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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.2

Rio de Janeiro, Fevereiro 2022


ARTIGO

Avaliação da coordenação do cuidado na atenção primária à saúde: comparando o PMAQ-AB (Brasil) e referências internacionais

Maria Jesus Barreto Cruz, Alaneir de Fátima dos Santos, César Macieira, Daisy Maria Xavier de Abreu, Antônio Thomaz Gonzaga da Matta Machado, Eli Iola Gurgel Andrade

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00088121


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RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos para a coordenação do cuidado a partir do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), com os parâmetros adotados pelo Atlas de Medidas de Coordenação do Cuidado e pelo Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde. Foi realizado estudo transversal, com base no banco de dados do 3º ciclo do PMAQ-AB. Foram criadas três tipologias de coordenação do cuidado: PMAQ-AB, Atlas e Observatório. O teste qui-quadrado foi aplicado para comparar as proporções; os testes de Kruskal-Wallis e de Nemenyi para verificar e identificar eventuais diferenças entre as tipologias. O nível de significância foi de 5%. Foram avaliadas 35.350 equipes que realizaram alguma atividade de coordenação do cuidado. Observou-se diferença significativa (p < 0,001), entre os níveis de coordenação, com maior percentual entre o nível alto e médio nos três instrumentos, PMAQ-AB (56,07% e 38,35%), Atlas (52,63% e 40,66%) e o Observatório (44,82% e 43,98%). Na comparação dos indicadores, houve diferença significativa (p < 0,001) entre as tipologias. Para o Brasil, na tipologia PMAQ-AB, todos os estratos exibiram maior percentual entre o nível alto e médio; no Atlas, o estrato 1 destacou-se no nível médio (43,81%) e, no Observatório, predominou o nível alto. Na comparação dos indicadores por estratos, pelo menos um estrato diferiu dos demais (p < 0,001). O 6 se distinguiu dos demais (p < 0,001), e o 1 diferiu de todos (p < 0,001), exceto do 2 (p > 0,05). Os níveis de coordenação do cuidado diferenciaram-se entre os instrumentos utilizados. Altos e médios níveis foram identificados, demonstrando a necessidade de estudos adicionais.

Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Atenção Primária à Saúde; Estudo Comparativo; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde; Pesquisas sobre Serviços de Saúde


 

Introdução

Estudos envolvendo a coordenação de cuidados em saúde são de grande importância nos sistemas contemporâneos. Contudo esta é uma tarefa desafiadora, em parte pela dificuldade de entendimento do conceito, por ser um produto de várias organizações e pela dificuldade em distingui-la de outros aspectos no processo de cuidados em saúde 1. Na tentativa de entender a coordenação do cuidado, pesquisadores do Reino Unido, considerando a opinião de 50 especialistas na área, testaram três hipóteses diferentes e verificaram que nenhuma pode ser descartada, sendo elas: problemas com o modelo; problemas de implementação e problemas de avaliação 2.

Na literatura, várias são as definições disponíveis para o atributo. Segundo Starfield 3, a coordenação é um estado de estar em harmonia numa ação ou esforço comum, e o fator marcante é a existência e o reconhecimento de informações sobre todo o processo de cuidado. Já ao considerar a multidimensionalidade do atributo, McDonald et al. 4 afirmam que a coordenação do cuidado é a organização deliberada de atividades, desenvolvidas por meio do estabelecimento de vínculo entre os diversos participantes do processo de cuidado, o que inclui o paciente e visa atender a necessidades específicas, utilizando trocas qualificadas de informação.

Uma característica marcante é que a coordenação do cuidado pode ser reconhecida nos mais diversos cenários da atenção à saúde. Baseado no dinamismo do envolvimento entre os atores, na influência do ambiente no desenvolvimento das ações e na intensa variedade de serviços que atuam em uma interação contínua, o termo “ecossistemas de cuidado” vem se tornando comum, podendo ser importante para compreender a coordenação do cuidado 5.

Diversas pesquisas comprovam que serviços de saúde bem coordenados garantem mais segurança ao usuário, fortalece vínculos e reduz gastos ao sistema 6,7,8. Além disso, falhas ainda acontecem com frequência, sobretudo na transição de informações entre os serviços, causando, entre outros problemas, erros de medicação, duplicação de exames, readmissões hospitalares e lacunas na oferta de cuidados preventivos 6,9,10.

A dificuldade em medir essa complexa construção tem limitado o entendimento da influência da coordenação nos resultados de avaliações de políticas e ações de saúde e também impedido avanços diretos no cuidado 2,11. Trabalhos vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de construir instrumentos que permitam a avaliação desse atributo nas realidades assistenciais. Destaca-se, entre eles, o Atlas de Medidas de Coordenação do Cuidado, criado pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde dos Estados Unidos (Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ), em 2010. O documento fornece um compêndio de avaliações de coordenação do cuidado nos mais diferenciados tipos de serviço e países, considerando a perspectiva de pacientes, cuidadores, profissionais e sistemas de saúde 4. Sua formulação absorve as experiências advindas dos Estados Unidos com sistema de saúde de caráter liberal, mas, por constituir-se a partir do grupo estruturado inicialmente por Barbara Starfield, contribui com reflexões importantes sobre a coordenação de cuidado na atenção primária à saúde (APS). É considerado um avanço por incorporar concepções multidimensionais 11,12.

A versão inicial do Atlas era centrada em medidas de coordenação do cuidado de modo geral e apresentava poucos instrumentos destinados a APS. Atualizado em 2014, em um cenário de crescente interesse pela coordenação do cuidado e o reconhecimento de que a APS desempenha um papel central no desenvolvimento do atributo em todos os ambientes, o Atlas passou a oferecer maior diversidade de medidas voltadas a esse nível de atenção 4. Diante da relevância do tema, a AHQR vem dando continuidade ao trabalho do Atlas e desenvolveu, em 2016, a pesquisa Medida de Qualidade da Coordenação de Cuidados para a Atenção Básica13.

A pesquisa realizada pelo Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, que resultou na publicação do documento Construindo Cuidados Primários em uma Europa em Mudança8, em 2015, também é identificada como importante referência na avaliação da coordenação do cuidado. O trabalho visava entender como a APS é organizada e ofertada em 31 países europeus que relataram possuir este modelo de atenção 8. Foram utilizados 115 indicadores relacionados à estrutura (governança, condições econômicas e desenvolvimento de recursos humanos), ao processo (acessibilidade, continuidade, coordenação e resolução) e aos resultados (qualidade, eficiência e equidade) 14.

Dentre os resultados obtidos, o estudo apresenta uma análise sobre a importância de uma APS forte para o desempenho do sistema de saúde, o mapeamento e a comparação nos países pesquisados 8. Demonstrou a complexidade e a variabilidade da APS na Europa, conformando dois grupos de países, um com sistema fortemente ancorado na APS e outro com sistema fraco e desequilibrado 14. Possibilitou entender a potencialidade da APS em coordenar o uso de serviços de saúde, evidenciando fragilidades e as capacidades de cada país, fornecendo elementos úteis para a avaliação da coordenação do cuidado neste nível assistencial 8,15.

O Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool - Primary Care Assessment Tool), criado no Centro de Políticas de Atenção Primária Johns Hopkins (Johns Hopkins Primary Care Policy Center - Estado Unidos), é largamente utilizado para avaliar os atributos da APS, tendo como objetivo medir a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados. No Brasil, este é o instrumento mais utilizado para a avaliação da coordenação do cuidado. Importante destacar que estudos utilizando PCATool, quanto à coordenação do cuidado, avaliam como atributo ainda em processo de construção no país 16,17,18,19.

No Brasil, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), criado pelo Ministério da Saúde em 2011, é uma ferramenta que permite a avaliação da coordenação do cuidado, prevendo a participação de gestores, profissionais e usuários 20,21. Propicia informações que possibilitam um panorama da real situação do atributo no país, considerando regiões, estados e estratos 22. Com base em dados do PMAQ-AB, Fausto et al. 23, ao avaliarem a coordenação do cuidado, identificaram a presença de mecanismos como continuidade informacional, ordenamento de fluxos assistenciais e coordenação do cuidado clínico que são considerados fundamentais para a integração da rede assistencial. Contudo, consideram que ainda são incipientes ações nesta direção.

Em pesquisa conduzida por Souza et al. 22, foram identificados elementos relacionados à coordenação do cuidado, como também os que demandavam maior nível de coordenação pelas equipes. Em outro trabalho, as barreiras ao compartilhamento de registros afetaram a coordenação do atendimento para muitos dos pacientes entrevistados, destacando a necessidade crítica de melhorar o fluxo de informações em saúde e a interoperabilidade 24.

Estudo considerando uma avaliação entre o I e o II ciclo do PMAQ-AB em relação aos atributos da APS, envolvendo dados das equipes de saúde da família (EqSF), unidades e usuários, identificou que os atributos com pior avaliação foram longitudinalidade e coordenação, por dificuldades de acesso às consultas especializadas e registros insuficientes 25. Em um ensaio teórico sobre coordenação do cuidado no Brasil, foram identificados alguns aspectos que são importantes para a estruturação da coordenação pela APS - posição da EqSF na rede assistencial; integração entre níveis assistenciais e interfaces com a regulação assistencial 18.

Diante do exposto, o objetivo deste artigo é comparar os resultados brasileiros obtidos a partir do PMAQ-AB para o atributo coordenação do cuidado, com os parâmetros adotados pelo Atlas de Medidas de Coordenação do Cuidado e pelo Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde.

Métodos

Estudo transversal, com abordagem quantitativa, tendo como fonte o banco de dados do 3º ciclo do PMAQ-AB, realizado entre os anos de 2018 e 2019, contemplando 38.865 equipes de atenção básica distribuídas em todo o território nacional.

Inicialmente, as questões relativas à coordenação do cuidado foram identificadas no instrumento de avaliação externa do Módulo II, que contém a entrevista do profissional de saúde sobre o processo de trabalho da equipe e a organização do cuidado, além da verificação de documentos relacionados à unidade de saúde. Para a seleção das questões, foi considerado o conceito amplo de coordenação do cuidado, referenciado em estudos nacionais e internacionais, abrangendo aspectos gerenciais à oferta de cuidados em todas as áreas contempladas pelo PMAQ-AB: saúde mental, tuberculose, hipertensão, diabetes, obesidade, hanseníase, saúde da mulher, saúde da criança e saúde na escola.

A identificação das questões foi norteada pelas seguintes atividades de coordenação do cuidado: ações e mecanismos de comunicação; apoio comunitário; apoio para tomada de decisão; compartilhamento de informações entre os envolvidos no processo de cuidado; estabelecimento e/ou compartilhamento de responsabilidade; estratificação de risco do território e das condições de atenção; implantação e utilização do e-SUS e prontuário eletrônico; mecanismos de referência e contrarreferência; organização da agenda; planejamento de ações; processo de trabalho entre as equipes de APS e as equipes de apoio matricial e institucional; registro de informações; reuniões; utilização de protocolos clínicos e uso de sistemas de informação. Foram identificadas as equipes que relataram realizar algum tipo de atividade de coordenação, totalizando 35.350 equipes.

A partir das potencialidades do PMAQ-AB, foram elaboradas três tipologias de coordenação do cuidado na APS no Brasil: coordenação do cuidado segundo o PMAQ-AB; coordenação do cuidado segundo o Atlas de Medidas de Coordenação do Cuidado (Atlas) e segundo o Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde (Observatório). Tais instrumentos foram utilizados por se constituírem em referências centrais para a avaliação do atributo coordenação, em sistemas de APS no mundo. Para a construção da tipologia, foram utilizados os aspectos teóricos e práticos da coordenação do cuidado. O Quadro 1 descreve o percurso metodológico para a seleção das questões.

 

 

Quadro 1 Percurso metodológico para a seleção das questões.

 

Dentre os domínios/atividades de coordenação do cuidado propostos por cada instrumento, foram identificados os que teriam similaridade com o PMAQ-AB, a saber:

(1) Atlas: estabelecer ou negociar responsabilidade; comunicar (comunicação interpessoal e transferência de informação); facilitar as transições; avaliar as necessidades e os objetivos; criar um plano proativo de cuidados; monitorar, acompanhar e responder às mudanças; apoiar os objetivos de autogestão; link para recursos da comunidade e alinhar recursos com necessidades de pacientes e população 4.

(2) Observatório: manutenção de registros médicos; sistemas eletrônicos de suporte clínico; sistema de referência; procedimentos de informação clínica de contrarreferência; comunicação entre especialista/clínico geral/médico de família/ginecologista/obstetra; cooperação dentro da APS; colaboração dentre APS e atenção secundária; pesquisas em saúde comunitária 8.

Do total de 117 questões selecionadas no PMAQ-AB, 90 apresentaram correlação com os domínios/atividades de coordenação propostos pelo Atlas, 58 apresentaram correlação com os domínios/atividades de coordenação propostos pelo Observatório e 19 questões não apresentaram correlação com nenhum dos dois instrumentos.

A seguir, cada questão contida nos blocos foi categorizada do seguinte modo: respostas negativas receberam pontuação 0 (zero) e, caso positivas, 1 (um); vale ressaltar que respostas do tipo “não se aplica”, “não sabe/não respondeu” não tiveram valores atribuídos. Em continuidade, foi criado um nível de coordenação, estimado pela razão entre o somatório das atividades de coordenação do cuidado (desenvolvidas pelas equipes) e o total de questões referentes à coordenação, sem ponderação de pesos entre as variáveis, sendo: coordenação baixa (0 a 49,9%), média (50 a 75%) e alta (maior que 75%). Para atender aos objetivos do estudo, foram criados, separadamente, níveis de coordenação do cuidado para as três tipologias de avaliação.

A descrição das tipologias foi feita por intermédio de frequências absolutas e relativas, considerando o país e os estratos.

Os estratos foram criados pelo Ministério da Saúde, com a intenção de garantir maior equidade na comparação entre as equipes no processo de certificação, considerando aspectos socioeconômicos e demográficos. A definição dos estratos foi feita com base em índice que varia de 0 a 10 e porte populacional. O índice é composto por cinco indicadores: Produto Interno Bruto (PIB) per capita; percentual da população com plano de saúde; percentual da população com Bolsa Família; percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica.

Para verificar se havia diferenças significativas entre as tipologias categóricas construídas e seus resultados, considerando país e estratos, foi aplicado o teste qui-quadrado realizando uma comparação das proporções (homogeneidade) dos indicadores 26. Para apurar a avaliação, foi realizada, a seguir, análise da distribuição dos indicadores via teste de Anderson-Darling 27, verificando a suposição de normalidade. Após constatar não se tratar de distribuição normal (p < 0,001), foi aplicado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, com o objetivo de verificar existência de diferenças entre os indicadores construídos e estratos e país 28.

As comparações múltiplas foram realizadas mediante teste de Nemenyi, ou seja, dado que houve diferenças significativas entre os estratos e país de modo geral (via teste de Kruskal-Wallis), o teste de Nemenyi identifica onde ocorreram diferenças executando uma comparação dois a dois 28. O nível de significância utilizado nestas análises foi de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (registro 28.804, em 30 de maio de 2012).

Resultados

O estudo incluiu 38.865 equipes que participaram do 3º ciclo do PMAQ-AB. Foram analisados os resultados de 35.350 equipes de saúde da família que relataram ter realizado alguma atividade de coordenação do cuidado. Observa-se, pela Tabela 1, que há diferença significativa (p < 0,001), teste qui-quadrado, entre os níveis de coordenação para os instrumentos (PMAQ-AB, Atlas e Observatório), sendo que o maior percentual de equipes encontra-se entre o nível alto e médio de coordenação nos três instrumentos analisados, PMAQ-AB (56,07% e 38,35%), Atlas (52,63% e 40,66%) e o Observatório (44,82% e 43,98%) Tabela 1.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Níveis de coordenação do cuidado no Brasil. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Brasil, 2018.

 

Na comparação dos indicadores entre a coordenação do cuidado, houve diferença significativa (teste de Kruskal-Wallis: p < 0,001) entre as tipologias, ou seja, pelo menos um instrumento difere dos demais PMAQ-AB (média: 0,742), Atlas (média: 0,731), Observatório (média: 0,700). O teste de Nemenyi permitiu verificar que todas as tipologias diferem entre si, isto é, a categoria PMAQ difere do Observatório (p < 0,001) e Atlas (p < 0,001), assim como há distinção entre Observatório e Atlas (p < 0,001).

Ao detalhar as tipologias por estrato, por meio do teste qui-quadrado, observou-se que houve associação significativa (p < 0,001) entre os estratos e os níveis de coordenação Tabela 2. Na análise para o país, observa-se que, na tipologia do PMAQ-AB, todos os estratos apresentaram os maiores percentuais das equipes entre o nível alto e médio de coordenação. Pela Tabela 2, considerando o Atlas, na média coordenação, o estrato 1 apresentou maior percentual (43,81%). No Observatório, predominou o alto nível, com maior destaque para o 6 (51,94%). Nos estratos 1 e 2, o maior percentual de equipes estava com médio nível (49,08% e 46,59%) e, no nível baixo, o estrato 2 apresentou o maior percentual (13%).

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Distribuição de equipes e níveis de coordenação do cuidado, por estratos. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Brasil, 2018.

 

Na comparação entre os indicadores de coordenação do cuidado por estratos, o teste de Kruskal-Wallis mostrou que pelo menos um estrato difere dos demais (p < 0,001), entre os instrumentos utilizados Tabela 3.

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Comparações dos indicadores de coordenação do cuidado por estrato. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Brasil, 2018.

 

Ao utilizar o teste de comparações múltiplas de Nemenyi, nota-se que o estrato 6 se distingue de todos os outros (p < 0,001); o estrato 1 difere de todos (p < 0,001), exceto do estrato 2 (p > 0,05), padrão este que se comporta de forma semelhante para as três tipologias (PMAQ-AB, Observatório e Atlas). Pode-se afirmar que, na tipologia PMAQ-AB, o estrato 6 possui 62,6% das equipes com alto grau de coordenação, enquanto os estratos 1 e 2 possuem 52,6% e 52,4%, respectivamente Tabela 4.

 

 

Tab.: 4
Tabela 4 Comparações múltiplas dos indicadores de coordenação do cuidado, por estratos. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Brasil, 2018.

 

Discussão

O estudo verificou os níveis de coordenação do cuidado na APS no Brasil, a partir dos dados gerados no 3º ciclo do PMAQ-AB, considerando as principais referências internacionais para medição e avaliação do atributo. Foi possível verificar que a maioria das equipes situa-se entre alto e médio nível de coordenação do cuidado, em todos os cenários avaliados e em todas as metodologias utilizadas. Tais achados configuram uma nova realidade para a coordenação do cuidado na APS, ao se considerarem estudos desenvolvidos a partir de dados do primeiro e segundo ciclos do PMAQ-AB. Os achados até então mostravam uma realidade menos favorável, com maior percentual de equipes em baixo nível de coordenação 22,29. Lima et al. 25, ao compararem os resultados do primeiro e segundo ciclos do PMAQ-AB, verificaram que a coordenação do cuidado foi o atributo pior avaliado, devido à dificuldade de acesso a consultas, baixa integração entre os serviços e falhas no compartilhamento de registros.

Estudos recentes que avaliaram os atributos da APS utilizando o PCATool (na versão profissionais) identificaram bons resultados para a coordenação do cuidado em Goiás 19 e Presidente Prudente (São Paulo) 18. Para o Rio de Janeiro, também foi indicada boa avaliação, no entanto problemas foram relatados no processo de transferência de informação entre especialistas e a APS 17. Rolim et al. 30 encontraram um alto escore em Fortaleza (Ceará), considerando a existência de sistemas de informação; já quanto à integração dos cuidados, escore mais baixo foi identificado. Em uma região administrativa do Distrito Federal, a dimensão integração dos cuidados foi bem avaliada, sobretudo quanto ao conhecimento da rede de atenção, marcação de consultas com especialistas, no encaminhamento e nas transferências de responsabilidade. No entanto foram identificados problemas nas trocas de informações e possíveis falhas nos registros 31.

Vários estudos mensuraram o comportamento da coordenação do cuidado em diversos contextos. Trabalhos utilizando o PCATool apresentaram altos escores quando considerada a opinião de usuários, no Rio Grande do Sul 16 e em Manaus (Amazonas) 32. No Pará, foi encontrado alto escore na coordenação de sistemas de informação e escore baixo na coordenação de integração do cuidado 33. Silva & Alves 34, por outro lado, ao estudarem o grau de implantação dos atributos da APS, verificaram escores distintos entre usuários e profissionais no atendimento às crianças nas áreas rurais e urbanas em Diamantina (Minas Gerais). Tanto profissionais como usuários avaliaram positivamente o subitem sistema de informação, já a integração dos cuidados, apresentou avaliação ruim pelos usuários.

De forma geral, ao longo dos anos, é possível verificar uma evolução da coordenação do cuidado no país, como fruto dos esforços realizados para o fortalecimento da APS: ampliação do acesso por meio da expansão das EqSF, a melhoria na qualidade dos atendimentos, a capacitação dos profissionais para atuação multidisciplinar, o Programa Mais Médicos, alocação de tecnologias para melhorar a resolutividade, entre outros 35,36. Almeida et al. 20 afirmam que formulações como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB, 2011), Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), a construção das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e o PMAQ-AB foram importantes na conformação de uma melhor coordenação.

Tais ações e políticas conduziram à incorporação de elementos fundamentais para a realização de atividades de coordenação do cuidado, como a implantação de prontuários eletrônicos, disponibilidade de internet, computadores e instalação de telefones nas unidades de saúde, sistema intermunicipal de transporte de pacientes, expansão e implementação das centrais de regulação, incorporação do NASF e incentivo às melhorias nos mecanismos de referência e contrarreferência 20.

É importante salientar que a manutenção destes resultados, como de tantos outros, dentre os quais a redução da mortalidade infantil e a melhoria no acesso a serviços e atendimentos, obtidos por meio das ações de fortalecimento da APS, dependem de políticas e programas de saúde que continuem sendo executados 35. No entanto a atual crise política e econômica vivenciada pelo país no final da última década vem causando uma progressiva redução nos investimentos em saúde, resultado de medidas de austeridade fiscal que, a curto e longo prazo, comprometerão os avanços conquistados pelo Sistema Único de Saúde 37.

No que se refere à análise da coordenação nos estratos, os níveis mais altos ocorreram em todos os estratos. Foi observado que o estrato 6 possuía os níveis mais altos, diferindo dos demais. E os estratos 1 e 2 apresentaram níveis mais baixos, com padrões similares. Tais achados foram observados para todos os instrumentos utilizados, com pouca variação entre eles. Os resultados chamam atenção pelo fato dos estratos serem diretamente proporcionais à densidade populacional e às condições socioeconômicas. Melhores resultados são encontrados em municípios maiores, onde existe maior concentração de profissionais de saúde, equipamentos diagnósticos, maior disponibilidade de meios de comunicação e locomoção, chamando atenção para a intensa desigualdade locorregional existente no Brasil.

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 38, 68,2% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes. Nessas localidades, a coordenação do cuidado se torna um importante mecanismo para a redução das desigualdades e no enfrentamento das iniquidades em saúde 39. Sendo um dispositivo potente de atuação, pode fazer o diferencial em locais onde o sistema de saúde ainda é precário, sobretudo na oferta de média e alta complexidade, o que conduz à necessidade de encaminhamento aos grandes centros para tratamentos complexos. Medeiros & Gerhardt 40 confirmam essa mesma realidade no Rio Grande do Sul e verificam deficiência na construção das RAS devido à dificuldade de acesso e de organização dos serviços. Turci et al. 41 apontam que a construção da rede regionalizada de saúde é uma estratégia para o enfrentamento das diversidades territoriais do país, e é apontado como um dos recursos mais eficientes para obter melhores resultados para a coordenação do cuidado.

Adicionalmente, este fator é agravado na medida em que a maior parte dos municípios de pequeno porte está localizada nas regiões mais pobres, onde há, ainda, escassez de recursos tecnológicos e de comunicação. Sem incorporação de prontuário eletrônico e tecnologias de informação e comunicação (TIC), que facilitam a relação entre APS e demais níveis da atenção, barreiras são colocadas para o avanço na coordenação do cuidado. A APS como componente estratégico da organização dos serviços de saúde segue, portanto, dependente da articulação dos recursos essenciais para o enfrentamento de problemas de saúde em todos os seus níveis de complexidade 20.

Os resultados deste estudo evidenciaram que os níveis de coordenação do cuidado diferem entre os três instrumentos utilizados, ou seja, o PMAQ-AB, o Atlas e o Observatório. Os achados chamam atenção e evidenciam a necessidade de estudos mais detalhados que permitam identificar quais fatores, de forma específica, promoveram tais diferenças. Contudo é possível concluir que os três instrumentos convergem para um mesmo sentido.

Cabe ainda ressaltar que o presente estudo consistiu em uma tentativa de correlacionar as referências internacionais à realidade brasileira, de forma a balizar o PMAQ-AB como uma ferramenta eficaz na mensuração do atributo. Tentativas semelhantes são relatadas na literatura nos mais variados ambientes de cuidado.

Considerando o Atlas, recente revisão de literatura identificou quatorze estudos publicados entre 2015 e 2020 que o utilizaram como estrutura para o estudo da coordenação do cuidado em distintas realidades 42. Esta revisão constatou que a coordenação reduz a fragmentação e os custos da assistência e melhora a qualidade da assistência à saúde. Os programas de cuidados transitórios são um componente importante da coordenação do cuidado eficaz e têm demonstrado reduzir eventos adversos e prevenir reinternações hospitalares.

No cenário da APS foi utilizado para a criação de um instrumento de pesquisa sobre coordenação do cuidado aplicado a profissionais e usuários em Connecticut (Estados Unidos) 43. A primeira versão do Atlas, publicada em 2010, foi utilizada na Carolina do Norte (Estados Unidos) em pesquisa com profissionais da APS e em hospitais para entender problemas e identificar soluções para a coordenação do cuidado 44.

O Atlas também foi referência na criação de um instrumento para avaliar, na perspectiva dos usuários, a coordenação do cuidado no tratamento de câncer nos Estados Unidos. O instrumento foi bem avaliado, sendo considerado uma alternativa para balizar estratégias de coordenação do cuidado 45.

Contudo, Bynum & Ross 11 afirmam que o Atlas apresenta algumas limitações ligadas à dificuldade de utilização em larga escala, por envolver pesquisas demoradas e que demandam uma extensa busca e manuseio de documentos. Mesmo com estas características, o Atlas é uma referência, seja por disponibilizar instrumentos como por oferecer um arcabouço teórico que subsidia a criação de dispositivos específicos de acordo com a necessidade dos serviços.

O Observatório, de forma diferente do Atlas não dispõe de instrumentos prontos que possam ser utilizados ou adaptados, mas é uma importante referência, por também oferecer aporte teórico e nortear os estudos sobre coordenação. Os resultados do Observatório foram considerados em uma analise sobre a realidade da saúde espanhola e orientou na identificação de questões a serem trabalhadas como fortalecimento da força trabalho, adequado financiamento da APS e necessidade de estudos para medir o real impacto da APS no país 14. Na Grécia, as dimensões definidas para avaliar a integração assistencial foram baseadas nos indicadores do Observatório 46. O trabalho também foi adotado como estrutura de pesquisa em revisão de literatura que avaliou a evolução da APS no Japão 47.

No Reino Unido, revisão sistemática sobre coordenação de cuidado, utilizando os estudos do Observatório, afirma que os cuidados integrados e a experiência do paciente são essenciais para a coordenação e prestação de cuidados sociais e de saúde, mas sua aplicação conjunta é mal compreendida. Conclui que pessoas com necessidades complexas experimentam falta de coordenação entre as equipes e recursos da comunidade 48.

Diante das evidencias científicas aqui apresentadas para a coordenação do cuidado no Brasil, é importante observar que cabem questionamentos na comparação entre os resultados do PMAQ-AB e do PCAtool, devido a diferenças conceituais entre os instrumentos. Destaca-se que, ao analisar os resultados de pesquisas desenvolvidas a partir do primeiro e segundo ciclo do PMAQ-AB, observou-se uma evolução significativa do atributo em um curto espaço de tempo. Assim, é necessária a realização de pesquisas mais detalhadas que permitam identificar quais foram os reais fatores que influenciaram ou determinaram essa mudança.

Este estudo apresentou algumas limitações: as tipologias foram construídas a partir de um instrumento já em processo de utilização, não permitindo que todo o potencial das concepções de coordenação avaliadas fosse explorado em toda sua plenitude. O 3º ciclo do PMAQ-AB contou com poucas questões nas quais se exigia uma comprovação das afirmações realizadas, podendo, portanto, permitir uma superestimação do que efetivamente tem ocorrido na APS no Brasil. As respostas foram fornecidas pelos profissionais de saúde, e não a partir de instrumentos precisos de aferição.

Conclusão

Sendo a coordenação do cuidado um dos alicerces para APS forte e eficaz, conhecer o perfil de funcionamento nos serviços de saúde norteia o aprimoramento e a criação de políticas e ações.

No presente estudo, a coordenação do cuidado na APS no Brasil apresentou um predomínio de equipes com altos e médios níveis em todos os cenários, considerando os três instrumentos utilizados. Os achados configuram uma evolução do atributo, que pode ser reconhecido como resultado do desenvolvimento da APS nos últimos anos. Também foram constatadas diferenças significativas dos níveis de coordenação entre os estratos em todas as tipologias, com os menores municípios apresentando níveis mais baixos de coordenação.

O bom desempenho do atributo de coordenação reconhecido neste estudo soma-se a outros trabalhos que demonstram apreensão diante do cenário de incertezas e ameaças ao futuro da APS no país. Às mudanças na Política Nacional da Atenção Básica em 2017, que já direcionaram para a abolição da prioridade para a EqSF, acrescenta-se, em 2019, a Portaria nº 2.979/201949, que altera radicalmente a bases de financiamento, potencializando a desfiguração da APS, que passa a ter um perfil voltado para a oferta de serviços básicos de saúde seletivos, organizados sob a lógica de atendimento “queixa-conduta”.

No contexto de avaliação da APS e de forma específica do atributo coordenação do cuidado, o PMAQ-AB se mostrou uma boa alternativa quando comparado ao Atlas de Medidas de Coordenação do Cuidado e ao Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde. No entanto foi constatado que os níveis de coordenação do cuidado obtidos diferem entre os três instrumentos, o que sinaliza para a importância de novos estudos que busquem identificar os fatores que conduziram a tais achados.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo financiamento da bolsa de doutorado de M. J. B. Cruz.

Referências

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