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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.1

Rio de Janeiro, Janeiro 2022


REVISÃO

A resposta da Coreia do Sul à pandemia de COVID-19: lições aprendidas e recomendações a gestores

Thais Regis Aranha Rossi, Catharina Leite Matos Soares, Gerluce Alves Silva, Jairnilson Silva Paim, Lígia Maria Vieira-da-Silva

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00118621


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RESUMO
Os estudos publicados sobre a resposta da Coreia do Sul à COVID-19 apontam para distintos motivos para seu êxito. Não foram identificadas revisões sobre a Coreia do Sul entre janeiro de 2020 e abril de 2021 ou que analisassem o recrudescimento da pandemia. Visando melhor sistematização sobre o seu sucesso no controle da epidemia, desenvolveu-se uma revisão integrativa para analisar a experiência daquele país no enfrentamento da pandemia de COVID-19, buscando identificar a relação entre as medidas adotadas, as características do sistema de saúde e a evolução de indicadores selecionados. Utilizaram-se distintas bases de dados, além dos boletins epidemiológicos e conferências de imprensa do Centro Sul-coreano de Prevenção e Controle de Doenças (KCDC). Adicionalmente, analisaram-se relatórios da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde. Os resultados do presente estudo permitem identificar um conjunto de lições com base na experiência sul-coreana visando o controle e manejo da doença. A resposta da Coreia do Sul foi bem-sucedida devido às ações no controle de riscos e danos, atuação sobre determinantes sociais para mitigar os efeitos socioeconômicos da crise sanitária, a experiência prévia em outras epidemias respiratórias e a coordenação nacional expressiva.

Pandemias; COVID-19; Sistemas de Saúde; Vigilância; Política de Saúde


 

Introdução

A pandemia de COVID-19 representa um dos mais graves problemas sanitários em escala mundial no século XXI 1,2,3. Comparações entre as respostas de diversos países à COVID-19 mostram semelhanças e diferenças nas medidas adotadas e nos resultados obtidos. A compreensão sobre os aspectos que influenciaram o maior ou menor sucesso no controle da doença é fundamental para subsidiar os tomadores de decisão e contribuir para o planejamento voltado ao enfrentamento de futuras pandemias.

Em diversos estudos, a Coreia do Sul se apresenta como um caso bem-sucedido no controle da COVID-19 4,5,6,7,8. Nos primeiros dois meses da crise sanitária, foi reduzida a incidência, mantendo uma baixa taxa de letalidade 5, tendo achatado rapidamente a curva epidêmica, sem o fechamento de fronteiras e estabelecimentos comerciais 6, mesmo sendo próxima à China 8.

Os motivos apontados para este sucesso na resposta, no entanto, são distintos. Um estudo 8 atribui o êxito à sua capacidade pré-existente, principalmente devido à revisão dos marcos legais e organizacionais após a MERS em 2015, possibilitando uma resposta rápida e eficaz pelo país durante a primeira onda da epidemia; adiciona o financiamento disponível, o sistema de governança e uma força de trabalho experiente na gestão de surtos 8. Outro conjunto de estudos afirma que o sucesso do país se deve à testagem em massa da sua população, levando a identificação precoce dos casos com isolamento, ao rastreamento dos contatos e quarentena dos mesmos 9,10,11,12.

Há outro estudo que destaca que a confiabilidade dos registros de casos confirmados e suspeitos era muito alta, em torno de 95%, o que facilitava o manejo das informações e as intervenções em tempo oportuno 13. Foi também citado o uso eficaz de tecnologias móveis para rastreamento, fornecimento oportuno de equipamentos de proteção individual aos trabalhadores, tratamento adequado aos infectados e conscientização da população 11,14. Segundo Nageshwaran et al. 14, o uso dessas tecnologias digitais como medida para a COVID-19 contribuiu na resposta à epidemia no país. Conforme esses autores, a vigilância digital foi efetiva para o mapeamento dos movimentos dos pacientes e fortaleceu as medidas tradicionais de saúde pública 14.

Park 12, além da testagem, atribuiu a redução na transmissão do vírus à combinação das políticas de saúde pública e socioeconômicas e infraestrutura de saúde pública associadas à transparência e informação em tempo oportuno pelas autoridades de saúde pública que constituíram uma torre de controle. Já Choi 15 ressaltou a alta coordenação nacional na produção de uma governança colaborativa, em que atores públicos e privados trabalharam pelo bem público.

Distintos autores analisam os sistemas de saúde 10,11, medidas de vigilância e estratégias adotadas 9,14. Outros se debruçam sobre a governança, medidas de vigilância e do sistema de saúde 5,16, com análises em períodos variados, compreendidos principalmente no primeiro semestre de 2020. No entanto, não foram identificadas revisões sobre a Coreia do Sul entre janeiro de 2020 e abril de 2021 ou que analisassem o recrudescimento da pandemia.

Nesse sentido, justifica-se a importância de sistematizar as explicações apresentadas para o êxito sul-coreano. Na presente investigação buscou-se responder à seguinte pergunta: “como se deu a articulação entre o sistema de saúde e as medidas de vigilância, na resposta à pandemia de COVID-19 na Coreia do Sul?”.

Com o propósito de melhor compreender o êxito no controle da epidemia na Coreia do Sul, o objetivo do presente estudo foi analisar a experiência deste país no enfrentamento da pandemia da COVID-19, buscando identificar a relação entre as medidas adotadas, as características do sistema de saúde e a evolução de indicadores selecionados.

Metodologia

Foi realizada uma revisão integrativa, adaptada da proposta de Whittemore & Knafl 17, tomando como objeto a resposta da Coreia do Sul à pandemia da COVID-19. Realizaram-se três buscas: a primeira entre maio e julho de 2020, a segunda no mês de novembro de 2020 e a terceira em abril de 2021, a fim de identificar os artigos que tratassem da resposta da Coreia do Sul ao aumento de novos casos confirmados de COVID-19 naquele país, face ao recrudescimento da epidemia ocorrido a partir de agosto de 2020 e abril de 2021.

A estratégia utilizada para a primeira busca incluiu todas as partes dos artigos (título, resumo e texto completo), nas bases PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) e Science Direct (https://www.sciencedirect.com/). Por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) (https://www.periodicos.capes.gov.br/) foram acessadas as bases PubMed Central e Science Direct, o MEDLINE, One File (Gale), Directory of Open Access Journals (DOAJ), Web of Science, Wiley Online Library, Taylor & Francis Online, BMJ Journals, Oxford Journals, SAGE Journals. Utilizaram-se descritores combinados associados aos termos “COVID-19” e “South Korea”, conforme Quadro 1. Foram utilizadas as mesmas bases e estratégias de busca na segunda e terceira buscas, com restrição apenas para o título, resumo e palavras-chave. No Portal de Periódicos da CAPES, utilizou-se a restrição por título e assunto.

 

 

Quadro 1 Bases de dados segundo estratégias de busca utilizadas.

 

Adicionalmente, foram incluídos manuscritos por busca manual que constavam nas referências dos artigos selecionados, com vistas a complementar informações acerca da resposta do país à pandemia ou a possibilitar melhor compreensão sobre a organização do sistema de saúde sul-coreano.

Nas buscas, foram identificados 528 artigos com os descritores utilizados, os quais foram importados para o software EndNote (http://www.endnote.com/) e tiveram suas duplicatas removidas Figura 1. Após a exclusão dos artigos duplicados, foram selecionados 44 para leitura na íntegra. Excluíram-se também os estudos que não focaram essa resposta ou que abordavam comparativamente países, mas sem delimitar a resposta.

 

 

Figura 1 Número de artigos sobre a resposta à COVID-19 da Coreia do Sul, segundo estratégias de busca, nas bases de dados selecionadas.

 

Os dados foram extraídos no software Microsoft Excel (https://products.office.com/) e analisados visando à identificação das medidas adotadas pelo país estudado, a relação com a evolução da epidemia e as características do sistema de saúde. O processo de seleção dos artigos foi realizado por duas pesquisadoras independentes que entraram em consenso acerca dos trabalhos selecionados. Os procedimentos de extração de dados foram registrados em matrizes contendo o ano, título do artigo, autores, periódicos, principais achados com relação às medidas adotadas.

Utilizaram-se também os dados disponíveis na base de monitoramento da COVID-19 da Organização Mundial da Saúde (OMS), de janeiro a abril de 2021 para a Coreia do Sul (https://COVID19.who.int/table), e no Centro Sul-coreano de Prevenção e Controle de Doenças (KCDC; http://ncov.mohw.go.kr/en/). Assim como, as bases de dados do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC; https://www.ecdc.europa.eu/en/COVID-19-pandemic), e do Our World in Data (https://ourworldindata.org/). Foram analisados os relatórios da OMS, do Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde e do KCDC, disponíveis em inglês, sobre o sistema de saúde da Coreia do Sul e sobre a reposta do país à pandemia.

A informação sobre a mobilidade em distintos locais e tipos de estabelecimento foram obtidos a partir da base de dados Google Mobility (disponível em https://www.google.com.br/COVID19/mobility/). Os dados foram importados em formato CSV e os gráficos elaborados no software Microsoft Excel.

Os dados foram analisados considerando três dimensões: (i) as características do país, do governo e do sistema de saúde; (ii) evolução da epidemia; e (iii) medidas adotadas em resposta à pandemia da COVID-19. Quanto às características do sistema de saúde, foram consideradas: infraestrutura, cobertura populacional na atenção à saúde, taxa de médicos por habitante, forma de prestação de serviços, financiamento e gasto com saúde, forma de organização dos serviços, histórico do sistema de saúde. Na evolução da pandemia, consideraram-se a data de ocorrência do primeiro caso, a evolução até o centésimo caso e posterior, letalidade, em relação às medidas de vigilância e controle adotadas pelo país.

Resultados

Características da Coreia do Sul e seu sistema de saúde

A Coreia do Sul é a 13ª maior economia mundial, considerando o seu PIB 18. Tem uma população de mais de 52 milhões de habitantes e ocupa uma área de 100.210km2. Trata-se de uma democracia representativa, presidencialista. Além do nível federal, tem governos regionais e locais exercidos por representantes eleitos 18.

O sistema de saúde é composto por dois subsistemas: (a) um baseado no seguro saúde com gerenciamento público, financiado com recursos privados, sob a responsabilidade de uma única seguradora, a National Health Insurance Corporation [Corporação Nacional de Seguro Saúde], com cobertura de 96% da população; e (b) um programa de saúde pública, denominado Medical Aid, com financiamento público por meio de impostos, voltado para os pobres, que cobre 4% da população 18,19,20. O seguro saúde adota a compra de serviços nos prestadores privados, incluindo um componente de coparticipação dos usuários 18,19,20. Na infraestrutura, destaca-se a alta disponibilidade de leitos de UTI, em torno de 6,8/1.000 habitantes, acima da média global, concentrado no setor privado 18.

Há registros de que esses estabelecimentos de saúde, distribuídos em distintos níveis de atenção, funcionam de modo fragmentado e desarticulado, sem a existência de uma rede resolutiva e coordenada pela atenção primária à saúde. Há múltiplas portas de entrada no sistema de saúde por meio de serviços com diferentes densidades tecnológicas 18,20,21.

Para o controle de doenças, o país apresentava estrutura vinculada ao Ministério da Saúde e Bem-Estar (MoHW), o KCDC, que lidava com a informação epidemiológica e a investigação de surtos. A gestão da saúde pública é feita de forma centralizada pelo órgão que coordena as ações de vigilância do país 18,20, dispondo de uma estrutura descentralizada, localizada nas 16 províncias e 253 centros de saúde pública locais, porém, com autonomia limitada 18.

Em 2015, o Sistema Nacional de Prevenção e Controle de Doenças Infecciosas da Coreia do Sul foi reestruturado tomando como base a avaliação não satisfatória da resposta do país à epidemia do MERS-CoV. A reforma foi desenhada a partir de proposta debatida em grande número de seminários com epidemiologistas e especialistas, além de audiências públicas.

Essa reorganização resultou na construção de um sistema de resposta inicial para conter surtos de doenças infecciosas de forma oportuna, com a criação no KCDC de um Centro de Operação de Emergências para monitorar, em tempo real, informações de doenças infecciosas e responder imediatamente aos surtos detectados. A reforma também estabeleceu um sistema especializado de diagnóstico e tratamento junto às instalações de quarentena existentes, para detecção e prevenção de surtos de doenças infecciosas emergentes, além da criação de sistema de triagem nas unidades de emergência. Houve ainda a ampliação da infraestrutura para controle da infecção no ambiente hospitalar, assim como a revisão dos modelos de gestão/governança para doenças infecciosas emergentes.

Em setembro de 2020, o KCDC foi transformado em uma agência governamental independente nomeada Agência Sul-coreana de Prevenção e Controle de Doenças (KDCA), com a incorporação do Instituto Nacional de Saúde (NIH), Instituto Nacional de Doenças Infecciosas (NIID), Centros Regionais de Prevenção e Controle de Doenças (RCDCs), Hospitais Nacionais de Tuberculoses e Estações Nacionais de Quarentena. A ampliação de sua autonomia e equipe possibilitou a essa agência mais autoridade e responsabilidade na coordenação da resposta nacional às doenças infeciosas 22.

Resposta à epidemia de COVID-19

O governo sul-coreano incentivou o MoHW a adotar uma resposta nacional baseada em dados e na ciência 23. No início da pandemia, em março/2020, Ha 24 defendeu que a resposta deveria ser baseada nos riscos. O Secretário-Chefe do Presidente, responsável pela governança de todos os setores, era um pesquisador de sistemas de saúde, o que favoreceu a coordenação entre o escritório do Primeiro-Ministro, o Ministério de Assistência Social e o KCDC, permitindo uma resposta rápida e baseada em informações epidemiológicas e na realocação de recursos. O MoHW trabalhou junto aos governos provinciais e metropolitanos.

O protocolo de resposta ativado pelo governo buscou assegurar uma atuação coordenada e intersetorial 25, com a participação da sociedade e sob forte liderança nacional 5. Cabe registrar que, desde 2016, o KCDC estabeleceu um sistema de avaliação de risco 26,27.

A resposta à pandemia no país foi desencadeada a partir do Plano Nacional de Gestão das Doenças Infecciosas e, com base nele, os governos locais elaboraram seus planos de execução de forma coordenada com o nível nacional 16.

O primeiro nível de alerta foi acionado em 3 de janeiro de 2020, após a notificação dos primeiros casos de COVID-19 na China. Já o segundo nível de alerta foi ativado em 20 de janeiro de 2020, quando foi identificado o primeiro caso na Coreia do Sul 28,29. Esse primeiro caso era uma mulher vinda da cidade de Wuhan (China) 30 e foi identificado no aeroporto. Em 27 de janeiro de 2020, o terceiro nível de alerta foi ativado devido ao aumento dos casos. Os casos analisados entre 20 de janeiro e 10 de fevereiro de 2020 mostram que a infecção ocorreu principalmente em Wuhan, mas também em Guangdong (China), Singapura, Japão e Tailândia 30. Em 20 de fevereiro, a Coreia do Sul atingiu o centésimo caso positivo da doença e notificou a primeira morte por COVID-19 31 Quadro 2. A incidência apresentou brusca elevação até o final do mês de fevereiro 32Tabela 1; Figura 2; Quadro 2.

 

 

Quadro 2 Principais medidas adotadas pela Coreia do Sul para conter a epidemia de COVID-19, segundo data (janeiro de 2020 a abril de 2021).

 

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Novos casos, total acumulado de casos, novas mortes, total de mortes, letalidade, mortes/milhão, testes por caso e total de testes por COVID-19, segundo data de registro. Coreia do Sul, janeiro de 2020 a abril de 2021.

 

 

 

Figura 2 Casos e óbitos de COVID-19 notificados nas últimas 24 horas segundo data do registro e medidas adotadas. Coreia do Sul, 21 de janeiro de 2020 a 21 de janeiro de 2021.

 

O alerta no país alcançou o nível mais alto (nível 4), principalmente devido ao surto massivo em Daegu, em 23 de fevereiro de 2020 Figuras 2 e 3). O governo acionou protocolos de resposta nacional com vistas à articulação entre a sociedade e distintos níveis de governo para conter a pandemia 5 e instalou a Central de Contramedidas de Segurança e Desastres, chefiada pelo Primeiro-Ministro. Em 21 de março, 56,8% dos casos, ou seja, 5.051 dos 8.897 casos confirmados em todo o país estavam vinculados ao 31º paciente associado à Igreja Sincheonji de Jesus 5. Este foi o maior cluster associado à disseminação da doença com epicentro na cidade de Daegu 32, seguido pelo do hospital Chung do Daenam na mesma cidade 33. O fato da contaminação em massa na igreja, responsável por grande disseminação do vírus, foi chamado de “cisne negro” 34. O aumento do Rt no mês de abril esteve relacionado com o crescimento de grupos de transmissão local na Região Metropolitana de Seul (Seul, cidade de Incheon e província de Gyeonggi) 35. A distribuição de casos recuperados foi maior entre as mulheres 36.

 

 

Figura 3 Linha do tempo com as principais medidas em resposta à pandemia de COVID-19. Coreia do Sul, 21 de janeiro de 2020 a 21 de janeiro de 2021.

 

A Coreia do Sul desenvolveu uma abordagem com foco em duas linhas: resposta clínica para gerenciar os casos, e a resposta da saúde pública, a fim de prevenir e detectar novas infecções 5. Quanto ao gerenciamento dos casos, as ações no sistema de saúde foram separadas em dois subsistemas, “COVID-19” e “não COVID-19”, com vistas à garantia da continuidade do cuidado das demais necessidades da população. A governança e a coordenação nacional foram relevantes para a oferta e fluxo de entrega de suprimentos e na organização de sistema de referência, com encaminhamento dos pacientes entre os níveis de atenção e nas fronteiras das cidades metropolitanas ou territórios provinciais, mesmo na ausência de uma estrutura legal clara.

Na atenção aos casos de COVID-19, a baixa taxa de letalidade apresentada pelo país atribui-se à capacidade de reduzir a taxa de infecção entre populações de alto risco, por meio de detecção e isolamento precoce dos casos 37, o que impediu a sobrecarga dos hospitais, disponibilizando-os para o cuidado dos casos graves 5.

Ampliou-se, ainda, a infraestrutura para o enfrentamento de COVID-19 no país com: (i) implantação de Centros de Triagem no nível distrital para avaliar indivíduos com febre ou sintomas respiratórios; (ii) organização de Unidades de Terapia Intensiva com pressão negativa nos hospitais universitários e credenciados às mesmas; (iii) definição de hospitais e alocação de especialistas em doenças respiratórias para tratamento de pacientes não críticos; (iv) implantação de leitos clínicos em espaços “não hospitalares” (hospitais de campanha) para tratamento de casos leves, com qualificação dos profissionais de saúde; (v) definição da governança e coordenação nacional; e (vi) destinação de ações e insumos para a proteção dos trabalhadores de saúde.

As tecnologias de comunicação social foram usadas a fim de estimular a população na manutenção do distanciamento e do trabalho em casa 38, e o país adotou distintas medidas nessa perspectiva, variando com a situação epidemiológica 19, dentre elas o cancelamento de eventos públicos, a proibição/restrição de viagens e o fechamento de escolas e universidades, as quais foram implementadas de forma progressiva Figuras 2 e 3.

Com base nos procedimentos-padrão para comunicação de risco em emergências de saúde pública, implementados no país em 2017 16, desde o início da pandemia, o KCDC publicava diariamente no seu website as informações sobre a evolução da pandemia, atualizações nas estratégias, e revisão dos regulamentos e das medidas em consonância com a evolução de epidemia no país 39. As práticas de prevenção eram continuamente divulgadas pelo governo 29 como as práticas preventivas e de distanciamento físico adotadas desde o início da pandemia 40. Citam-se também as políticas para uso de máscaras faciais 41. Associações médicas manifestaram-se publicamente em apoio ao KCDC 42. Eram enviadas mensagens de alerta para os celulares dos cidadãos pelas autoridades locais, com os novos casos confirmados e suas trajetórias recentes se disponíveis. O sistema utilizado já era adotado pelo Ministério do Interior e Segurança para informar sobre desastres 39.

Os protocolos de isolamento adotados seguiram as recomendações do Regulamento Sanitário Internacional, não implicando o fechamento das fronteiras nacionais 19. Instituiu-se um programa de autoquarentena e rastreamento de contatos para todos os viajantes 43, com o uso obrigatório de um aplicativo de celular 23. Indivíduos identificados como contatos de casos confirmados ou suspeitos eram colocados em quarentena domiciliar ou, quando não era possível, em centros de apoio públicos sem cobranças de taxas 5. Ainda houve, em situações específicas, parcerias com o setor privado, visando ampliação da infraestrutura de atenção à saúde.

Em Daegu, foi operada uma rede composta pelo Grupo Consultivo de Resposta à Emergências, Associação Médica de Daegu e três grupos de suporte que atuaram de forma coordenada no controle da epidemia de COVID-19 16. No caso de Hanam, a Associação Médica, o Centro de Saúde Pública, os governos centrais e provinciais associaram-se para triar, testar e informar a população, por meio do compartilhamento da infraestrutura pública e privada, assim como a força de trabalho 44.

No que diz respeito à vigilância de casos, a testagem ampla foi adotada como estratégia fundamental para identificar casos e rastrear contatos 39,45,46,47. A Coreia do Sul estabeleceu sua capacidade de testagem com três intervenções: parcerias público-privadas para o desenvolvimento de tecnologias de testagem que incluíram o RT-PCR, padrão-ouro para a COVID-19; aprovação do uso dos testes para casos suspeitos; e rápido desenvolvimento desses testes pelo país por meio de parceria com os governos locais 5,44,46.

De forma pioneira, foram implementados centros de triagem na modalidade drive-thru, no intuito de ampliar os diagnósticos com redução da exposição dos trabalhadores de saúde 39,45,48. Os testes levavam em média 10 minutos para serem realizados e os resultados eram enviados diretamente para os pacientes por meio de mensagens de texto em até três dias. Em regiões com dificuldades para a circulação de veículos foram desenvolvidas cabines compactas móveis para realização de testes (walk-thru) 39,48. Os médicos de saúde pública, profissionais de saúde que atuam durante o período de serviço militar, foram destacados no processo 15. Eles eram enviados rapidamente para os epicentros da COVID-19 e realizavam os testes em Centros de Triagem, aeroportos e hospitais.

Foi criada uma linha telefônica direta, com atendimento 24 horas para realização de triagem pelo médico da atenção primária, de modo a orientar a conduta e direcionar o caso 44. Em caso de sintomas, eram ofertados exames gratuitos 48. Essa política de atenção aos casos, que objetivava a detecção precoce, diminuindo o ritmo de novas infecções, permitiu uma contenção mais efetiva da doença em comparação a outros países 5,39. Foram realizadas extensivas investigações epidemiológicas de campo, utilizando-se tecnologias de informação e comunicação (TIC), com cooperação intergovernamental 15 que, além de entrevistas e registros médicos dos pacientes, empregavam para identificar casos e contatos de movimentação de transações com cartões de crédito, GPS e circuitos de televisão 5,28,49. Após o surto de MERS, em 2015, um regulamento nacional facilitou o compartilhamento dessas investigações para o público em geral 5,39,50,51.

A investigação epidemiológica em larga escala foi possível devido à presença de 30 equipes de resposta rápida do KCDC e a ampliação do número de trabalhadores dos serviços locais 49. Em aproximadamente 250 distritos uma força de trabalho temporária de oficiais do serviço de inteligência epidemiológica foi estabelecida com funcionários de nível elementar e médio de centros de saúde governamentais. Apesar desses trabalhadores não serem servidores regulares e qualificados, foram treinados em protocolos padronizados para o rastreamento de contatos. Vale registrar que, a partir de 1999, por meio do Programa de Treinamento em Epidemiologia de Campo, o país já adotava oficiais dos serviços de inteligência epidemiológica dos níveis central e provinciais na condução das investigações epidemiológicas 52.

A conjunção de medidas de vigilância, de rastreamento de contatos e de ampliação e qualificação da força de trabalho, visava informar a população e produzir informações para apoiar as decisões das autoridades do país. Houve uso de dados e inteligência artificial (IA) para tornar ágil a resposta e ampliar a efetividade na coordenação das atividades 16. O fato de a Coreia do Sul ter a mais rápida velocidade de Internet do mundo favoreceu o processo 19. Aplicativos de celular e mapas online, desenvolvidos pela iniciativa privada e órgãos públicos, tiveram papel fundamental no monitoramento da evolução da epidemia, para alertar o público do risco de exposição e na rápida adaptação dos centros de testagem de acordo com as necessidades 48.

Com o aumento dos casos e a dificuldade de rastreamento dos contatos de forma manual, o Ministério da Terra, Infraestrutura e Transporte desenvolveu um sistema integrado de vigilância para realizar essa atividade de forma automática, em colaboração com o KCDC e o Ministério da Ciência e Tecnologia 39,53. Adaptou-se uma plataforma de dados para cidades inteligentes já existente, combinando-se dados da Agência Nacional de Polícia, três empresas de telecomunicação 5 e 22 empresas de cartão de crédito, culminando no Sistema de Gerenciamento Inteligente da COVID-19 39, um sistema de suporte para investigação epidemiológica, que reduziu o prazo de rastreamento para menos de 10 minutos.

O MoHW ainda desenvolveu um aplicativo de celular para monitorar pacientes potenciais, com ameaças de penalidades legais (multas e prisões) para reforçar a limitação de movimento. Também o Ministério do Interior e Segurança disponibilizou um aplicativo para monitorar a autoquarentena e avaliar as condições de saúde dos contatos. Com o uso ampliado das tecnologias digitais, a questão entre o direito à privacidade e o uso de dados na resposta a problemas de saúde pública foi problematizada 54. Críticas apontaram o excessivo uso do aparelho estatal para controle dos indivíduos por meio de técnicas digitais 55, com violação das liberdades civis dos pacientes infectados e possibilitando estigma pela sociedade 56,57. Embora intervenções psicológicas e voltadas para a saúde mental tenham sido constatadas, foi apontada a necessidade de melhor abordagem pública para evitar colapso das estruturas de apoio social e a estigmatização dos pacientes 58.

Mesmo não tendo sido fechadas as fronteiras e nem tendo sido imposto lockdown nacional 50, observou-se uma diminuição de mobilidade em centros de transporte público. A quantidade de passageiros em todas as estações reduziu 40,6% entre janeiro e março. Foi constatada mudança no número de passageiros no metrô de Seul em distintos momentos da epidemia de COVID-19 59. Os autores apontaram redução maior do fluxo de usuários nas estações de trabalho quando comparada a estações para lazer 59. Um estudo sobre o uso do sistema público de compartilhamento de bicicletas mostrou maior utilização deste tipo de transporte pessoal e abandono voluntário dos transportes públicos convencionais 60.

A partir de julho de 2020, quando o número de novos casos voltou a aumentar, foram publicados e ativados distintos níveis de medidas de distanciamento físico. Muitos casos confirmados apresentavam um histórico de viagens para diferentes países. Estados Unidos e Europa representavam 65,2% destes 53. Em 31 de julho 61, dentre outras medidas, foi permitida apenas 10% de ocupação nos estádios para as ligas de futebol e beisebol, com a compra dos ingressos online, uso obrigatório de máscaras nos trajetos e durante os eventos esportivos Quadro 2.

Um estudo atribuiu à ocorrência de grande manifestação antigovernamental e ao relaxamento das políticas de distanciamento o aumento da incidência de casos em agosto de 202 23. O nível 2 de alerta foi ativado a partir de 15 de agosto de 2020 62,63, devido aos clusters locais e transmissões comunitárias na área metropolitana de Seul e outras províncias. Em 30 de setembro, o número de novos casos reduziu novamente e houve diminuição do nível de distanciamento para o nível 1 em outubro de 2020 com aumento de 1,5 a 2,5 em novembro e meses subsequentes, devido ao crescimento dos casos de transmissão local 64Tabela 1; Quadro 2; Figura 2. No mês de fevereiro de 2021, constatou-se decréscimo dos casos com mortalidade de 29,78 mortes/milhão de habitantes, enquanto observavam-se taxas muito maiores no Reino Unido (1.732,64 mortes/milhão), Itália (1.551,97 mortes/milhão), Portugal (1.511,37 mortes/milhão), Estados Unidos (1.439,01 mortes/milhão) e Brasil (1.128,03 mortes/milhão) 65.

Em fevereiro de 2021, a KDCA noticiou o início da imunização no país para a COVID-19 66. As primeiras doses das vacinas Pfizer-BioNTech, adquiridas por meio da COVAX Facility, foram destinadas aos funcionários dos hospitais de referência para COVID-19. O país diversificou a compra de imunizantes destinada à vacinação de pessoas lotadas em centros de saúde e hospitais de recuperação. Cadastros eletrônicos foram realizados para a identificação dos elegíveis, segundo os critérios definidos. Não foram identificadas publicações que analisassem o porquê deste país ter iniciado a vacinação apenas no início de 2021.

A Coreia do Sul adotou um conjunto de medidas compensatórias e de proteção social, visando diminuir o impacto econômico da COVID-19 e a garantia da manutenção da vida dos cidadãos 65. O governo anunciou o orçamento das medidas de mitigação da pandemia e de seus efeitos econômicos, com aprovação de um conjunto de medidas fiscais que incluíam garantia de créditos, suporte emergencial para famílias, empresas de turismo e indústria de exportação.

Houve subsídios de emergência sob forma de auxílios oferecidos na forma de cupons e dinheiro para estimular o consumo privado. Destacam-se, ainda, o aporte orçamentário com foco em criação de empregos; empréstimos de emergência para empresas em dificuldades; o Projeto Korean New Deal, no qual o país planejou criar 1,9 milhão de novos empregos e investir 133 bilhões de dólares, até 2025, com foco em projetos digitais e projetos “ecoamigáveis”. No âmbito do trabalho, buscaram-se medidas de modo a reduzir a exposição dos trabalhadores à COVID-19 no local de trabalho, com publicação de protocolo e estímulo a arranjos flexíveis (home office, horários flexíveis, entre outras medidas). Foram estabelecidos suporte de renda para trabalhadores doentes e suas famílias, para pessoas que perderam seus trabalhos ou rendas de trabalhos autônomos, estímulo às empresas para ajustar os horários de trabalho e preservar os empregos e suporte financeiro àquelas com redução na demanda, assim como a suspensão de pagamentos de tarifas, incluindo contas de eletricidade.

Discussão

O estudo realizado trouxe evidências que permitem relacionar o sucesso da Coreia do Sul no controle da pandemia COVID-19 a uma combinação de estratégias que incluem as práticas de vigilância, a investigação oportuna dos casos, o uso de tecnologias digitais e IA, além de outras de escopo intersetorial. Além disso, a coordenação nacional, exercida por órgão colegiado, qualificada tecnicamente e centralizada em um órgão vinculado ao MoHW, foi apontada como um dos fatores positivos para a resposta à COVID-19 7,19.

Dessa forma, a resposta apoiada em dados epidemiológicos orientou a adoção de medidas e o acionamento tempestivo do protocolo de resposta às doenças infecciosas. A implementação de ações de vigilância adequadas permitiu um distanciamento mais flexível de acordo com a situação epidemiológica local.

Também merece destaque a avaliação dos casos suspeitos em Centros Locais de Triagem, com encaminhamento para unidades de acordo com o grau de gravidade. Esses achados são reforçados por estudos 5,8 que consideram como uma das principais lições aprendidas da experiência da Coreia do Sul o reconhecimento precoce da ameaça, com rápida ativação do protocolo nacional de emergência por liderança nacional e desencadeamento do processo para o pronto estabelecimento da capacidade diagnóstica do país.

A literatura aponta que a resposta negativa à MERS, em 2015, estimulou o governo sul-coreano a elaborar protocolo, incluindo a constituição de parcerias público-privadas, sob a regulação do Estado, para o desenvolvimento de testes de alta sensibilidade 16,44,47,51,67. A referida experiência negativa teria induzido a produção de tecnologias a exemplo da implantação de clínicas drive-thru e a cultura do uso de máscaras cirúrgicas no país 19.

Por outro lado, a epidemia de SARS, em 2004, levou ao KCDC a reformular o sistema de preparação e resposta para doenças infecciosas importadas, por meio da implantação de um Centro de Operação de Emergências, fortalecimento da comunicação de risco e da estratégia de avaliação de risco, com a criação de novas divisões e ampliação do número de profissionais para investigação epidemiológica 68.

Outros trabalhos afirmam que houve preocupação com perdas econômicas substantivas, além do medo na população com uma possível nova experiência favorecer a adesão às orientações do governo 5,34.

As medidas de contenção após os primeiros casos, com uma rigorosa política de testagem para a identificação precoce destes, rastreamento de contatos, com recomendação de quarentena ou isolamento de forma oportuna foram fundamentais. Esses achados são ratificados por estudos comparativos 9,10,11.

Destaque-se que as TIC foram elencadas como elemento importante na resposta à pandemia, assim como a disponibilização dos resultados dos testes e informações mais recentes sobre a COVID-19 nos sites governamentais e locais; as estratégias de comunicação integradas dos governos, incluindo os municípios; a estação de teste walk-thru. A interação intragovernamental e a resposta intersetorial parecem ter sido elementos também relevantes. Uma investigação apontou que os países que estiveram mais bem equipados e melhor preparados para ampliar a testagem e infraestrutura hospitalar, para rastrear contatos, entre outras medidas, responderam melhor à epidemia 39. Esses resultados são reforçados por outros autores 14, que apontam a construção de painéis digitais epidemiológicos em tempo real, mapas interativos para localização de casos, uso de aplicativos móveis e georeferenciamento para monitorar o cumprimento da quarentena como fatores que contribuíram no enfrentamento da pandemia.

Embora os resultados desta revisão caracterizem a atenção primária na Coreia do Sul como distante de uma estrutura em rede, resolutiva e coordenadora do cuidado, aproximando-se de uma atenção primária seletiva 69, a organização da resposta à pandemia utilizou a sua estrutura tanto em relação à infraestrutura física e humana, como ainda a constituição das parcerias locais entre diferentes serviços parece ter sido elemento facilitador na recepção dos usuários sintomáticos respiratórios para o encaminhamento e gestão do caso.

A importância da atenção primária no controle do enfrentamento da pandemia tem sido bem documentada 70,71,72, sendo particularmente efetiva nos casos leves e moderados, na coordenação do usuário na rede, assim como no monitoramento clínico e do isolamento, além do acompanhamento dos mesmos pós-COVID-19 70,73,74. A ampliação das estruturas existentes com a articulação das mesmas à atenção primária permitiu o controle da doença e evitou a sua propagação.

Além disso, vale destacar que o sistema de saúde sul-coreano se apresenta substantivamente privado no que se refere a prestação de serviços e à cobertura assistencial da maioria da população. Entretanto, a mobilização das estruturas públicas disponíveis nas instâncias provinciais e locais foi fundamental para a resposta à COVID-19. Nos casos em que houve necessidade de mobilização de estruturas não públicas a ação governamental foi determinante na regulação dos serviços, como no controle da situação em Daegu, emitindo suporte jurídico legal para as intervenções necessárias 31.

Considerando o diagrama da vigilância da saúde adotado em estudos no Brasil 75, observa-se pelos resultados desta revisão que na Coreia do Sul foram desenvolvidas intervenções para o controle de risco e danos, além de adotadas medidas para prevenir os efeitos econômicos e sociais da pandemia, com estratégias de comunicação de risco capazes de promover o engajamento da população, dos profissionais, gestores e técnicos envolvidos.

Considerações finais

As evidências produzidas com base na revisão integrativa realizada apontam que a Coreia do Sul conseguiu controlar a transmissão e mitigar os danos da pandemia, com achatamento da curva epidêmica e sem colapso dos serviços de saúde, sugerindo que esse país corresponde a um caso de sucesso na resposta à COVID-19.

Houve articulação na resposta sul-coreana entre a vigilância, controle de riscos e danos e atuação sobre certos determinantes sociais para mitigar os efeitos socioeconômicos da pandemia. O país apresenta especificidades, como ter vivenciado a epidemia de MERS, que resultou na reforma institucional do sistema de enfrentamento às doenças infecciosas, na criação de protocolo com distintos níveis de intervenção em situação de epidemia e na disponibilidade de legislação sobre o uso de dados privados em situação de emergências sanitárias, permitindo maior adesão da população às ferramentas empregadas, além da disponibilização de arcabouço jurídico normativo para sustentar as ações do governo no enfrentamento da epidemia.

Os resultados do presente estudo permitem identificar um conjunto de lições com base na experiência sul-coreana visando o controle e manejo da doença. Destaca-se a importância de uma coordenação nacional expressiva, articulando as ações dos diversos ministérios e níveis de governo, com orientação para um trabalho intersetorial. A decisão governamental coordenada foi baseada em informação epidemiológica, com adoção de medidas de suporte e destinação de recursos para o enfrentamento da epidemia e de seus efeitos na economia do país. Houve a disponibilidade de protocolos em cada localidade contendo níveis de alerta para ativação de medidas a depender da situação epidemiológica, assim como comunicação de risco adequada utilizando-se ferramentas e tecnologias diversas, com atualização diária da situação e divulgação ampla para a sociedade, além do envio diário de mensagens de alerta, evidenciando áreas de maior risco. A vigilância de fronteiras foi realizada mesmo antes da confirmação do primeiro caso.

Foram utilizadas tecnologias digitais (aplicativos para dispositivos móveis) como ferramenta para vigilância de casos, monitoramento da autoquarentena e da situação de saúde de casos e contatos, ou para acompanhar a mobilidade no país. Foi ampliada a capacidade laboratorial e foram implantados centros de testagem favorecendo uma estratégia que possibilitasse um rastreamento de contatos em larga escala, com detecção precoce de casos, adoção de isolamento ou quarentenas de forma oportuna, levando a identificação de clusters e adoção de medidas de controle da transmissão.

Estruturas provisórias com ampliação de leitos foram criadas com vistas a atender os casos de menor gravidade e a articulação com a atenção primária ocorreu para diagnóstico, encaminhamentos e parcerias locais para acolhimento dos sintomáticos respiratórios. Destaque-se a importância da integração da atenção primária na resposta à pandemia e a garantia da disponibilidade de equipamento de proteção individual para os trabalhadores da saúde nos diversos níveis de atenção. Ademais, muitos trabalhadores foram convocados para a atividade de investigação epidemiológica e rastreamento de contatos nos serviços locais, o que possibilitou ampliar as ações da vigilância epidemiológica.

Cumpre destacar certas limitações do presente estudo, como em qualquer estudo de revisão, entre as quais ter como uma das fontes de produção dos dados artigos publicados que apresentam diversidade na construção das perguntas de investigação, delineamento metodológico e na análise. Assim, sugere-se o aprofundamento por meio de estudos comparativos, dispondo de maior rigor metodológico com uniformidade na produção e análise dos dados, com vistas a possibilitar uma melhor comparação entre os países.

A construção de uma resposta efetiva na Coreia do Sul, centrada na informação epidemiológica, orientou a adoção de medidas para ampliação da infraestrutura física e profissional, da capacidade de resposta laboratorial, de atenção à saúde e de vigilância e monitoramento de casos e contatos. Portanto, seu sucesso, deve ser atribuído à conjunção de estratégias de diferentes naturezas, destacando-se as ações de coordenação nacional articuladas com os níveis locais, a vigilância e investigação dos casos.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e ao Ministério da Saúde (Chamada MCTIC/CNPQ/FNDCT/MS/SCTIE/DECIT - 07/2020).

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