em Saúde


 

Introdução

A saúde das mulheres e a redução da mortalidade materna se mantêm como prioridades na agenda mundial 1. O monitoramento dos óbitos maternos geralmente utiliza o indicador razão de mortalidade materna (RMM) 2. Elevados valores de RMM estão associados a uma inadequada prestação de serviços de saúde às mulheres, envolvendo desde o planejamento familiar e a assistência pré-natal até o parto e o puerpério 1,3.

O indicador é calculado com o número de óbitos maternos e o de nascidos vivos no mesmo período e está sujeito à disponibilidade, completude e correção dessas informações 2. Os óbitos maternos são de notificação e investigação obrigatórias pelos comitês de morte materna no Brasil, mas, ainda assim, estima-se que haja subnotificação e erros na atribuição de causas, sendo necessário usar fatores de correção 3.

Na perspectiva dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), a saúde foi contemplada no objetivo 3 - assegurar vidas saudáveis e bem estar para todos, em todas as idades -, em que a redução da mortalidade materna é a primeira meta 4. Em paralelo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a proposta Strategies Toward Ending Preventable Maternal Mortality (EPMM; Estratégias para Acabar com a Mortalidade Materna Evitável), recomendando para 2030 a redução em 2/3 dos níveis de RMM a partir de 2010 1. Como o título da estratégia ressalta, a maioria dos óbitos maternos é evitável, o que torna sua redução um compromisso urgente. Em 2017, a OMS estimou a RMM mundial em 211 por 100 mil nascidos vivos, o que representa redução de 38% desde 2000 5. No mesmo documento, aponta desigualdades entre países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento, e as dificuldades em atingir as metas de redução para 2030 5.

Políticas públicas para melhorar a saúde das mulheres foram implementadas no Brasil desde a década de 1980, mas, a despeito da ampliação do pré-natal e de outras conquistas, a RMM teve redução lenta na primeira década de 2000, inferior a 2% ao ano, passando de 73,3 para 59,7 por 100 mil nascidos vivos em 2015 6. A estimativa mais recente da RMM é do ano de 2018 - 59,1 óbitos por 100 mil nascidos vivos 7.

Nessa velocidade, será difícil alcançar a redução recomendada pela OMS e pelos ODS, que previa queda de 2/3, o que no Brasil significaria cair para 20 mortes a cada 100 mil nascidos vivos em 2030 8; posteriormente a redução foi acordada para o valor de 30 para cada 100 mil nascidos vivos 9. Uma avaliação de todas as metas dos ODS no Brasil e seus estados, usando um escore baseado em carga de doença, confirma que a mortalidade materna é um dos indicadores com menor possibilidade de atingir a meta 9. Destacou-se o Rio de Janeiro como o estado com o pior desempenho no país 9. O Rio de Janeiro tem apresentado a maior RMM da Região Sudeste nos últimos anos e, segundo o Ministério da Saúde, aumentou 26,2% entre 2015 e 2017 10.

Além da estimativa de magnitude e do monitoramento das tendências, é fundamental fazer a distinção entre as causas diretas de morte obstétrica - aquelas resultantes de complicações da gestação, parto e puerpério, geralmente relacionadas a intervenções obstétricas, falta ou inadequação do tratamento, ou à cadeia de eventos que podem decorrer destes -, e as causas indiretas de morte obstétrica - que resultam de doenças prévias ou desenvolvidas no decorrer da gestação e que podem ser agravadas por essa condição. A identificação dos pontos frágeis da assistência, no pré-natal ou durante a internação nas maternidades, é necessária para definir as melhores estratégias de redução das mortes maternas 11.

A OMS propôs uma classificação para as causas de morte materna 12, mantendo os códigos da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) 13, mas com novos agrupamentos que direcionam de forma mais acurada para as reais necessidades de intervenções na área da saúde da mulher. Alguns estudos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, já utilizaram a classificação CID-Mortalidade Materna (CID-MM) e a avaliação foi positiva 14,15,16.

O objetivo deste estudo é analisar a magnitude e a tendência da RMM, segundo tipo de óbito e causas, usando a CID-MM, no Estado do Rio de Janeiro, de 2006 a 2018.

Material e método

Foi realizado um estudo ecológico descritivo de tendência temporal da RMM no Estado do Rio de Janeiro, abrangendo o período de 2006 a 2018, utilizando informações secundárias do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), disponíveis na base de dados da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro 17.

Para a construção das RMM anuais, o número de óbitos maternos para cada ano do período de 2006 a 2018 foi obtido pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o número anual de nascidos vivos pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) 18. Sabe-se que ainda existe subnotificação de óbitos maternos, e fatores de correção são propostos, de acordo com a qualidade da informação dos óbitos, por sua vez dependente do percentual de investigação e da estimativa correta de nascidos vivos, avaliada pela razão entre estimados e observados 19,20. Para os anos iniciais da série (2006 a 2008) utilizou-se o fator de correção proposto para o Estado do Rio de Janeiro por Szwarcwald et al. 19, de 1,02; para os demais anos, manteve-se a RMM estimada, pois a avaliação mais recente do Ministério da Saúde é de que o Rio de Janeiro não necessitaria correção 20. Só aplicamos a correção para a RMM total para facilitar comparabilidade com outros estudos e para evitar superestimar a RMM de causas com pequeno número de óbitos. Também estimamos os intervalos de 95% de confiança (IC95%) das RMM para os valores totais no período, por tipo, grupos e causas mais frequentes.

A classificação das causas de morte materna seguiu a proposta da OMS (CID-MM), com base na CID-10 13. O Quadro 1, apresentado segundo causas diretas, indiretas e não especificadas, traz os grupos de causas e seus códigos segundo essa nova classificação. Os óbitos do tipo direto incluem seis grupos: aborto, hipertensão, hemorragias, infecções, outras complicações obstétricas, e complicações não antecipadas (em geral, relacionadas a procedimentos anestésicos); as causas indiretas são compostas de apenas um grupo, que reúne todas as complicações não obstétricas e, por último, as causas desconhecidas, representadas pelo código O95. Há ainda causas do capítulo 15, consideradas pouco prováveis, como causa de morte e que não deveriam ser utilizadas como causa básica. Optamos por incluí-las no grupo 5 - outras complicações obstétricas, do tipo causas diretas.

A análise, tanto descritiva, em relação à magnitude dos óbitos, quanto de tendência temporal, foi feita utilizando as categorias desagregadas predominantes das causas de mortes maternas no período de estudo.

 

 

Tab.: 1
Quadro 1 Classificação e códigos de causas de óbitos maternos (classificação CID-Mortalidade Materna - CID-MM).

 

A série temporal das RMM segundo categorias de causas foi realizada pelo programa estatístico Joinpoint Regression Program, versão 4.7.0.0 (http://surveillance.cancer.gov/3joinpoint/). A técnica de joinpoint utiliza as RMM log-transformadas para identificar pontos de inflexão (joinpoints). Quando ocorrem alterações no ritmo de variação ao longo do tempo, uma análise de segmentos pode representar melhor o fenômeno observado. A variação percentual anual (VPA) ao longo do período e respectivos IC95% foram estimados pelo programa, descrevendo mudanças significativas em diferentes segmentos na série temporal. Os testes de significância para escolha do melhor modelo se basearam no método de permutação de Monte Carlo, considerando p < 0,05. Analisamos a RMM total, por tipo (direta/indireta) e grupos da CID-MM de 2006 a 2018. Com o objetivo de minimizar problemas na validade da tendência devido a números muito baixos, incluímos apenas as categorias com pelo menos 50 óbitos.

Este estudo é parte da pesquisa Razão de Mortalidade Materna no Estado do Rio de Janeiro de 2005-2017, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (CAAE 19465419.4.0000.5243) pelo parecer nº 3.595.756.

Resultados

No período estudado, ocorreram 2.192 óbitos maternos no Estado do Rio de Janeiro. Dentre esses óbitos, 61% foram por causas diretas, 34% indiretas e um pequeno percentual (5%) por causas não especificadas. As causas diretas de óbito predominaram durante todos os anos analisados. Porém, a relação entre causas diretas e indiretas se modificou ao longo do período. Comparando a RMM de causas diretas e indiretas, observa-se que a razão entre elas foi de 2,7 no início do período (54,6 vs. 20,1), sendo gradativamente reduzida até alcançar 1,3 em 2014, terminando a série em 2,2 Tabela 1. A RMM apresentou muitas oscilações ao longo dos anos, variando entre 94,6 por 100 mil nascidos vivos em 2009 e 61,7 em 2018. O valor atípico apresentado em 2009 refletiu o padrão de aumento evidenciado nas causas indiretas Tabela 1.

 

 

Tab.: 2
Tabela 1 Número de óbitos maternos (n) e razão de mortalidade materna (RMM) total, por tipo e grupos de causas (classificação CID-Mortalidade Materna - CID-MM). Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006 a 2018.

 

Entre as causas diretas, o grupo de causas da CID-MM de maior magnitude foi o grupo 2 (causas hipertensivas) com um total de 358 óbitos e uma RMM total de 12,4 óbitos por 100 mil nascidos vivos no período. Em segundo lugar, o grupo 5 (outras complicações) apresentou um total de 327 óbitos, com RMM total de 11,3 óbitos por 100 mil nascidos vivos. A maior parte dos óbitos desse grupo foi na categoria O90 (78 óbitos) e, dentro dessa categoria, na subcategoria O90.3 - cardiomiopatia no puerpério Tabelas 1 e 2. O grupo 1 (gravidez que termina em aborto) ficou na terceira posição, seguido de perto pelas causas hemorrágicas e infecções Tabela 1.

As causas indiretas, representadas pelo grupo 7 (complicações não obstétricas), compreenderam um total de 740 óbitos entre 2006 e 2018, dos quais 512 pertencem ao subgrupo “outras doenças da mãe, classificadas em outra parte, mas que complicam a gravidez, o parto e o puerpério” (O99), sendo o principal em todo o período, com RMM total de 18,1. As demais principais subcategorias de causas dentre as complicações não obstétricas foram as doenças infecto parasitárias maternas, em que se incluem as relacionadas ao HIV, recodificadas como O98.7, e a hipertensão pré-existente complicada na gravidez, parto e puerpério Tabela 2.

 

 

Tab.: 3
Tabela 2 Número de óbitos (n), razão de mortalidade materna total (RMM) e intervalo de 95% de confiança (IC95%), ordenados por tipo, grupos, categorias e subcategorias mais frequentes * de óbito materno. Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006 a 2018.

 

Por fim, as causas não especificadas, representadas pelo código O95 - morte obstétrica de causa não especificada, contabilizaram 114 óbitos no período, com uma RMM inicial de 1,9 por 100 mil nascidos vivos em 2006, que passou para 5,1 em 2018.

A Tabela 3 resume os resultados da análise de tendências das RMM para o total de óbitos maternos, segundo tipo, grupo de causas ICD-MM e categorias mais frequentes. A tendência da RMM para o total de óbitos maternos foi de declínio constante, com VPA de -1,3%. A RMM por causas diretas apresentou uma tendência de declínio entre 2006 e 2015, se mantendo estável a partir de então. Dentre estas, os dois grupos de causas CID-MM de maior magnitude (causas hipertensivas e outras complicações obstétricas) apresentaram declínio. O grupo 2 (causas hipertensivas) e uma de suas categorias, eclâmpsia (O15), tiveram tendência de declínio anual de -3,9% e -4,5%, respectivamente. O grupo 5 (outras complicações obstétricas), bem como uma de suas principais categorias - anormalidades da contração uterina (O62) - tiveram declínios de -5,2% e -30,5%, respectivamente. O grupo 1 (gravidez que termina em aborto) contém a única categoria que apresentou tendência de aumento da RMM entre 2006 e 2018 - a gravidez ectópica (O00), com VPA de 3,1%. Ainda neste grupo, o aborto não especificado (O06), apresentou redução, com VPA de -6,4%.

 

 

Tab.: 4
Tabela 3 Variação percentual anual (VPA) da razão de mortalidade materna (RMM) segundo tipo, grupos de causas (classificação CID-Mortalidade Materna - CID-MM) e categorias mais frequentes de óbito materno. Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006 a 2018.

 

No que tange às causas infecciosas relacionadas à gravidez (grupo 4), predominou estabilidade, e apenas a infecção urinária na gravidez apresentou, nos últimos dez anos da série estudada (2008-2018), uma redução de -9,5%. O grupo 6 (complicações não antecipadas) também teve uma VPA negativa de 15,8%, enquanto o grupo 3 (hemorragias obstétricas) se manteve estável durante todo o período, assim como todas as suas principais categorias.

Entre as causas indiretas, o grupo das complicações não obstétricas se manteve estável no período estudado. Entretanto, duas de suas categorias apresentaram tendência de declínio: hipertensão pré-existente complicada na gravidez, parto ou puerpério (O10), com VPA de -9,9 e doenças infecciosas e parasitárias maternas (O98+ grupo B20 a B24), com VPA de -7,9. Por outro lado, a categoria que contém o maior número de óbitos dessa causa (O99) se manteve estável durante o período.

As causas não especificadas de morte materna (O95) apresentaram uma tendência de aumento anual de 36,3% no início da série estudada (2006-2011), mas se mantiveram estáveis a partir de 2011.

Discussão

A RMM no Estado do Rio de Janeiro esteve sempre acima do valor estabelecido pela OMS para o Brasil, de 30 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos até o ano de 2030 8. Mesmo no ano de 2018, em que ocorreu o menor valor da série - 62,9 por 100 mil nascidos vivos - a RMM foi 2,1 vezes maior do que a meta estabelecida. Caso a tendência de declínio anual de 1,3% se mantenha, o Rio de Janeiro alcançará em 2030 uma RMM de 46,1 por 100 mil nascidos vivos, distante da meta de 30 óbitos por 100 mil nascidos vivos. A RMM no Rio de Janeiro, no período de 2006 a 2018, se mostrou acima daquela de alguns estados do Norte e Nordeste. No Pará, a RMM foi 51,9 por 100 mil nascidos vivos no período entre 2006 e 2010 21 e, em Alagoas, 51,9 por 100 mil nascidos vivos em 2016 22. Mesmo corrigindo a RMM segundo os fatores propostos pelo Ministério da Saúde para ambos os estados (1,1), o valor seria 57,1, continuando menor que a do Rio de Janeiro.

Do total de 2.192 óbitos maternos no período estudado, 61% foram devidos a causas diretas, proporção menor que os 73% mundiais e os 81% da América Latina e Caribe, entre 2003 e 2009 23.

A principal causa de morte materna direta no Estado do Rio de Janeiro foi a hipertensão, que constituiu 16,3% do total de óbitos. Esse padrão é próximo do observado na América Latina e Caribe, em que a hipertensão rivaliza com a hemorragia no primeiro lugar entre as causas de mortes maternas 23. Em outros países em desenvolvimento na Ásia e África, as causas hemorrágicas predominam, sendo duas a três vezes mais frequentes que as hipertensivas 23. Mesmo nos países desenvolvidos, com valores menores de RMM, as hemorragias suplantam a hipertensão no bloco de causas diretas 23.

Em relação ao grupo de causas hipertensivas, houve redução discreta, concentrada na forma mais grave, a eclâmpsia. Pode-se atribuir essa melhora ao manejo em serviços hospitalares e maternidades e ao maior acesso a unidades de terapia intensiva 24,25, mas seria necessário um estudo específico da rede de atendimento para verificar essa hipótese. No entanto, é preocupante a estagnação das demais apresentações da hipertensão como causa de morte. Depreende-se que o controle da hipertensão na gestação não esteja sendo efetivo no pré-natal 25. De fato, uma avaliação do atendimento pré-natal na capital do Rio de Janeiro, em 2007 e 2008, detectou que apenas 27% das gestantes hipertensas da rede pública receberam o manejo adequado 26. Os conceitos e protocolos de acompanhamento dessas patologias são constantemente atualizados 27,28 e os profissionais envolvidos no cuidado pré-natal e nas maternidades devem ser capacitados e periodicamente treinados, uma vez que a demora no diagnóstico da hipertensão gera atraso no tratamento eficaz e no rastreio de complicações, assim como prejuízos no fluxo de referência e contrarreferência, essenciais para um manejo adequado em grande parte das gestantes hipertensas 10,25.

O grupo 5 (outras complicações) foi o segundo com maior número de óbitos. Esse grupo contém uma miscelânea de quadros obstétricos, dentre os quais se destacou a subcategoria cardiomiopatia no puerpério. Esse diagnóstico vem sendo mais valorizado recentemente e constitui uma causa relativamente comum em alguns países 29. Pode-se explicar, em parte, o elevado número encontrado no Rio de Janeiro, pela igualmente elevada frequência dos fatores associados às cardiomiopatias em nosso meio: descendência africana, diabetes, hipertensão e pré-eclâmpsia, tabagismo 29,30. Além disso, o diagnóstico da doença na gravidez pode ser dificultado pela sobreposição de sintomas frequentes no final da gestação com os do agravo, o que acarreta prejuízo no tratamento precoce e aumento de complicações 29,30. Por outro lado, pode estar havendo certa supernotificação, pela dificuldade no diagnóstico diferencial entre cardiomiopatia no puerpério e outros quadros cardiovasculares. É importante disponibilizar atendimento cardiológico a gestantes que desenvolvam cardiomiopatia, dentro da organização de fluxos de atendimento regionalizados.

O grupo 1, que compreende o aborto, ocupa a terceira posição em causas de morte materna, correspondendo a 11,3% dos óbitos totais. Essa proporção é maior do que aquela reportada tanto em nível global (7,9%) como regional na América Latina e Caribe (9,9%) 23. É importante destacar que a categoria aborto se manteve estável como causa de morte no período estudado, resultado semelhante ao descrito para o Brasil no período de 2006 a 2015 31. Contudo, o diagnóstico de aborto muitas vezes é notificado como causas distintas, tais como sepse, infecção e hemorragias, dificultando a contabilização dos óbitos por essa causa 23,31,32.

Ainda com referência ao grupo 1, vale ressaltar a tendência de aumento dos óbitos relacionados à gravidez ectópica. Dentre os fatores de risco conhecidos para a gravidez ectópica, estão idade mais avançada na gestação, tabagismo, infecção pélvica, endometriose e técnicas de fertilização 33. Adicionalmente, mulheres de baixa renda têm mais complicações diante de uma gravidez ectópica do que as de melhor condição socioeconômica 34, o que corrobora o perfil de desigualdades da mortalidade materna no Brasil 3,22.

As hemorragias contribuíram com cerca de 10% dos óbitos maternos no Rio de Janeiro, valor menor do que os 27,1% observados no contexto global e os 23,1% observados na América Latina e Caribe 23. Como em outros países, a categoria mais frequente foi a hemorragia pós-parto 23,35. A hemorragia pós-parto pode ocorrer em 5 a 10% dos partos, desencadeada principalmente por atonia uterina, mas muitas vezes sem definição do processo subjacente 35. Os protocolos se baseiam no manejo dos últimos estágios do parto, no uso de fármacos uterotônicos e hemotransfusão 35,36. É necessário o preparo da equipe no reconhecimento da hemorragia e sua magnitude 37, na adoção de protocolos atualizados, seja em partos vaginais 38,39 ou cesarianas 40 e na atenção à disponibilidade de insumos satisfatórios para o manejo integral das causas de sangramento 36. A estabilidade da RMM encontrada para esse grupo de causas parece refletir possíveis falhas na qualidade desses pontos assistenciais 10. No entanto, deve ser lembrado que pode ter havido erro de codificação, referente à categoria O.62 - atonia uterina. Segundo o Protocolo de Codiï¬Âcações Especiais em Mortalidade41 do Ministério da Saúde, atonia uterina como causa de morte deve ser codificada como O72.1, em vez de O62. Caso tenha havido esse erro, alguns óbitos estariam equivocadamente no grupo 5 e não no grupo 3. Se imputarmos todas as mortes por atonia uterina ao grupo 3, a RMM por hemorragia subiria para 9,6 óbitos por 100 mil nascidos vivos. Ainda assim, a hipertensão se manteria como principal causa de morte, mas a hemorragia ocuparia o segundo lugar, e não o grupo 5. Nesse caso, a análise da tendência temporal da RMM por hemorragias manteria o padrão de estabilidade, com VPA de -2,2 (IC95%: -6,5; 2,4).

O grupo 4, das infecções relacionadas à gravidez, representou 8,2% do total de óbitos e teve estabilidade ao longo do período estudado, com exceção da categoria de infecção urinária. As causas mais frequentes se localizaram no período puerperal, 47,2% do grupo, mas não é possível identificar a etiologia, por limitação das categorias da CID-10. Essa estabilidade é preocupante, uma vez que no contexto de assistência puerperal, o enfrentamento dessa causa está baseado na vigilância e tomada de decisão pautadas em protocolos já existentes nos serviços de saúde em que ocorre o parto e o puerpério 10. A percepção de fatores de risco associados com a possibilidade de infecção no puerpério é bastante útil, tendo destaque para mulheres com rotura prematura de membranas ovulares, diabetes mellitus gestacional, e índice de massa corporal maior que 25kg/m2. O acompanhamento básico de vigilância clínica com a mensuração da temperatura corporal é também crucial, uma vez que a infecção puerperal é caracterizada pelo aparecimento de febre, entre outros sinais 10,42. A não identificação de fatores de risco, sinais e sintomas, especialmente no contexto hospitalar, pode acarretar atraso no diagnóstico e na instituição de protocolos de antibioticoterapia ou outros medicamentos, possibilitando evolução para quadros de maior gravidade e pior prognóstico materno 10,42,43. Adicionalmente, uma metanálise de 2017 apontou a cesariana sem indicação médica como um fator associado à infecção puerperal (OR = 2,83; IC95%: 1,58; 5,03), independentemente do sítio da infecção 44. Portanto, reforça-se a recomendação de não realizar cesariana sem indicação obstétrica ou clínica. No caso de realização do procedimento, deve ser avaliada a antibioticoprofilaxia, segundo protocolos estabelecidos e atualizados 45.

As causas indiretas foram responsáveis por 34% do total de óbitos no Estado do Rio de Janeiro, montante mais alto do que o descrito globalmente, de 27,5%. Outras regiões do mundo também evidenciaram proporções relativamente elevadas, como o sul da Ásia (29,3%) e a África Subsaariana (28,6%) em contrapartida à América Latina e Caribe, em que as mortes indiretas corresponderam a 18,5% do total 23. Destaca-se que, no continente africano, a infecção pelo HIV foi a grande causa indireta, enquanto em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, predominam doenças crônicas, notadamente as cardiovasculares 46.

No Estado do Rio de Janeiro, foi observado padrão semelhante ao de países desenvolvidos. A categoria predominante das causas não obstétricas - grupo 7 da CID-MM - foi O99, e a subcategoria O99.4 (doenças do aparelho circulatório complicando gravidez, parto e puerpério). Ressalta-se a necessidade de cardiologista na equipe assistencial ou no matriciamento do atendimento a gestantes e puérperas. Em segundo lugar, ficou a subcategoria O99.5, relacionada às doenças do aparelho respiratório, em que a pandemia de influenza (H1N1) em 2009 causou uma RMM desproporcionalmente alta. Sabe-se que gestantes constituem grupo de risco para complicações graves dessa doença, podendo evoluir para o óbito 47. Na análise de Pfitscher et al. 48, os desfechos mais graves do quadro de influenza, como near miss e morte materna, ocorreram em mulheres que enfrentaram algum tipo de demora obstétrica. Esse cenário se repete na atualidade, com muitas mortes maternas pela COVID-19, em que um percentual elevado de gestantes sequer teve acesso a unidades de terapia intensiva e/ou ventilação mecânica 49.

As doenças infecto-parasitárias maternas - categorias O98 e B20 a B24 - diminuíram durante o período do estudo, ainda lideradas pela infecção por HIV e tuberculose (TB). Alterações imunológicas somadas a condições socioeconômicas desfavoráveis interferem na mortalidade de gestantes HIV-positivo 50, mas muitas vezes é difícil definir a contribuição da infecção para o óbito da paciente 51. TB na gestação está associada à maior morbimortalidade materna, especialmente naquelas mulheres com TB ativa durante a gestação ou com início do tratamento tardio 52,53.

Hipertensão pré-existente complicada na gravidez, parto e puerpério (O10) apresentou tendência de declínio no período. Sabe-se que mulheres com hipertensão crônica possuem maior risco de desfecho desfavorável, com gradiente de acordo com os níveis pressóricos 54.

Cabe comentar que algumas gestantes compartilham condições diretas e indiretas, como a ocorrência de pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e maior taxa de cesariana, que estão intimamente relacionadas com risco de infecção e hemorragias 55.

Em relação às causas não especificadas, sua tendência de aumento entre 2006 e 2011 e seguinte estabilidade até 2018 levanta reflexões sobre as condições assistenciais das causalidades que levam ao óbito materno. Essas condições estão provavelmente relacionadas às dificuldades encontradas no estabelecimento de um diagnóstico final preciso, já que incluem falhas na assistência médica, desorganização e carência do apoio diagnóstico de exames laboratoriais e de imagem.

Nas situações em que ocorre diminuição das causas diretas de óbito materno concomitante ao aumento das causas indiretas, descreve-se a “transição obstétrica” 56,57. Outras características descritas como parte desse modelo de transição incluem a passagem de um padrão de alta para baixa mortalidade materna, envelhecimento da população materna e modificação da história natural da gravidez e do parto para um padrão de institucionalização da assistência, aumento gradual das taxas de intervenção obstétrica e eventual excesso de medicalização 56,57. De acordo com o modelo proposto, o Estado do Rio de Janeiro estaria situado no estágio III, em que a RMM se situa entre 299 e 50 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos, a fertilidade é variável e as causas diretas de mortalidade ainda predominam. Segundo Souza 56, nesse estágio o acesso aos serviços continua a ser um problema para parte da população, mas como uma maior proporção de mulheres grávidas consegue chegar aos serviços de saúde, a qualidade de atendimento se torna um dos principais determinantes dos resultados de saúde. O modelo das três demoras (decisão de buscar atendimento, acesso e resolutividade) tem sido proposto para entender em que momento do atendimento obstétrico houve maior comprometimento da qualidade 58,59.

O presente estudo possui algumas limitações. O recorte temporal de 13 anos foi escolhido para trabalharmos com dados recentes, de melhor qualidade e mais comparáveis. Entretanto, pode ter sido insuficiente para detectar algumas tendências. Outra limitação é aquela inerente à qualidade dos dados de sistemas de informação, que podem apresentar deficiências mesmo nos locais em que há boa cobertura dos registros vitais 3. A notificação inadequada é um problema que perpassa desde o desconhecimento da equipe médica quanto à importância desse registro como fonte de informação para o sistema de saúde, até o preenchimento incorreto da Declaração de Óbito pelos profissionais 56. A fim de minimizar a subnotificação, foi aplicado um fator de correção 19 nos anos iniciais da série, mas não a partir de 2009, segundo recomendação do Ministério da Saúde 20. Quanto à confiabilidade das causas de óbito, só a avaliação dos comitês de mortalidade pode ajudar a esclarecer várias causas assinaladas com o quarto dígito 9, que descreve causas não totalmente especificadas, ou o quarto dígito 8, que descreve “outras”, também sem especificação. Por exemplo, para uma das causas mais frequentes, a eclâmpsia, metade dos casos foi codificada como O15.9, ou seja, não se sabe em que período - gestação, parto ou puerpério - o quadro ocorreu. Consequentemente, o correto direcionamento de recursos para o momento adequado da atenção à saúde fica comprometido.

A classificação adotada neste trabalho tem fortalezas e fragilidades. Sua proposta de agrupamentos, respeitando grandes grupos fisiopatológicos/clínicos - hipertensão, hemorragia, infecção, aborto - é bastante útil como embasamento para apontar os níveis de cuidados essenciais que devem ser aprimorados 12,14,15. No entanto, o grupo 5 - outras complicações obstétricas, reúne causas de fisiopatologias diversas e não contribui tanto, sendo necessária a análise detalhada por subcategorias. Futuros aperfeiçoamentos ou adaptações para o contexto brasileiro podem ser elaborados. Uma das possíveis mudanças seria incorporar o código O62.2 ao grupo 3, para evitar subestimativas de óbitos por hemorragia.

Os achados do estudo, considerando suas limitações, podem contribuir para definir ações mais efetivas no que diz respeito à melhoria e qualidade da atenção à saúde das gestantes de forma integral e, consequentemente, para reduzir as mortes maternas no Estado do Rio de Janeiro.

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