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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.2

Rio de Janeiro, Fevereiro 2022


ARTIGO

Concepções em disputa no uso da suplementação e/ou fortificação de micronutrientes na alimentação escolar para prevenção da anemia

Patricia Camacho Dias, Cyntia Gomes Teles, Daniele Ferreira Mendonça, Roseane Moreira Sampaio, Patricia Henriques, Daniele da Silva Bastos Soares, Silvia Pereira, Luciene Burlandy

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00001321


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RESUMO
A anemia por deficiência de ferro afeta, mundialmente, diferentes populações e, no Brasil, é uma das principais carências nutricionais na infância. Diferentes estratégias são propostas por organismos internacionais e pelo Ministério da Saúde para sua prevenção. O objetivo do estudo foi analisar as ideias em disputa, presentes em documentos oficiais e narrativas dos profissionais da saúde e educação acerca do uso da suplementação e/ou fortificação nutricional como medida de prevenção da anemia no âmbito escolar. Baseou-se na análise de documentos governamentais e entrevistas semiestruturadas com profissionais atuantes em municípios que implementaram a estratégia de fortificação da alimentação escolar (NutriSUS) no Estado do Rio de Janeiro. As ideias disseminadas nos documentos governamentais ressaltam a eficiência da suplementação e da fortificação caseira para prevenção de anemia, com base em pesquisas científicas e se adequa aos objetivos das políticas públicas neles formalizados. As ideias presentes nas narrativas dos profissionais são, por vezes, críticas à necessidade desse tipo de intervenção e, por outras, favoráveis, indicando as controvérsias presentes no próprio processo de operacionalização local das políticas federais. Observaram-se tensões em torno dos conceitos de promoção, prevenção e tratamento por meio do NutriSUS, da dosagem e da forma de administração. As críticas à suplementação ressaltam as práticas alimentares saudáveis como estratégia preferencial. A medicalização em detrimento de ações de promoção da saúde pode tencionar a perspectiva pedagógica no contexto escolar e produzir ideias contraditórias sobre as melhores estratégias de promoção de alimentação saudável.

Política Pública de Saúde; Anemia; Alimentação Escolar; Suplementos Nutricionais


 

Introdução

A anemia afeta, aproximadamente, 42,6% das crianças entre 6-59 meses no mundo 1. No Brasil, atinge 18,9% de crianças de 6-23 meses e 5,6% de 24-59 meses com índices maiores, sobretudo, no Nordeste do país 2. Seus fatores condicionantes incluem desde baixa ingestão de alimentos-fonte a baixa biodisponibilidade 3,4. As carências nutricionais culminam em diversos tipos de anemia e hipovitaminoses que aumentam a morbimortalidade infantil 4,5,6,7,8, sendo que a anemia por deficiência de ferro na infância pode resultar em: retardo no desenvolvimento; redução de aprendizagem, perda cognitiva e agravamento de doenças infecciosas, especialmente em pré-escolares, pela demanda aumentada associada à baixa ingestão de alimentos-fonte na alimentação complementar e ao desmame precoce 5,9.

Diversas iniciativas já foram adotadas pelo governo brasileiro para a prevenção e o controle de anemia nessa faixa etária: a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil 10 estimula o aleitamento materno exclusivo até os seis meses e propõe um conjunto de diretrizes para a introdução gradual de alimentos para a primeira infância; o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) 11 disponibiliza suplementação isolada de ferro para crianças de 6-24 meses de idade, gestantes e mulheres pós-parto imediato; e a Resolução RDC nº 344/2012, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) 12, define a fortificação com ferro e ácido fólico de farinhas de trigo e milho como estratégia preventiva para toda a população 4.

Em 2014, um novo esquema de suplementação de micronutrientes passou a ser adotado no Brasil, denominado NutriSUS (Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes em Pó), tendo como lócus de distribuição o ambiente escolar. O programa prevê a adição de um sachê composto por dosagens específicas de múltiplos micronutrientes à refeição pronta oferecida pelo Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) para pré-escolares e escolares 4,6,7,8. A estratégia passou a integrar o Programa Saúde na Escola (PSE), sendo incluída como uma ação de promoção de saúde e prevenção de doenças e agravos, visando garantir melhores condições para o pleno desenvolvimento, estimular hábitos alimentares saudáveis e enfrentar vulnerabilidades em saúde que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar 4,13. Todavia a suplementação em pó como estratégia de prevenção de anemia e promoção de alimentação saudável dentro do espaço escolar pode provocar tensão entre o NutriSUS e o PNAE quanto ao uso do ambiente escolar; à suplementação universalizada; à concepção de alimentação saudável e à concepção da alimentação escolar 14.

A convergência de distintos programas para o espaço escolar pode superpor objetivos e gerar constrangimentos, além das potenciais disputas de concepção. O PNAE objetiva contribuir para o crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial, a aprendizagem, a formação de hábitos alimentares saudáveis; e o NutriSUS pretende potencializar o pleno desenvolvimento infantil, a prevenção e o controle da anemia. Elucidar e analisar as concepções presentes nos documentos oficiais e construídas pelos sujeitos pode contribuir para melhor entendimento dos caminhos e desafios desse tipo de estratégia, qual seja, a adição de suplemento em pó às refeições escolares. O objetivo do estudo foi analisar as ideias em disputa, presentes em documentos oficiais e narrativas dos profissionais da saúde e educação, acerca do uso da suplementação e/ou fortificação nutricional como medida de prevenção da anemia no âmbito escolar.

Métodos

Desenho e referencial teórico

Estudo qualitativo centrado na análise das ideias de diferentes segmentos de atores envolvidos com ações de suplementação nutricional, incluindo: (1) aquelas presentes no discurso governamental, acessado em documentos oficiais do governo federal; e (2) no discurso de profissionais que atuam em unidades de saúde, em escolas e instituições de Ensino Superior em municípios do Estado do Rio de Janeiro, Brasil, por meio de entrevistas.

O estudo foi realizado entre julho de 2018 e fevereiro de 2020 e baseou-se no referencial de análise de políticas públicas, com foco nas ideias em disputa sobre a estratégia de suplementação nutricional infantil no âmbito escolar como política de prevenção de anemia. Entende-se por ideia, a interpretação compartilhada pelos participantes e expressas pelos documentos oficiais analisados, ou seja, as estruturas de sentido apreendidas nas falas e textos que abarcam as convergências e divergências acerca do tema em questão 15,16. Os documentos oficiais foram concebidos como planos que norteiam a implementação, mas podem ser modificados pelo desenvolvimento da estratégia e interagem com as concepções construídas, em uma via de mão dupla 17,18,19. Considerou-se que a concepção dos sujeitos afeta e é afetada pela interação com o contexto e pela interpretação dos documentos orientadores 16,17,18,19.

Procedimentos metodológicos

Os documentos analisados Quadro 1 foram localizados nos endereços eletrônicos oficiais do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/saude/pt-br) e do Ministério da Educação (https://www.gov.br/mec/pt-br).

 

 

Tab.: 1
Quadro 1 Documentos públicos que abordam o combate à anemia infantil, selecionados para análise segundo o ano de publicação e órgão oficial responsável.

 

As entrevistas foram realizadas presencialmente, gravadas, transcritas e analisadas. Os participantes compõem uma amostra não probabilística, selecionada por conveniência. Foram entrevistados 14 profissionais - oito da área da saúde e seis da educação -, incluindo dois docentes universitários que atuam na formação de nutricionistas em uma universidade pública, em razão da proximidade com o conteúdo teórico acerca do tema da suplementação nutricional. Todos pertenciam a municípios do Estado do Rio de Janeiro onde a estratégia estava sendo implementada. Para situar o setor e segmento do entrevistado, foram utilizados nas citações os seguintes códigos: PS para profissional da saúde, PE para profissional da educação e PD para profissional docente universitário, sendo todos seguidos do número de identificação da entrevista.

O material narrativo e os documentos oficiais foram analisados por meio de leitura exploratória e posterior análise de conteúdo com base nas seguintes dimensões pré-definidas: estratégias de prevenção da anemia; concepção de promoção de alimentação saudável e promoção da saúde que predomina na abordagem da anemia em escolas; universalização da estratégia de suplementação e escola como espaço para estratégias de suplementação nutricional.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário AntoÌ‚nio Pedro da Universidade Federal Fluminense (CAAE nº 98417718.5.0000.5243). Os entrevistados assinaram o termo de consentimento.

Resultados e discussão

Os resultados refletem a análise integrada das ideias acessadas por meio dos documentos selecionados e entrevistas realizadas. Consideraram-se as especificidades das fontes, uma vez que os documentos orientam e regulamentam as intervenções de prevenção e controle da anemia, e os depoimentos apresentam a concepção dos profissionais envolvidos com o processo local de implementação dessas ações. Em síntese, as ideias disseminadas nos documentos governamentais ressaltam a eficiência da suplementação e da fortificação caseira para prevenção de anemia, com base em pesquisas científicas realizadas em diversos países. Essa abordagem positiva da estratégia se adequa aos objetivos das políticas públicas neles formalizados. As ideias presentes nas narrativas dos profissionais são, por vezes, críticas à necessidade desse tipo de intervenção e, por outras, favoráveis, indicando as controvérsias presentes no próprio processo de operacionalização local das políticas federais. Esses diferentes tipos de discurso foram analisados de forma integrada a partir das dimensões sinalizadas anteriormente que configuraram eixos temáticos transversais abaixo relacionados, presentes nas narrativas dos diferentes segmentos de atores e que possibilitaram cotejar as distintas ideias que fomentam o debate público sobre suplementação.

Conceitos em disputa - suplemento alimentar, fortificação caseira, suplemento medicamentoso

As estratégias utilizadas para aumentar a ingestão de ferro pela população são classificadas em função da finalidade, composição, dose, público-alvo e local de implementação Quadro 2. Observaram-se disputas em torno do conceito que caracteriza a estratégia NutriSUS.

 

 

Tab.: 2
Quadro 2 Definições dos diferentes tipos de suplemento de acordo com a legislação vigente ou documento de referência.

 

Os documentos analisados se apropriam simultaneamente de duas definições como análogas: “suplementação” e “fortificação caseira”. Destaca-se que o termo fortificação é utilizado na legislação brasileira 20 para descrever estratégias industriais de adição de nutrientes na produção de alimentos fortificados. No entanto, foi apropriado em alguns dos documentos 4,6,7,21,22 para caracterizar também a adição doméstica de nutrientes em pó em refeições, definindo-a como produto de fortificação caseira. A proposta do NutriSUS foi, portanto, inspirada em estratégias de fortificação no ambiente doméstico, redefinidas para o espaço escolar.

Nas entrevistas, identificou-se que os distintos termos foram apropriados referindo-se a estratégias diferentes, como observado na seguinte fala: “acho que seria interessante a suplementação, mas a escola é muito completa, (...), na minha visão como nutricionista, não teria uma necessidade de introduzir um pó, poderia introduzir uma fortificação talvez até do próprio alimento” (PE1). Outro depoente afirma: “não é muito bem apenas um suplemento ali, é um polivitamínico, um polimineral” (PD1).

Nessa narrativa, parece haver uma compreensão do NutriSUS como um medicamento. É válido ressaltar que uma parcela dos profissionais, tanto da saúde quanto da educação, desconhecia o NutriSUS, mas ainda assim, em sua maioria, o apresentavam como estratégia de suplementação.

Estratégias de prevenção de anemia

Os documentos convergem ao definir o uso do suplemento como medida preventiva e, também, o definem como estratégia de promoção de saúde e de alimentação saudável 6. As entrevistas realizadas, entretanto, mostram opiniões diversas a respeito de estratégias para a prevenção de anemia, não trazendo, contudo, divergências marcantes de acordo com a área de atuação do profissional, ou seja, os profissionais de um mesmo segmento não necessariamente concordam entre si ou elencam, integralmente, as mesmas estratégias preventivas Quadro 3.

 

 

Tab.: 3
Quadro 3 Argumentos apresentados nos documentos e entrevistas a respeito da suplementação como estratégia de prevenção de saúde em escola.

 

A alimentação saudável e a oferta de alimentos fonte de ferro foram as estratégias destacadas de modo unânime pelos diferentes setores entrevistados, incluindo a consolidação de políticas públicas que promovam esse acesso. A educação alimentar e nutricional foi a quarta estratégia mais citada, seguida do uso de suplementos no âmbito da saúde (PNSF) e no âmbito da educação (NutriSUS), além da fortificação de farinhas prevista em lei.

Os docentes universitários apresentaram posicionamento crítico e desfavorável ao uso de suplementos para essa faixa etária e destacaram que a educação alimentar e nutricional e a alimentação escolar sem adições devem ser reforçadas para favorecer a formação de hábitos que podem perpetuar por toda a vida adulta.

Houve discordância entre os participantes acerca da universalização da adição do pó as refeições escolares como estratégia. Os profissionais da saúde e educação em cargos de gestão possuíam maior afinidade com a estratégia de suplementação. Em contrapartida, os profissionais que atuam nas escolas pareciam ter algumas ressalvas, trazendo questões como a importância e o papel central da educação e da qualidade do cardápio escolar. Por fim, o segmento da docência posicionou-se contra o NutriSUS e a suplementação universalizada como estratégia preventiva.

Os profissionais com maior familiaridade com o NutriSUS se posicionaram favoráveis, mesmo que entre eles houvesse opinião desfavorável à suplementação em escolas sem avaliação prévia, como ocorre na estratégia. As principais críticas ao programa apontaram a falta de avaliação bioquímica antes e depois da administração do sachê para averiguar a real necessidade de suplementação e evidenciar a efetividade ou não da estratégia. A ausência de cunho pedagógico também foi mencionada como crítica ao programa, destacando que a educação alimentar e nutricional não é elencada em documento oficial 6 como um dos objetivos da intervenção.

Promoção, prevenção ou tratamento medicamentoso

Em relação à dose de micronutrientes no sachê bem como à biodisponibilidade, observaram-se divergências de discurso. Alguns entrevistados relataram não concordar sobre a dosagem escolhida porque determina uma mesma quantidade para diferentes faixas etárias que possuem diferentes recomendações dietéticas de ingestão.

Portanto, houve divergência entre alguns entrevistados se a quantidade administrada se tratava de dose de prevenção ou de tratamento. Nos documentos analisados 4,6,7, a estratégia é definida como de prevenção, tendo como argumento a dosagem sugerida 7. A fortificação caseira é indicada em documento 6 como uma alternativa a intervenções medicamentosas. A justificativa para esta diferenciação de conceitos é que a fortificação caseira usa o alimento como base, sendo incorporada às práticas alimentares conforme consta nos documentos analisados 6.

Segundo os documentos do Ministério da Saúde 4,7, a composição do sachê do NutriSUS adotado no Brasil foi definida com base na recomendação descrita no documento Programmatic Guidance Brief on Use of Micronutrient Powders (MNP) for Home Fortification23, que estabeleceu as respectivas quantidades com a intenção de assegurar a prevenção de deficiência dos micronutrientes descritos para crianças de 6-59 meses de idade, faixa considerada de risco. Este documento aponta a escola como possível espaço para o uso do suplemento, principalmente naquelas escolas cujo cardápio fornece micronutrientes de forma limitada 23.

Nos documentos 4,6,7, identificam-se argumentos balizados na composição dos saches com múltiplos micronutrientes, destacando que: são mais eficientes ou tão eficientes quanto a suplementação de ferro isolada para prevenção de anemia; permitem maior aceitabilidade por não gerar alterações gastrointestinais, escurecimento dentário e vômitos, como observado na suplementação isolada de ferro; não alteram cor, sabor e textura dos alimentos e aumentam a biodisponibilidade 4,6,7. Esse argumento se contrapõe com a seguinte fala de um dos entrevistados: “dentro desse programa, pelo menos o objetivo principal é combater a carência de ferro e foca na anemia, mas o pó tem vários outros nutrientes, que acabam sendo... em termos de biodisponibilidade, competem uns nutrientes com os outros” (PD1).

Ressalta-se que, em documento oficial 4, o NutriSUS é definido como medida de promoção da saúde e de promoção de alimentação saudável. Assim, cabe a reflexão das implicações em considerá-lo como “medicamento”, especialmente em um contexto em que a oferta da alimentação escolar é orientada pelo PNAE 24,25 que tem a promoção de alimentação saudável e a segurança alimentar e nutricional como referências 26. A implantação do NutriSUS pode, assim, favorecer a construção de novas narrativas e concepções acerca do próprio PNAE, de modo a considerá-lo insuficiente para garantir uma boa alimentação escolar. Uma vez que a execução de uma política pública compreende a interpretação das diretrizes governamentais 16, não se pode desconsiderar que tanto as concepções constroem as práticas quanto estas forjam novas concepções 18,19.

A promoção de saúde pode ser compreendida com base em diferentes abordagens e, por vezes, a prevenção de doenças ganha maior ênfase do que uma perspectiva positiva de promoção da saúde 27,28,29,30. No caso do NutriSUS, evidencia-se a predominância de uma abordagem preventiva baseada no modelo biomédico, pois não prevê ações que visem mudanças ambientais, nas práticas ou nos modos de vida 27,31.

Os documentos oficiais apresentam uma narrativa que tenta descaracterizar o NutriSUS como medicamento. Assim, o sachê de micronutrientes é definido como dose de prevenção, mencionado como opção à intervenção medicamentosa 6. Contudo é listado na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) de 2020 32, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e no relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) 8, em que se descreve que a produção nacional desse medicamento é fruto de uma parceria para o desenvolvimento produtivo (PDP) mediante termo assinado em 2013 entre o Ministério da Saúde e o Laboratório Farmacêutico da Marinha do Brasil 33. De acordo com o documento, a Anvisa publicou, em 2018, nova resolução que classificava o NutriSUS como suplemento alimentar, e não como suplemento medicamentoso, para facilitar a aquisição do produto em 2019 33. Percebe-se que o enquadramento do NutriSUS como suplemento alimentar foi demandado após o início de execução da estratégia, que se deu a partir de 2014, sugerindo uma disputa na concepção nos documentos orientadores 4,6,7.

No entanto, mesmo enquadrado como suplemento alimentar, seus propósitos e desenho de oferta não se alinham ao previsto na legislação sanitária, segundo a qual um suplemento alimentar precisa atingir entre 25% e 100% da ingestão diária recomendada (IDR) do grupo-alvo, e não pode ser vinculado com qualquer expressão que se refira ao seu uso como de prevenção ou alteração do estado fisiológico 34, objetivos tais que o NutriSUS se propõe a cumprir. No que se refere à dosagem que compõe o sachê, as quantidades foram determinadas a partir de um documento específico 23 que ultrapassa o valor limite de 100% da IDR para ferro, zinco, cobre e ácido fólico em crianças de 1-3 anos, como estipulado pela mesma Portaria nº 32/199835,36,37. O NutriSUS dispõe da mesma quantidade de micronutrientes para diferentes faixas etárias e não considera particularidades como peso e tipo de parto, prerrogativas levadas em conta em outras recomendações como da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO, 2001) 37, do PNSF (2013) 11 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) 38.

Ao que parece, o NutriSUS não se adequa em nenhuma das definições já existentes e previstas em legislação, o que pode justificar o uso do termo “fortificação caseira” nos documentos analisados. Este termo foi adaptado de um insumo já difundido no Canadá, desde 1996, o Sprinkles, cuja intenção era ser vendido como sachê infantil de micronutrientes em pó para prevenção de anemia 6,39. Essa experiência vem sendo realizada em diversos países considerados subdesenvolvidos ou em desenvolvimento 40,41,42,43.

Os documentos nacionais 4,6,7 se apropriam de resultados de estudos realizados em outros países para corroborar a eficiência e eficácia do suplemento. Nenhum dos estudos apresentados foi realizado no Brasil e poucos se referem à escola como potencial espaço para suplementação, tendo sido, em maioria, implementado em outros espaços como unidade de saúde ou residências 23,44. Portanto o desenho da estratégia pode não ecoar particularidades do perfil social e alimentar das crianças, e ao contexto da política educacional e alimentar brasileira, que oferece um panorama diferenciado dos demais países.

Escola como espaço para estratégias de suplementação nutricional

Identificaram-se diversos argumentos nos documentos e entrevistas para justificar ou contestar a suplementação em ambiente escolar. No Quadro 4, observa-se a divergência entre os participantes quanto à adequação da escola como ambiente para estratégia de suplementação, sem distinção considerável entre os segmentos da saúde e educação. Apenas o segmento de docentes universitários foi contrário a esse tipo de estratégia.

 

 

Tab.: 4
Quadro 4 Estratégias de prevenção de anemia infantil de acordo com profissionais entrevistados e documentos analisados.

 

Os principais argumentos favoráveis foram fundamentados na condição social dos escolares. Segundo alguns participantes, a escola seria o ambiente que garantiria o acesso e controle da qualidade da alimentação deste público, bem como da administração deste suplemento: “acho adequado a suplementação, até porque, muitas vezes, são as únicas refeições que eles têm são ali [na escola], então vai pra casa, come essas coisas industrializadas, esses alimentos industrializados, e às vezes também se dilui entre os irmãos” (PE3). E seu uso também se justificaria pelos hábitos alimentares ruins dessas crianças e pelo cardápio inadequado em escolas: “se você pegar mesmo todo mundo, com a dificuldade que está, ninguém tem uma alimentação balanceada (...), nem as próprias creches oferecem uma alimentação balanceada, é rica em carboidrato” (PS3). Como visto anteriormente, uma possível inadequação do cardápio aparece nos documentos oficiais do Ministério da Saúde e na narrativa dos participantes como justificativa para o NutriSUS. No entanto, as diretrizes alimentares do PNAE balizam cardápios adequados, o que não significa que em alguns contextos locais identifique-se algum tipo de inadequação. É preocupante que essa ideia de inadequação, ou insuficiência, esteja presente nessas narrativas, inclusive oficiais, e sinalize para soluções complementares a alimentação escolar, e não para medidas de ajustes onde forem necessárias. A disseminação desse tipo de ideia pode afetar as concepções sobre o próprio PNAE.

Alguns participantes questionaram a necessidade real de suplementação e apontaram a necessidade de triagem com avaliações bioquímicas que comprovasse a carência nutricional. Mesmo os favoráveis à suplementação na escola destacaram seu papel educativo, indicando que poderiam coexistir ambas as ações dentro do mesmo espaço.

Alguns documentos 4,7 reforçam que o ambiente escolar permite a captação dos alunos por meio de controle de presença, atuação do nutricionista e treinamento adequado de merendeiras, possibilitando a administração adequada do sachê de micronutrientes. A escola é citada como ambiente onde se estabelece rotina e desenvolve hábitos, por isso a implementação deveria ocorrer nesse espaço. Além disso, a suplementação foi defendida para essa faixa etária em decorrência da alta prevalência de anemia em consequência do aumento da carência nutricional, característico deste grupo, que também está exposto a práticas alimentares mais industrializadas e pouco nutritivas. Tais argumentos também foram reproduzidos por alguns entrevistados.

Os tipos de fortificação apresentados em grande parte dos artigos científicos 45,46,47,48, usados como defesa da eficácia da estratégia de suplementação, se caracterizavam, na verdade, como fortificação em nível industrial, fortificação em ambiente doméstico ou suplementação medicamentosa em rede de saúde. A adoção da escola como espaço para suplementação é ainda tema pouco explorado e sem estudos em território brasileiro. Há que se considerar as dificuldades na implementação de estratégias de suplementação em unidades de saúde e no espaço doméstico 14.

Seu desenho tem implicações para a dimensão operacional; para as concepções acerca da promoção de alimentação saudável no âmbito do NutriSUS e do PNAE; para a medicalização da alimentação e para a leitura pedagógica da suplementação. Além disso, enquanto a fortificação caseira ocorre sob o controle de um responsável, na escola, um único profissional é responsável por várias crianças, com impacto na operacionalização da estratégia, conforme destacado por entrevistados.

A estratégia parece ainda divergir de outros documentos de referência do Ministério da Saúde para promoção da saúde e alimentação saudável 49,50,51,52,53. Um dos documentos do NutriSUS 6 apresenta sugestões de cardápios de acordo com as orientações do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos53, com o objetivo de comparar o aporte total de ferro do cardápio com as recomendações diárias sugeridas pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos 54 para crianças de até 12 meses, demonstrando a insuficiência do esquema alimentar proposto. Essa narrativa é utilizada como argumento para comprovar a necessidade de suplementação. Destaca-se que a recente revisão do mesmo guia 53 afirma que a prevenção de anemia por deficiência de ferro deve privilegiar o aleitamento materno e dieta com alimentos fontes do nutriente, sendo o uso de suplemento condicionado à prescrição de profissional de saúde.

Os guias alimentares para a população brasileira adulta 49,52 apontam que os suplementos nutricionais de vitaminas e minerais não são necessários se as orientações ali propostas forem seguidas indicando o uso apenas individual e após orientação de um médico ou nutricionista. Segundo esses documentos, o consumo de frutas, legumes e verduras confere uma proteção contra doenças que não se observa com uso isolado de nutrientes.

O documento Escola Promotoras de Saúde: Experiências no Brasil50 também apresenta posição contrária à medicalização em escolas e procura desestimular seu uso nesses ambientes. Apesar de não fazer referência específica à deficiência de ferro, este documento trata da escola como local para cuidados progressivos com a saúde que contribuam para consolidação do SUS, se referindo a ações preventivas, educativas e emergenciais conjuntas de profissionais da educação e saúde, e que contribuam para a desmedicalização em escolas.

A adição de um pó às refeições escolares, aliada às práticas alimentares inadequadas, parece reforçar a ideia de insuficiência da alimentação escolar, como dito anteriormente. Destaca-se que o PNAE é o programa mais importante para a garantia da alimentação adequada e saudável no contexto escolar. Ao longo de sua trajetória, aprimorou, de forma sistemática, as diretrizes alimentares, estabelecendo parâmetros mínimos para a oferta de frutas e hortaliças, restringindo alimentos considerados não saudáveis, garantindo aporte de nutrientes, conforme recomendações, e proibindo determinados alimentos considerados inadequados para o consumo de crianças e adolescentes 24,25,55.

O uso do sachê implica em alterações no cardápio escolar para que a refeição seja apropriada para veicular o complexo de micronutrientes, exigindo condições específicas de consistência e temperatura. Além disso, demanda mudanças na dinâmica do preparo e distribuição das refeições, aspectos pouco valorizados nos documentos oficiais 4,7. A disputa de concepções e princípios entre programas que convergem para o mesmo espaço institucional pode repercutir negativamente em ambos 14,56,57 e produzir resultados não esperados e/ou indesejáveis, tais como resistência de profissionais, concepções de alimentação adequada e saudável contraditórias para escolares e responsáveis, e mudança na lógica dos programas.

Estratégias intersetoriais, como é o caso tratado neste estudo, demandam articulações e construção de consensos entre os diferentes setores, cada um com suas perspectivas de atuação e interesses 14,56,57. Nesse sentido, há que se destacar os interesses da indústria farmacêutica que contribuem para medicalizar a promoção da saúde ao sugerir que os nutrientes contidos nos suplementos são mais eficazes do que os dos alimentos 58. A suplementação preventiva em instituições escolares coloca luz sobre distintas abordagens da promoção de alimentação saudável que podem disputar espaço na construção de narrativas e práticas.

Conclusão

É consensual que existe a necessidade de ações voltadas para prevenção de anemia, bem como de promoção de saúde e de alimentação adequada e saudável. Foram observadas tensões em torno dos conceitos de promoção, prevenção e tratamento a partir do NutriSUS. As diferentes interpretações acerca da dosagem e da forma de administração dificultam o entendimento da estratégia quanto aos seus objetivos.

Um dos elementos importantes para compreender os consensos e dissensos em torno da utilização da suplementação ou fortificação como solução para deficiências alimentares é considerar que essas práticas vêm se consolidando como tendências transnacionais no contexto dos sistemas alimentares agroindustriais, influenciando as concepções de diferentes segmentos de atores. As críticas caminham na contramão dessas tendências e na direção de fortalecer práticas alimentares adequadas e saudáveis como forma de prevenir e controlar as deficiências alimentares. A adoção de práticas medicalizantes em detrimento de ações de promoção da saúde pode tencionar a perspectiva pedagógica mais ampla no contexto escolar e produzir concepções e ideias contraditórias sobre as melhores estratégias de promoção de alimentação saudável.

A escassez de estudos sobre suplementação infantil profilática em ambiente escolar, em especial em território brasileiro, corrobora para dificuldade de sustentar estratégias que podem implicar em leituras negativas de políticas públicas já existentes, bem como dos benefícios da alimentação balanceada, diversificada e segura. Foram identificadas tensões em torno da escola como espaço para a suplementação. Os argumentos que justificam a suplementação ficaram em torno da capilaridade da escola, da vulnerabilidade social dos escolares, das práticas alimentares inadequadas e do potencial controle operacional do programa. As posições contrárias focaram em argumentos em torno do papel educativo da escola, da crítica à universalização da suplementação e do papel da escola na promoção da saúde. Destaca-se que o estudo não avançou na análise da operacionalização do NutriSUS e a avaliação dos seus efeitos sobre o panorama da anemia nos diferentes cenários deve integrar uma agenda de pesquisa necessária nesse campo.

Agradecimentos

Este trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). L. Burlandy recebe bolsa PQ do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; processo #313714/2020-7).

Referências

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