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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.3

Rio de Janeiro, Março 2022


ARTIGO

Longitudinalidade do cuidado: fatores associados à adesão à consulta puerperal segundo dados do PMAQ-AB

Tatiane Baratieri, Maicon Henrique Lentsck, Larissa Pereira Falavina, Letícia Gramázio Soares, Kelly Holanda Prezotto, Érica de Brito Pitilin

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00103221


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RESUMO
Objetivou-se identificar os fatores de longitudinalidade do cuidado associados à adesão das mulheres à consulta puerperal no Brasil. Trata-se de um estudo transversal com dados secundários de 19.177 puérperas que participaram da avaliação externa do terceiro ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), de 2017. A variável dependente foi a realização de consulta puerperal e as variáveis independentes, agrupadas em níveis de maneira hierarquizada, foram as sociodemográficas e econômicas, como nível distal; e questões análogas à longitudinalidade do cuidado, como o nível proximal. Realizou-se análise de regressão logística múltipla, com entrada hierarquizada das variáveis, sendo as variáveis sociodemográficas e econômicas utilizadas para ajuste do modelo. Os resultados mostraram que a proporção de mulheres que realizaram consulta puerperal foi de 53%. Mulheres que receberam visita domiciliar do agente comunitário de saúde (ACS) na primeira semana após o parto (OR = 4,81), com sete ou mais consultas de pré-natal (OR = 2,74), que procuraram atendimento na unidade de saúde em questão (OR = 1,21) e atendidas pelo mesmo(a) médico(a) (OR = 1,14) têm mais chance de aderir à consulta puerperal. Conclui-se que a proporção de realização da consulta puerperal é baixa (53%), e que a adesão das mulheres à consulta puerperal é maior quando recebem visita do ACS, são acompanhadas pelo(a) mesmo(a) médico(a), têm acompanhamento pré-natal e têm uma unidade de saúde como fonte regular de cuidado. A longitudinalidade do cuidado foi identificada como um atributo da atenção primária que deve ser fortalecido para aprimorar a atenção pós-parto.

Atenção Primária à Saúde; Período Pós-Parto; Saúde da Mulher; Continuidade da Assistência ao Paciente


 

Introdução

O puerpério é um período importante na recuperação pós-parto e merece atenção qualificada a fim de garantir adequada estabilização na saúde das mulheres 1. Inúmeras complicações podem surgir durante esse período, tais como hemorragias, infecções, alterações emocionais, desregulação da pressão arterial, entre outras 1,2. Adequada monitorização intra-hospitalar é imprescindível, mas a continuidade do cuidado, alicerçada na sua longitudinalidade por meio da consulta puerperal é fundamental para assegurar o bem-estar das puérperas 3,4.

A longitudinalidade do cuidado é um dos atributos da atenção primária à saúde (APS), que prevê uma unidade de saúde referenciada para a regularidade do cuidado, utilizando serviços disponíveis ao longo do tempo, com vínculo interpessoal e de confiança entre profissionais de saúde e usuários, almejando impacto tanto para o sistema de saúde como para a população 5. Permite, ainda, melhor identificação das necessidades de saúde, maior precisão no diagnóstico, redução de custos por diminuir o uso de serviços de maior complexidade, maior prevenção de agravos e promoção da saúde e aumento da capacidade de resolução de problemas, bem como a satisfação dos usuários 5,6.

No contexto gravídico-puerperal, a longitudinalidade do cuidado permite adequado acompanhamento, desde a gestação até o puerpério, além de fornecer subsídios para a identificação precoce de intercorrências, aumento da satisfação e da adesão às consultas no pós-parto 7,8,9,10.

No Brasil, a principal estratégia de fortalecimento da APS é a Estratégia Saúde da Família (ESF), formada minimamente por médico, enfermeiro, técnico em enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS), sendo toda a equipe responsável pelo acompanhamento longitudinal das mulheres 11. Destaca-se a importância do ACS como vínculo entre as mulheres e a unidade de saúde, fazendo a vigilância contínua durante o pré-natal e o pós-parto, por meio de busca ativa e identificação de riscos e vulnerabilidades 12,13.

A consulta puerperal visa garantir um cuidado contínuo que atenda as reais necessidades de saúde no puerpério, compondo uma importante estratégia para reduzir a morbimortalidade materna ao ofertar ações de saúde em tempo oportuno 1,2. É nesse momento também que o profissional tem a oportunidade de manutenção de vínculo com as mulheres, assim contribuindo para a qualidade dos serviços prestados 1,2,7,14.

A qualidade da assistência é um termo amplo e complexo, pois envolve diversos componentes inseridos na atenção à comunidade, como a oferta de cuidados, a cobertura e completude das ações previstas em protocolos oficiais, a ampliação de oferta de cuidados e profissionais, a disponibilidade de insumos e tecnologias, a organização das equipes e a universalização de ações em nível territorial 15,16. Esse conjunto de características, que vão além da avaliação exclusiva da saúde das mulheres, ajudam a identificar e mensurar a qualidade da assistência prestada 15,16.

Uma das estratégias utilizadas pelos serviços de saúde para avaliação da qualidade da assistência prestada instituída pelo Ministério da Saúde no Brasil foi o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Por meio desse programa, foi possível acompanhar, avaliar e incentivar a melhoria da qualidade dos serviços prestados pelas equipes de saúde 17, sendo capaz de demonstrar características importantes da longitudinalidade do cuidado.

Apesar dessas estratégias, a prevalência da consulta puerperal é baixa, tanto nacional como internacionalmente 7,18,19, sendo que a literatura aponta uma prevalência ideal acima de 90% 20,21. Além disso, a não realização da consulta puerperal está associada a fatores sociodemográficos e econômicos, como cor, renda, idade e escolaridade 7,12,19, contudo, ainda não está disponível na literatura sua relação com a longitudinalidade do cuidado prestado a essas mulheres.

Portanto, a adesão às consultas é um dos passos para captação das mulheres, principalmente no âmbito da APS, ponto de atenção mais próximo e responsável por seu seguimento no período puérpera 2,11. Diante do exposto, este estudo parte do pressuposto de que a longitudinalidade do cuidado pode aumentar a adesão das mulheres à consulta puerperal.

Assim, para além dos aspectos sociodemográficos e econômicos já conhecidos na literatura, é importante identificar os fatores de longitudinalidade do cuidado que interferem na adesão às consultas pós-parto, o que pode direcionar as ações no âmbito da APS no contexto da saúde das mulheres, bem como para o aumento da prevalência das consultas. Partindo dessa premissa, o presente estudo objetivou identificar os fatores de longitudinalidade do cuidado associados à adesão das mulheres à consulta puerperal no Brasil.

Método

Estudo transversal com dados secundários de puérperas usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) que responderam o componente avaliação externa, do terceiro ciclo do PMAQ-AB, programa vinculado a repasses financeiros a partir do resultado de certificação obtido pelas equipes, e que abrangeu 93,9% de equipes de atenção básica, em 95,6% dos municípios do território brasileiro, em 2017, época da coleta de dados 17.

O PMAQ-AB dispunha de instrumento de avaliação composto por três módulos que orientaram a coleta dos dados. O Módulo I retratava a observação das características estruturais e de ambiência na unidade de saúde; o Módulo II entrevistava os profissionais sobre o processo de trabalho da equipe de saúde e analisava documentos; e o Módulo III entrevistava os usuários com o objetivo de avaliar sua percepção e satisfação quanto aos serviços de saúde no que se refere ao seu acesso e utilização 17. Para o presente estudo, foram utilizadas variáveis contidas no Módulo III, de modo que as entrevistas se deram por meio de uma amostra não probabilística, sendo entrevistados quatro usuários de cada unidade, totalizando 140.444 usuários em todo o território nacional 17.

O acesso às variáveis do Módulo III foi feito por meio da consulta ao site do PMAQ ( https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq), disponíveis em arquivo com extensão XLSX 17.

Para a população do presente estudo, foram incluídas as usuárias que responderam “sim” à pergunta: “A senhora ficou grávida nos últimos 2 anos?”, resultando em 21.110 usuárias, e que responderam “sim” ou “não” à pergunta: “A senhora fez consulta de revisão de parto (consulta de puerpério)?”, totalizando 19.177 usuárias.

A realização ou não da consulta puerperal foi considerada variável dependente, e os determinantes para realização da consulta puerperal na APS foram classificados em dois níveis: distal e proximal. A inserção dos possíveis determinantes nos níveis seguiu o modelo teórico da atenção pós-parto na APS 22. O nível distal se refere às variáveis que estão mais distantes do desfecho e agem indiretamente por meio dos determinantes proximais para afetar a realização da consulta 23. Nesse nível, foram consideradas variáveis sociodemográficas disponíveis no instrumento do PMAQ-AB: região, idade, estado civil, cor, escolaridade, participação em Programa de Transferência Condicional de Renda (PTCR).

O nível proximal foi constituído por questões análogas à longitudinalidade do cuidado, segundo os pressupostos de Starfield 5, que a entende como o acompanhamento do usuário ao longo do tempo pelos profissionais da atenção primária, sendo selecionadas as seguintes variáveis, de acordo com as questões do PMAQ-AB Figura 1: procura atendimento, consulta nesta unidade últimos 12 meses, busca ativa, mesmo(a) médico(a), mesmo(a) enfermeiro(a), local do pré-natal, número de consultas pré-natal e visita ACS.

 

 

Figura 1 Modelo teórico hierarquizado para a determinação da adesão de mulheres à consulta puerperal. Brasil, 2021.

 

Após seleção das variáveis, a exploração do banco de dados permitiu identificar na análise descritiva 3.755 entrevistas que continham ausência de respostas (missings) em pelo menos uma variável. Para evitar a exclusão de participantes, utilizou-se o método de imputação dos dados faltantes do tipo hot deck, em que o missing é substituído por uma resposta observada de uma unidade semelhante 24,25. Inicialmente, os dados foram divididos em matrizes homogêneas a partir de variáveis preenchidas (características sociodemográficas - região e idade). Em seguida, para cada caso incompleto, o vizinho mais próximo com características semelhantes foi selecionado para “doar” o valor faltante, em sua respectiva matriz 24,25. Realizou-se a comparação das proporções das amostras com e sem missings por meio do teste do qui-quadrado, considerando-se valor de p < 0,05.

Utilizou-se regressão logística múltipla com entrada hierarquizada das variáveis como forma de análise. Inicialmente, analisaram-se as variáveis distais, consideradas condicionantes para as variáveis do nível subsequente; em seguida, analisaram-se as variáveis proximais, consideradas diretamente preditoras da realização da consulta puerperal Figura 1. Foram analisados modelos explicativos cujo conjunto de proposições empíricas já indica a força e a direção da relação entre as variáveis, e dessa forma identificam se a associação é direta ou se sofrem efeito de outras variáveis 23.

O modelo de regressão logística múltipla, com a inclusão das variáveis stepwise forward, considerou aquelas com valor de p < 0,20 na análise bivariada, e permaneceram no modelo final as variáveis com valor de p < 0,05 e/ou que ajustaram o modelo. A magnitude das associações foi estimada pelo odds ratio (OR), com intervalos de 95% de confiança (IC95%) como medida de precisão. A adequação do modelo final foi verificada a partir do teste de Hosmer-Lemeshow, a colinearidade das variáveis foi testada com o fator de inflação da variância (VIF < 10) e a qualidade do modelo foi analisada por meio da curva ROC (receiver operating characteristic) com AUC (area under the ROC curve) de 0,759, considerada aceitável 26. Para análise, utilizou-se o software R versão 4.1.0 (http://www.r-project.org).

Por se tratar de pesquisa com bancos de dados secundários, cujas informações são agregadas, sem possibilidade de identificação individual, o presente estudo é dispensado de análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, em conformidade com a Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

A proporção de mulheres que realizaram consulta puerperal foi de 53%, sendo que destas, 55% responderam ter passado por consulta em até 10 dias, e 45% de 11 a 42 dias após o parto. A Tabela 1 mostra a análise descritiva da população analisada e da população com missings, identificando que não houve diferença significativa entre as proporções das duas populações.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Características sociodemográficas, econômicas e de longitudinalidade do cuidado das mulheres em estudo. Brasil, 2017 (n = 19.177).

 

Houve predominância de mulheres da Região Nordeste, com companheiro, de cor parda/mestiça, com 25 anos ou mais, no mínimo Ensino Médio incompleto e que participavam de PTCR Tabela 1.

Em relação às variáveis de longitudinalidade, evidenciou-se predominância de mulheres que procuravam atendimento nesta unidade de saúde, passaram por consulta nos últimos 12 meses, nunca faltaram a um atendimento, eram atendidas sempre ou quase sempre pelo(a) mesmo(a) médico(a) ou enfermeiro(a), realizaram pré-natal nesta unidade de saúde, tiveram sete ou mais consultas e não receberam visita do ACS no pós-parto Tabela 1.

Em relação às variáveis sociodemográficas/econômicas, a análise bivariada demonstrou que todas as variáveis foram significativas em pelo menos uma de suas categorias Tabela 2.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Análise bivariada da associação das variáveis sociodemográficas/econômicas e a realização de consulta puerperal. Brasil, 2017 (n = 19.177).

 

Das variáveis de longitudinalidade do cuidado inseridas na análise bivariada, todas foram associadas à consulta puerperal Tabela 3.

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Análise bivariada da associação das variáveis de longitudinalidade do cuidado e a realização de consulta puerperal. Brasil, 2017 (n = 19.177).

 

A Tabela 4 apresenta o Modelo A, referente às variáveis do nível distal, e o Modelo B, que contempla todas as variáveis que mantiveram significância estatística ao realizar a análise múltipla das variáveis distais e proximais.

 

 

Tab.: 4
Tabela 4 Análise de regressão logística múltipla hierarquizada da associação entre as variáveis do nível proximal e distal e a realização de consulta puerperal. Brasil, 2017 (n = 19.177).

 

A análise múltipla mostrou que, das variáveis sociodemográficas/econômicas, mulheres que residem no Sul e Sudeste têm, respectivamente, 2,30 e 1,50 mais chance de realizar a consulta puerperal. Aquelas com 25 anos ou mais têm 1,25 mais chance (IC95%: 1,17-1,34) e com no mínimo Ensino Médio incompleto tem 1,07 mais chance (IC95%: 1,00-1,14) de adesão a consulta puerperal. Já as mulheres que não participam de PTCR tem 0,91 menos chance (IC95%: 0,85-0,98) de adesão à consulta.

Quanto às variáveis de longitudinalidade do cuidado analisadas, a visita domiciliar do ACS na primeira semana após o parto, o número de consultas pré-natal, o local do pré-natal, a procura por atendimento nesta unidade de saúde e mesmo(a) médico(a) permaneceram associadas à realização de consulta puerperal. Mulheres que receberam a visita em seu domicílio pelo ACS têm 4,81 mais chance (IC95%: 4,50-5,14) de realizar consulta puerperal. Aquelas com sete ou mais consultas de pré-natal têm 2,74 mais chance (IC95%: 2,55-2,94), as que que procuram atendimento na unidade de saúde em questão têm 1,21 mais chance (IC95%: 1,09-1,32) e aquelas atendidas pelo mesmo(a) médico(a) tem 1,14 mais chance (IC95%: 1,02-1,27) de aderir à consulta puerperal. A análise mostrou que as mulheres que realizaram pré-natal na unidade de saúde em questão tem 0,77 menos chance de adesão à consulta (IC95%: 0,71-0,84) Tabela 4.

Discussão

Este estudo demonstrou aspectos importantes da longitudinalidade do cuidado para a adesão a consultas pós-parto no país, e que essa cobertura de assistência está aquém das necessidades das mulheres e do preconizado pelas diretrizes nacionais e internacionais 27,28,29. A partir de busca na literatura, não foi encontrado estudo semelhante. Coloca-se em evidência o importante papel que as equipes da atenção primária têm, ao manter o cuidado de forma holística e horizontal, qualificando a assistência prestada às gestantes e puérperas no Brasil, que estará relacionado diretamente a melhores indicadores de morbidade e mortalidade nessa população 16,29.

A atenção ao parto e ao puerpério imediato ainda é impreterível, já que a maioria das mortes se concentram nesse período. Desse modo, pode-se constatar que a qualidade da atenção está no cerne do problema da mortalidade materna no Brasil e indicam para os desafios da relação entre os componentes básicos da organização do sistema de saúde, as estratégias de qualificação e atualização dos profissionais por meio da incorporação de novos cuidados em saúde baseados em evidências científicas 30.

A atenção pós-parto de qualidade deve aconselhar e apoiar as mulheres para a recuperação da gravidez e do nascimento, identificar complicações precocemente e fazer a gestão adequada das necessidades de saúde física, psicológica, emocional e social, além de auxiliar na adaptação familiar 2, e para a maior adesão das mulheres ao atendimento nesse período, deve-se considerar a realidade da família 31.

Apesar de sua reconhecida importância, a proporção das consultas pós-parto identificadas neste estudo foi de apenas 53%, evidenciando que aproximadamente metade das mulheres ficam desassistidas desse cuidado no âmbito da APS, comprometendo a longitudinalidade do cuidado nessa população. A baixa adesão à consulta puerperal corrobora com outros estudos realizados no país 12,19,32 e demais achados internacionais 7,10, confirmando a necessidade de implementação de estratégias para aumentar a adesão ao seguimento pós-parto.

Apesar de existirem programas com vistas a melhorar a qualidade da atenção à saúde materna no Brasil, a falta de continuidade do cuidado após a gravidez ainda é um grande problema. Estratégias importantes instituídas pelo Ministério da Saúde são a Política Nacional de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN), a Rede Cegonha e o próprio PMAQ-AB. O primeiro estabelece desde 2000 a realização de uma consulta puerperal até 42 dias após o nascimento, já a Rede Cegonha assegura às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e às crianças o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis, assim como preconiza realização de visita domiciliar na primeira semana após o parto, e o PMAQ-AB estabelecia um repasse financeiro para a unidade básica de saúde de acordo com suas ações, incluindo as consultas puerperais 17,33.

Ainda assim, a literatura mostra que diversos aspectos contribuem para a baixa adesão à consulta puerperal tais como, infraestrutura da unidade, recursos humanos, falta de padronização da atenção e horário de atendimento reduzido, o que pode acarretar falta de assistência por parte dos profissionais 34, dificuldade de transporte e distância entre o serviço e a residência 32.

Portanto, a identificação dos fatores que podem interferir na adesão dessas mulheres às consultas, como os aspectos sociodemográficos e econômicos e, sobretudo, aqueles relacionados aos atributos da atenção primária, obtidos na condução deste estudo, pode agregar informações para aprimorar essa assistência.

O estudo identificou desigualdades regionais e sociais, que são semelhantes a outras pesquisas sobre o tema 12,19,35, de modo que mulheres residentes nas regiões Sudeste e Sul, com mais de 25 anos e com maior escolaridade têm maiores chances de realizar a consulta puerperal, fortalecendo a questão de que as melhores condições sociodemográficas implicam em melhores condições de saúde 36.

É importante destacar que o Brasil é um país marcado por diversas desigualdades que interferem diretamente e de forma prejudicial na saúde dos mais pobres, com menor escolaridade, que vivem em situações vulneráveis e em regiões com menores proventos hospitalares 37,38. O país investe em programas de transferência de renda que visam auxiliar financeiramente pessoas mais necessitadas, além de vinculá-las a atendimentos de saúde.

Neste estudo, identificou-se que a participação em PTCR foi um fator que favoreceu a realização da consulta pós-parto, possivelmente pelo fato de que a inscrição no programa tem como condicionalidade o acompanhamento da situação de saúde de mulheres e crianças 39, e consequentemente sua vinculação a uma unidade de saúde, o que caracterizaria um vínculo dos usuários, e o favorecimento da longitudinalidade do cuidado. Além disso, a literatura aponta que os PTCR tiveram contribuição para melhora nos níveis de saúde das pessoas 40.

O presente estudo identificou que a realização da visita do ACS aumentou em quase cinco vezes a chance de realização da consulta puerperal. Estudos internacionais mostram que a adesão de mulheres a consultas pós-parto aumenta quando elas são previamente orientadas por profissionais de saúde 41.

O ACS tem papel fundamental no fortalecimento do elo entre serviço de saúde e usuário, pois proporciona orientação e promoção à saúde de maneira acessível, clara, objetiva e em uma linguagem de fácil compreensão, em muitos casos são selecionados pela comunidade em que atuam 13. No Brasil, o ACS é uma extensão dos serviços de saúde dentro da comunidade a que pertence e tem envolvimento pessoal 42. Além disso, são considerados profissionais essenciais para a criação de vínculo, já que diariamente estão em contato com os usuários por meio de visita domiciliar 43, podendo assim promover a longitudinalidade do cuidado.

Logo, é possível inferir que quando o ACS, que em geral tem um vínculo de confiança estabelecido ao longo do tempo com as mulheres do território, realiza a visita na primeira semana pós-parto, ele as orienta e incentiva sobre a necessidade e a importância da consulta puerperal. Assim, é preciso manter o ACS nas equipes de atenção básica em todo país, oferecendo atualizações e valorizando seu trabalho.

Apesar da reconhecida importância da visita domiciliar após o parto, sua prevalência foi de 44,17%, semelhante ao encontrado em outro estudo nacional 44, o que é considerada baixa, visto que o Ministério da Saúde preconiza a visita domiciliar pela equipe de atenção primária na primeira semana após o parto 33.

Outro achado importante da presente pesquisa é que o maior vínculo com a unidade de referência, ou seja, a procura por atendimento na unidade de APS como fonte regular de cuidados, implicou em maior adesão à consulta puerperal.

A unidade de saúde deve ser capaz de identificar a população adscrita e prestar o cuidado ao longo do tempo, sendo a primeira escolha dos usuários para atenção à saúde, com uma relação profissional/usuário baseada na confiança mútua e vínculo 5. Assim, destaca-se a importância de uma fonte regular de cuidados, que se estenda do pré-natal ao puerpério, possibilitando vínculo entre as puérperas e os profissionais de saúde, considerando que estudo realizado na Dinamarca identificou que a consulta puerperal auxiliou na obtenção de um desfecho positivo da gestação ao trazer confiança às mulheres 45.

Além da vinculação a uma unidade de saúde, é fundamental o acompanhamento ao longo do tempo pelo mesmo profissional de saúde, visto que isso aumenta a confiança dos usuários pelos profissionais e melhora a adesão ao tratamento 5. Os resultados indicaram que ser atendido pelo(a) mesmo(a) médico(a) esteve associado a maior adesão à consulta puerperal. Há evidências de que o vínculo entre as mulheres e o profissional que a assiste durante a gestação impacta na saúde puerperal, o que confere inúmeros benefícios, como auxiliar no manejo de problemas e na adaptação das famílias 46.

É importante ressaltar que, apesar do estudo ter mostrado associação da fonte regular de cuidados com a adesão à consulta puerperal, a variável “local do pré-natal” mostrou associação inversa com o desfecho, ou seja, as mulheres que fizeram pré-natal na unidade de referência tiveram menores chances de realizar a consulta puerperal. Um estudo nacional realizado em um hospital de ensino de Minas Gerais, em que 60,3% das participantes eram categorizadas como gestação de alto risco, identificou que realizar pré-natal naquela instituição foi associado à maior adesão à consulta puerperal 32.

Uma possível explicação para esse achado, é que as gestantes que fazem pré-natal em outro local, no caso do presente estudo, normalmente são encaminhadas por serem estratificadas como gestação de risco intermediário ou alto, o que implicaria em maior preocupação das mulheres com sua saúde e da criança, levando a maior adesão ao acompanhamento pós-parto. As literaturas internacional e nacional confirmam a relação significativa entre gestações de alto risco e decisão das mulheres na utilização de cuidados de saúde maternos, incluindo a consulta puerperal 32,47.

O estudo verificou ainda que mulheres com sete ou mais consultas de pré-natal têm maior chance de adesão à consulta puerperal, dado semelhante a outro estudo nacional, que identificou que a adequação da assistência pré-natal esteve associada à maior adesão à consulta nos primeiros 15 dias pós-parto 4. Assim, a adesão ao acompanhamento puerperal constitui uma característica que resulta do trabalho intenso realizado na fase gestacional 31 e o acompanhamento contínuo acarreta aumento da satisfação das mulheres no período gravídico-puerperal 10.

A atenção à saúde da puérpera é um dos grandes desafios na atenção primária brasileira relacionados ao pós-parto, já que é um período ainda centrado nos cuidados com o recém-nascido 18, tanto que ao nascer é realizada a estratificação do risco da criança, no entanto, os riscos da puérpera, quando presentes, muitas vezes não são considerados como direcionadores do cuidado, fatores que levam a considerar insuficiência na assistência e insatisfação das mulheres com a atenção recebida 48.

É fato que a saúde da mãe e do bebê deve ser avaliada em conjunto e é nesse contexto que a otimização do atendimento deve acontecer, por meio de avaliação integral e contínua do binômio e não apenas em um único encontro com o profissional 1. É importante que o suporte seja realizado de forma individualizada, atendendo as necessidades específicas de cada mulher no que diz respeito ao seu bem-estar físico, social e psicológico 1. Assim, encontra-se uma oportunidade de colocar em prática a longitudinalidade do cuidado pelas equipes da APS para melhorar a saúde materna e infantil.

A oferta da assistência à saúde de modo regular oferecida para a puérpera na mesma unidade de realização do pré-natal pode ser oportunizada por meio do acompanhamento de seus filhos, preconizado até os dois anos de vida, com encontros periódicos com o profissional de saúde 49,50. Dessa forma, garante-se a longitudinalidade do cuidado, intervindo em problemas encontrados e consequentemente impactando na redução da morbimortalidade materna e infantil.

A qualificação das equipes pode ser uma alternativa para focar nos cuidados puerperais e dessa forma, avançar na melhoria da saúde das mulheres, instituir ou melhorar a busca ativa de pacientes faltosas também pode ser útil para a captação de maior número de mulheres. Ainda, o cuidado compartilhado entre os profissionais da atenção primária se configura fator importante para a resolutividade das necessidades de saúde das puérperas 31.

Nessa direção, a pesquisa apresenta algumas implicações teóricas e práticas. Os resultados demonstram a necessidade de fortalecimento da APS no Brasil relacionada à melhoria da atenção ofertada às mulheres. A adesão à consulta puerperal é uma questão multifatorial que envolve o treinamento das equipes, a continuidade do serviço dos ACS, o vínculo com as mulheres à unidade de referência, além de questões de desigualdades e dificuldades de acesso, não abordadas nesta pesquisa. Futuros estudos podem ajudar a elucidar essa lacuna, bem como utilizar outros delineamentos para melhorar o entendimento da saúde das mulheres durante a gravidez e puerpério.

O presente estudo apresentou algumas limitações, como o uso de dados públicos que acarretam possível viés de memória pelo fato de as mulheres terem tido parto nos últimos dois anos, e a amostra não probabilística que não permite a generalização dos dados. Além disso, o banco de dados utilizado possui um grande número de missings, mas acredita-se que essa limitação foi contornada por meio do uso de imputação dos dados. Apesar dessas limitações, foi possível analisar os fatores de longitudinalidade do cuidado associados à consulta puerperal, até então não elucidados na literatura, trazendo um panorama válido sobre o tema, já que são escassos os dados nacionais secundários sobre o período pós-parto.

Conclusões

Diante das evidências encontradas neste estudo, conclui-se que a prevalência de realização de consulta puerperal no Brasil é baixa e que mulheres que recebem a visita domiciliar do ACS na primeira semana após o parto, com sete ou mais consultas de pré-natal, que são acompanhadas pelo(a) mesmo(a) médico(a) e que procuram atendimento na unidade de saúde de referência têm mais chance de realizar a consulta puerperal.

Do ponto de vista da saúde pública, os dados encontrados neste estudo demonstram a importância de incrementar o atributo da longitudinalidade do cuidado na APS, com o objetivo de suprir algumas lacunas na realização da consulta puerperal. Os achados também podem incentivar os profissionais de saúde que assistem essa população a promover ações planejadas e qualificadas para que um número cada vez maior de mulheres tenha adesão às consultas puerperais.

A consulta puerperal pode oportunizar encontros decisivos entre puérperas e profissionais da saúde, e desse modo impactar positivamente na saúde atual e futura de mulheres e crianças. Além disso, os dados dessas pesquisas poderão subsidiar a elaboração de políticas públicas voltadas para a qualificação da APS, em especial as ações destinadas às mulheres no período puerperal.

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