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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

38 nº.1

Rio de Janeiro, Janeiro 2022


ARTIGO

Atraso na vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013

Ana Maria Baptista Menezes, Thaynã Ramos Flores, Anna Müller Pereira, Barbara Berrutti, Gabriela Ávila Marques, Karen Yumaira Sánchez Luquez, Letícia Willrich Brum, Luisa Fernanda Arroyave Echeverry, Marina de Borba Oliveira Freire, Nicolas Kickhofel Weisshahn, Paulo Victor Cesar de Albuquerque, Rafaela do Carmo Borges, Riceli Rodeghiero Oliveira, Thiago Melo Santos, Fernando César Wehrmeister

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00063821


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RESUMO
O objetivo foi estimar a prevalência do atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade, no Brasil, por meio dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 e descrever o atraso em cada uma das doses segundo variáveis sociodemográficas, utilização de serviços e intervenções públicas de saúde. Foram utilizados dados da PNS, estudo transversal realizado em 2013. O desfecho foi o atraso pelo menos em uma das três doses da vacina tetravalente. Considerou-se como atraso a dose recebida pelo menos 30 dias após a data preconizada, segundo informação da caderneta de vacinação. A prevalência do atraso foi descrita segundo variáveis sociodemográficas e utilização de serviços de saúde. Realizou-se análise descritiva obtendo-se frequências absolutas e relativas e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Das 2.016 crianças com informações coletadas, 1.843 foram analisadas. A prevalência de atraso de pelo menos uma dose da vacina foi de 44%. Observou-se atraso de 14,8% na primeira, 28,8% na segunda e 45,4% na terceira dose, sendo que 10% das crianças tiveram atraso nas três doses. Maiores prevalências de atraso foram encontradas em crianças do sexo masculino, de cor da pele parda, pertencentes ao quintil mais pobre de riqueza, moradores da zona rural e da Região Norte do Brasil. Evidenciou-se alta prevalência de atraso na vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças de 12 a 23 meses do Brasil, sendo maior na terceira dose.

Vacinação; Vacinas Combinadas; Inquérito Nacional de Saúde; Saúde da Criança


 

Introdução

A vacinação durante os primeiros anos de vida contribui para a redução das taxas de morbimortalidade infantil ocasionadas por doenças imunopreveníveis 1. Em 2012, foi aprovado pela Assembleia Mundial da Saúde o Plano de Ação Global de Vacinação 2011-2020, tendo como missão a garantia de vacinação a todos 2. No Brasil, o processo de vacinação é coordenado pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) e segue um calendário básico de vacinação, o qual contém 11 vacinas a serem administradas no primeiro ano de vida 3.

A vacina tetravalente foi inserida no calendário vacinal no ano de 2002, sendo a combinação da vacina da difteria-tétano-pertussis (DTP) com a Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 4. No segundo semestre de 2012, o PNI introduziu no calendário básico da criança a vacina pentavalente, que, além das doenças prevenidas pela tetravalente, também previne contra hepatite B 5,6. Apesar disso, em 2013, as cadernetas oficiais de vacinação ainda se referiam à vacina tetravalente 7,8.

O esquema da vacina corresponde a três doses administradas aos dois, quatro e seis meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses. Esta combinação apresenta como vantagens a redução no número de injeções, de idas ao serviço de saúde e, consequentemente, o aumento na cobertura vacinal 9. Portanto, em pesquisas sobre o monitoramento das taxas de vacinação, sejam elas por cobertura vacinal ou oportunidade de vacinação, a vacina DTP é comumente utilizada, pois reflete a capacidade do sistema de saúde de realizar três doses de vacinas consecutivas 10,11.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Brasil está entre os países da América Latina e do Caribe que apresentaram diminuição na cobertura da terceira dose da vacina DTP, passando de 99%, em 2010, para 73%, em 2019 12. Desde a década de 1990, a cobertura vacinal da DTP no país estava acima de 95%, demonstrando a adesão da população à vacina. Entretanto, a partir de 2014, houve declínio de cerca de 20 pontos percentuais na vacinação 13. Apesar do decréscimo da cobertura vacinal, o efeito indireto da vacinação, conhecido como a imunidade de rebanho ou coletiva, leva à proteção indireta, que ocorre quando grande parcela da população foi vacinada 14.

Além de acompanhar a cobertura vacinal, é essencial observar o período de administração das doses, pois atrasos podem acarretar em falha na imunização. Em um estudo realizado com crianças de um município do Nordeste do país, observou-se atraso de 10,7% na vacina tetravalente 15. Outro estudo realizado em Curitiba, Paraná, encontrou atraso na vacina tetravalente de 6,3%, 6,9% e 10,9% para a primeira, segunda e terceira dose, respectivamente 16.

Diante do exposto, é necessário quantificar os atrasos vacinais para identificar populações em maior risco e, posteriormente, desenvolver políticas públicas de saúde e ações que incentivem maior cobertura vacinal e administração no tempo adequado. Assim, estudos de base populacional são essenciais para avaliar o atraso na administração das doses da vacina tetravalente. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 no Brasil, possibilita analisar este tipo de informação em crianças menores de dois anos, cujo cartão de vacinação foi analisado no momento da entrevista 17.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência do atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade no Brasil, por meio dos dados da PNS 2013, assim como descrever o atraso em cada uma das doses segundo variáveis sociodemográficas e de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde.

Métodos

Amostra

Foram utilizados dados da PNS de 2013, um estudo transversal realizado entre agosto e dezembro de 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde 17,18,19,20. A população de estudo da PNS foi constituída pelos moradores em domicílios permanentes pertencentes a todo o território nacional com uma amostragem por conglomerados em três estágios de seleção: setores censitários, domicílios e indivíduos, garantindo representatividade nacional e para grandes regiões do país 19,20. A amostra foi calculada considerando o nível de precisão desejado para as estimativas de uma série de indicadores, incluindo cobertura de vacinação em crianças menores de dois anos 19,20.

Para este estudo, foram utilizados os dados coletados do módulo L “Crianças com menos de dois anos”, que contém informações da criança mais nova do domicílio. Na coleta de dados sobre vacinação das crianças, a mãe ou responsável foi questionada(o) sobre a posse da caderneta de vacinação. Em caso positivo, foram registradas no questionário as datas da vacina tetravalente (DPT + Hib) anotadas na caderneta da criança para a primeira, segunda e terceira doses 19,20. Apesar de, no segundo semestre de 2012, a vacina pentavalente (DPT + Hib + hepatite B) ter sido introduzida no calendário básico da criança 5, as cadernetas oficiais de vacinação de 2013, assim como o questionário da PNS, se referiam exclusivamente à vacina tetravalente 7,8. Mais detalhes sobre o planejamento e execução da PNS estão disponíveis em publicações prévias 18,19,20.

Desfecho

Os desfechos deste estudo são as prevalências de atraso em cada uma das três doses da vacina tetravalente (DPT + Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade que haviam recebido as três doses da vacina. Um denominador único foi criado incluindo apenas as crianças vacinadas com as três doses e informação de data na caderneta de vacinação, de modo a permitir que os atrasos possam ser calculados para todas as crianças e a possibilitar a comparação de atraso entre doses. Crianças sem caderneta de vacinação não foram incluídas nas análises. A limitação do denominador para crianças entre 12 e 23 meses de idade teve base em recomendação da OMS de que, para vacinas cuja aplicação é recomendada entre 0 e 11 meses de idade, a cobertura seja reportada para crianças entre 12 e 23 meses de idade 21.

A partir do registro na caderneta de vacinação presente no banco de dados da PNS, calculou-se o número de dias entre a criança receber a vacina e a data preconizada para o recebimento segundo recomendação do Ministério da Saúde. A primeira, segunda e terceira doses das vacinas da DPT + Hib deveriam ser recebidas idealmente aos 60, 120 e 180 dias de vida, respectivamente, de acordo com o calendário vacinal de 2013 22. Foi considerada como atrasada aquela dose recebida mais de 30 dias após a data preconizada, ou seja, doses recebidas após os 90, 150 e 210 dias de vida, respectivamente. Foram considerados apenas os registros da caderneta de vacinação, e não de relato da mãe, seguindo a definição de “cobertura vacinal por evidência documentada” da OMS 21.

Covariáveis

Variáveis sociodemográficas e de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde foram utilizadas, a partir do relato da mãe da criança ou responsável. Variáveis sociodemográficas: sexo da criança (feminino, masculino); cor da pele (branca, preta, amarela, parda, indígena); quintis de riqueza (Q1 - mais pobres, Q2, Q3, Q4, Q5 - mais ricos); local de moradia (urbano, rural); região do país (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-oeste); número de moradores no domicílio (2-5, 6-9, 10 ou mais). Variáveis de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde: plano de saúde (não, sim); vínculo com a Unidade de Saúde da Família (USF), que incluiu cadastro na USF e visita do agente comunitário de saúde (ACS) (sem cadastrado, com cadastro e sem visita, com cadastro e com visita); acompanhamento institucional do desenvolvimento da criança (não, sim); realização dos testes: pezinho (não, sim); orelhinha (não, sim); e olhinho (não, sim); suplementação de sulfato ferroso (não, sim).

Os quintis de riqueza foram construídos a partir do índice de bens, criado por meio da seleção de 14 bens incluídos no módulo A do questionário da PNS sobre informações do domicílio. O índice foi criado usando análise de componentes principais (ACP) 23, a qual permite obter um indicador que não é arbitrário, captando a maior quantidade de variabilidade dos dados no primeiro componente gerado pela ACP 24. As 14 variáveis incluídas no índice foram escolhidas de acordo com o indicador econômico para o Brasil, baseado no Censo Demográfico de 2000 4. Dessas, sete faziam referência à presença de um bem: número de carros, aparelho de DVD, máquina de lavar, micro-ondas, telefone, computador e celular. Também foram consideradas a fonte melhorada de abastecimento de água, fonte de energia elétrica, acesso à Internet e número de banheiros; assim como três variáveis sobre características do domicílio - telhado, parede e piso -, as quais foram criadas indicando uso de materiais apropriados. Todas as variáveis foram dicotomizadas.

O indicador foi criado independentemente do local de residência, uma vez que a maioria da população da PNS residia na área urbana (78%). O índice de bens foi dividido em quintis, sendo o primeiro quintil composto por indivíduos classificados como mais pobres e o quinto pelos considerados como mais ricos.

Análises estatísticas

Na análise dos dados, estimou-se a prevalência de cada uma das doses de atraso. Realizou-se análise descritiva de todas as variáveis estudadas por meio de frequências absolutas e relativas, acompanhadas por seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Stata 15.0 (http://www.stata.com) e do R (https://www.r-project.org/), na versão 4.0, levando em consideração a ponderação devido ao desenho amostral usado na pesquisa.

Aspectos éticos

A PNS 2013 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS), em junho de 2013. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da realização da entrevista, garantindo o sigilo dos dados.

Resultados

Das 2.016 crianças com informações coletadas do cartão de vacinação, 1.843 receberam as três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) Tabela 1. Entre todos os vacinados com três doses, 50,4% eram meninos, 51,3% eram de cor da pele parda, 30,2% pertenciam ao quintil mais pobre de riquezas, 77,2% residiam na zona urbana e 33% da Região Nordeste do país. Salienta-se que nove a cada dez crianças que realizaram teste do pezinho receberam as três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib). Da mesma forma, 92% das crianças vacinadas receberam acompanhamento institucional no desenvolvimento.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Descrição da amostra para as crianças que receberam as três doses da vacina tetravalente e crianças com atraso em cada uma das doses, segundo variáveis sociodemográficas e utilização de serviços e intervenções públicas de saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 (n = 1.843).

 

A prevalência geral de atraso nas doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) variou entre 14,8% na primeira dose, 28,8% na segunda e 45,4% na terceira. As crianças com atraso exclusivo nas primeiras duas doses tiveram também atraso na terceira dose da vacina. Na Figura 1, observa-se que, do total de crianças com atraso na vacina tetravalente (DTP + Hib), 10% tiveram atraso na primeira, segunda e terceira dose, cerca de 13% tiveram atraso em duas doses e 21% apenas em uma. Das crianças com atraso na primeira dose, 10% tiveram atraso na segunda e 1% na terceira dose. Do total de crianças com atraso na segunda dose, 10% tiveram atraso na primeira e 22% na terceira dose. Por fim, entre todas as crianças com atraso na terceira dose, 1% atrasou a primeira e 22% a segunda dose da vacina.

 

 

Figura 1 Diagrama de Venn mostrando a intersecção entre os atrasos na primeira, segunda e terceira doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), em crianças de 12 a 23 meses. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

 

A Tabela 2 apresenta a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib). A maior prevalência de atraso foi observada na terceira dose, sendo maior entre as crianças do sexo masculino (41,6%), de cor da pele parda (46,1%), pertencentes ao quintil mais pobre de riqueza (50,9%), que moravam na zona rural (42,5%) e da Região Norte do país (59,9%), que não tinham acesso à fonte de água melhorada (47,2%) e a saneamento básico (44,8%). Ainda, maior prevalência de atraso na terceira dose foi observada em crianças que não tinham acesso a serviços e intervenções de saúde. As crianças que conviviam no domicílio com pelo menos um idoso que não foi vacinado contra a gripe, bem como aquelas que conviviam com 10 ou mais moradores na mesma residência também apresentaram maior prevalência de atraso na terceira dose da vacina (51,7% e 67,7%, respectivamente).

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Prevalência de atraso * para vacinação nas três doses da vacina tetravalente, segundo variáveis sociodemográficas e utilização de serviços e intervenções públicas de saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

 

Na Figura 2, observa-se que, na primeira dose, as crianças pertencentes aos quintis mais pobre (18,5%) e mais rico (14,7%) apresentaram maior prevalência de atraso. Para a segunda dose, identificou-se que, nos dois quintis, a prevalência de atraso foi maior, porém com acentuado aumento no quintil mais pobre (33,9%). Na terceira dose, houve maior prevalência de atraso também entre as crianças pertencentes ao quintil de riqueza mais pobre (50,9%).

 

 

Figura 2 Desigualdades socioeconômicas e demográficas no atraso na primeira, segunda e terceira doses da vacina tetravalente (DTP + Hib). Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

 

Ainda, identificou-se maior prevalência de atraso em cada uma das três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) em moradores de zona rural (14,5% - IC95%: 9,7-21,0; 27,1% - IC95%: 21,2-33,8 e; 42,5% - IC95%: 35,3-50,0, na primeira, segunda e terceira dose, respectivamente). As crianças da Região Norte apresentaram maior prevalência de atraso nas três doses. Na primeira e na segunda dose, observou-se menor prevalência de atraso na Região Sul (8,9% e 19,7%, respectivamente) e apenas para a terceira dose na Região Sudeste do país (32,9%) Figura 2.

Discussão

Este estudo analisou a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), evidenciando prevalência de atraso maior na terceira dose (45,41%) quando comparada com a primeira (14,81%) e com a segunda (28,75%) dose. Em relação às regiões brasileiras e ao local de moradia, crianças da Região Norte do país (59,9%) e que residiam na zona rural (42,5%) apresentaram as maiores prevalências de atraso em cada uma das três doses. Além disso, a prevalência de atraso foi maior em crianças que não tinham acesso à fonte de água melhorada, a plano de saúde e a serviços e intervenções em saúde. Em relação à riqueza, a prevalência de atraso foi maior entre as crianças pertencentes ao quintil mais pobre (50,9%). Ademais, para as três doses, verificou-se um padrão em U, com os extremos de riqueza apresentando as maiores prevalências.

A OMS compreende a importância de pesquisas relacionadas à vacinação, visando a redução da mortalidade infantil, e destaca a importância de dados de alta qualidade para o monitoramento, prevenção e criação de estratégias voltadas à melhor distribuição e administração de vacinas, além do suporte e apoio às famílias das crianças 25. A Agenda de Imunização 2030 se esforça para reduzir a morbidade e a mortalidade para doenças evitáveis por vacinas ao longo da vida. Um dos principais objetivos é estender os serviços de imunização para atingir regularmente crianças sem o esquema vacinal completo, embora alguns países de renda média, como o Brasil, tenham experimentado declínios importantes na cobertura vacinal 25. Com base nas estimativas da OMS e do UNICEF durante o período 2010-2019, a região das Américas foi a única do mundo com declínio na cobertura da terceira dose de DPT (de 91% para 84%) 26. Segundo dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), a cobertura da vacina tetravalente (DTP + Hib), em 2010, foi de 97,7%. No segundo semestre de 2012, o PNI introduziu a vacina pentavalente (DPT + Hib + hepatite B) no calendário vacinal. Já no período 2013-2019, houve redução da cobertura vacinal (de 95,9% para 70,8%) 27.

No Brasil, a vacina tetravalente (DTP + Hib) é obrigatória e está inserida, desde 2002, no calendário de vacinação infantil. Entretanto a cobertura vacinal ainda está aquém do ideal e há atraso na administração das doses 4,28. Os resultados deste estudo demonstraram que o atraso na vacinação foi maior na terceira dose (45,4%). Além disso, observou-se que a maior parte das crianças que receberam a primeira dose tardiamente também teve atraso nas doses subsequentes. Um estudo que utilizou dados oriundos da Pesquisa Nacional de Imunização de 2003, nos Estados Unidos, demonstrou que 20% das crianças estavam com as vacinas atrasadas, especialmente para DTP + Hib, hepatite B e antipolio oral 29. Em Burkina Faso, também existe a tendência de atraso nas doses subsequentes à primeira 30. Para Tertualiano & Stein 31, o alto percentual de atraso vacinal evidencia uma rede de apoio social aquém do ideal e sinaliza a baixa efetividade da atenção primária em saúde.

Utilizando dados do registro informatizado de imunização do município, um estudo realizado em Curitiba, em 2004, identificou que, entre as vacinas que necessitam de dose de reforço, como a DTP, a cobertura vacinal é menor quando comparadas com as vacinas de dose única, corroborando com os resultados encontrados neste estudo. Uma das hipóteses é que a cobertura é menor em decorrência de atraso ou faltas no esquema vacinal 16. Em outro estudo, também brasileiro, realizado em Volta Redonda, Rio de Janeiro, verificou-se que o atraso vacinal era maior entre as crianças menores de um ano de idade 32. O acesso à unidade básica de saúde e a ausência de vacinas foram as principais dificuldades encontradas para realizar a imunização no período adequado 32. Dessa maneira, identificar os fatores relacionados aos determinantes sociais e serviços de saúde no esquema de vacinação é fundamental para melhorar a cobertura vacinal em diversos países 33,34.

No Brasil, as desigualdades em saúde são marcantes, uma vez que as condições de vida e acesso aos serviços de saúde, bem como a maior concentração de profissionais e de ações voltadas para o ambiente urbano, resultam em barreiras ao acesso entre residentes em áreas rurais, principalmente nas regiões Norte e Nordeste 35,36,37. Este estudo identificou que a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) foi maior entre moradores da zona rural e da Região Norte do país, resultado semelhante ao de um estudo que avaliou cobertura de nove vacinas utilizando dados dos sistemas oficiais do Brasil 38. Neste estudo, a Região Norte do país apresentava a menor cobertura vacinal entre as cinco regiões do país 38. De acordo com uma análise realizada pelo PNI, correspondente à cobertura vacinal no período 1994-2019, houve diferenças entre regiões brasileiras no acesso às vacinas, porém o atraso vacinal não foi avaliado. Adicionalmente, neste trabalho ficou evidente que, no ano 2013, houve queda da cobertura vacinal (68,1%), principalmente na Região Norte 39.

A população negra brasileira apresenta vulnerabilidades epidemiológicas e sociais que podem implicar em dificuldades de acesso aos serviços de saúde 40. Os resultados deste estudo também indicaram que o atraso vacinal é mais frequente em crianças de cor de pele parda. Como o número de crianças de cor de pele amarela e indígena foi reduzido, não se pode afirmar que existem diferenças na prevalência de atraso vacinal nestes grupos Tabela 2. Do total de crianças vacinadas com as três doses, a metade tinha cor da pele parda (51,3%), sendo observado atraso na terceira dose em praticamente metade destas (46,1%). Segundo Dantas et al. 41, a dificuldade no acesso a serviços de saúde parece ser mais frequente entre a população preta/parda, isso porque a maior parte desses indivíduos reside em áreas com ausência ou baixa disponibilidade de serviços de infraestrutura básica, sofre maiores restrições no acesso a serviços de saúde e estes, quando disponibilizados, são de pior qualidade e menor resolutividade 42, além das próprias dificuldades impostas e interpostas pelo racismo 43. Nesse sentido, é essencial que sejam criadas estratégias para que as barreiras estruturais, culturais e/ou econômicas sejam reduzidas, tornando o serviço de saúde mais igualitário 44. São escassos os estudos nacionais que avaliaram a cor da pele nesse contexto, porém uma revisão sistemática acerca do tema encontrou, entre os 67 artigos incluídos na análise, 21 artigos que investigaram o papel da cor da pele no atraso vacinal em países de baixa e média renda 45. Dentre esses estudos, apenas um havia sido realizado na América do Sul: um estudo colombiano identificou que pertencer às minorias racial/étnica é um importante fator determinante do atraso na vacinação 46. Nesse sentido, é preciso identificar subpopulações vulneráveis para que intervenções sejam criadas com o propósito de aumentar o alcance dos programas de imunização 45,46.

Segundo a Síntese de Indicadores Sociais 47, responsável por mapear as desigualdades e seus efeitos sobre a realidade social brasileira, as regiões Norte e Nordeste do país apresentaram menores médias de renda mensal domiciliar. Cerca de um terço dos moradores dessas regiões têm restrição no acesso a serviços de saneamento básico e condições de moradia.

Um relatório da OMS, lançado em 2018, destacou a influência de fatores socioeconômicos, demográficos na imunização infantil, relatando que, no Paquistão e na Nigéria, nos anos de 2012 e 2013, respectivamente, a chance de receber a vacina DPT no período adequado era sete vezes maior entre crianças mais ricas, em comparação com as mais pobres 48. Neste estudo, dentre as crianças vacinadas, um terço pertencia ao quintil mais pobre e destas, a metade apresentou atraso na terceira dose. Nessa perspectiva, os resultados deste estudo demonstraram que os maiores percentuais de atraso vacinal realmente são pertencentes ao quintil mais pobre.

Sabe-se que os dois primeiros anos de vida são parte de um período crucial para o crescimento e desenvolvimento da criança 49. No Brasil, a importante redução nas taxas de mortalidade infantil pode ser explicada pelas mudanças socioeconômicas e também pela expansão e qualificação das intervenções em saúde 49,50. Contudo um estudo que também utilizou dados oriundos da PNS de 2013 apontou que o acesso aos testes de triagem neonatal, especialmente para crianças que residem em domicílios rurais e nas regiões Norte e Nordeste do país, ainda são um desafio 28. Corroborando com Jaime et al. 28, este estudo identificou a maior prevalência de atraso vacinal em crianças que não haviam utilizado/recebido determinados serviços/intervenções públicos de saúde: por exemplo, a prevalência de atraso na terceira dose foi de 56,3% (IC95%: 43,5-68,3) entre as crianças que não recebiam acompanhamento institucional no desenvolvimento da criança versus 39,1% (IC95%: 35,3-43,0) entre as crianças que o recebiam. Entretanto constatou-se significância estatística apenas no teste do pezinho. Todos os outros serviços/intervenções apresentaram resultados no mesmo sentido, indicando maior prevalência de atraso nas crianças que não receberam serviços/intervenções. Portanto a falta de suporte nos primeiros meses de vida pode conduzir ao atraso no esquema vacinal 28,51.

Os serviços de saúde oferecidos pelo Sistema Único de Saúde se caracterizam por promover equidade 52. A vacinação, por sua vez, ocorre independente de outros serviços/intervenções, podendo ser classificada como vertical. Nesse sentido, podem ser citadas as campanhas de vacinação, as quais contribuem para a imunidade coletiva e são consideradas elementos potencializadores da vacinação 53. Ainda, a USF vem assumindo maior importância na cultura da vacinação e identificando crianças com vacinas atrasadas, com o trabalho dos agentes comunitários auxiliando no agendamento das próximas doses vacinais descrito na caderneta de vacinação, possibilitando assim a diminuição significativa da perda de oportunidade de vacinação 54,55,56. Desse modo, houve menores prevalências de atraso em crianças que tinham famílias cadastradas na USF e recebiam visitas de ACS. O acesso à vacina no período correto propicia a proteção individual e contribui para a imunidade coletiva 16. Porém, como o ato de vacinar é composto pela intermediação entre o(a) cuidador(a), o(a) profissional da saúde e a criança, ele se torna complexo 57. Em outras palavras, a vacinação é um ato de cuidado, responsabilidade e envolvimento afetivo com a criança, mas sua efetividade está condicionada à alta cobertura e equidade do acesso 31.

Os resultados apresentados neste estudo mostram aumento na prevalência de atraso das três doses da vacina tetravalente nas crianças das famílias mais ricas brasileiras. O SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy 58 (p. 4.161) define a relutância em vacinar como “o atraso na aceitação ou recusa da vacinação, apesar da disponibilidade de serviços de vacinação”, sendo um contínuo entre a aceitação e a recusa completa, com indivíduos relutantes entre esses dois extremos. Considerando a improbabilidade desse aumento na prevalência ser resultado de uma dificuldade específica dessas famílias em acessar os serviços de vacinação contínua ou campanhas, existe a hipótese de que o fenômeno observado seja fruto da presença de relutância em vacinar dos pais dessas crianças.

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, em relação ao questionário aplicado pela PNS (módulo L), a investigação da imunização se inicia por meio de pergunta-filtro dirigida à mãe ou ao responsável: “[nome] já tomou alguma vacina?”. Somente em caso de resposta afirmativa, a caderneta de vacinação foi solicitada ao entrevistado. Essa abordagem poderia contribuir para o viés de aferição, uma vez que, ao mesclar informação documental com informação obtida por meio de relato, perde-se a oportunidade de avaliar a carteira de vacinação dessas crianças. No entanto a amostra foi restrita às crianças que apresentaram a caderneta 22. Somente 1,2% das crianças da faixa etária estudada nunca havia sido vacinada, de acordo com o relato, minimizando os efeitos do possível viés identificado. Ainda em relação à documentação, 425 (16,9%) das 2.511 crianças que já haviam sido imunizadas não tiveram a caderneta de vacinação apresentada no momento da entrevista. Quando comparados em relação ao índice de bens, quintis de riqueza e macrorregião do país, o perfil dos pais ou responsáveis que não apresentaram a caderneta de vacinação da criança não foi diferente dos demais, indicando que a prevalência do desfecho não foi subestimada.

Ainda, quanto à dicotomização do desfecho, considerou-se, como ponto de corte, a margem de trinta dias após a data recomendada para a vacinação. Embora este constitua o ponto de corte mais comumente encontrado na literatura 45, a variação é ampla, uma vez que não existe definição clara do ponto a partir do qual se considera atraso vacinal.

Em consonância com a Política Informada por Evidência 59, que visa identificar as melhores estratégias disponíveis no processo de decisão em políticas públicas, este estudo busca identificar grupos que apresentam atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) 60,61,62. Isso possibilita pensar em políticas públicas direcionadas às crianças pertencentes a grupos com maior risco de atraso, evitando deixar estes grupos sem a devida vacinação no tempo correto. Os resultados deste estudo evidenciaram alta prevalência de atraso na vacina tetravalente (DTP + Hib), no ano de 2013, apresentando importantes desigualdades regionais e sociodemográficas. O padrão observado do atraso em relação à riqueza - em que houve maior prevalência nos extremos dos quintis - sugere a existência de relutância em vacinar nas famílias mais ricas. Os achados indicam que o problema no atraso não só inclui o acesso aos serviços e campanhas de vacinação, mas também a intenção dos responsáveis das crianças em realizar a vacinação dentro do período recomendado. Portanto é necessário aprimorar e investir em estratégias que garantam o recebimento da vacina no período adequado como forma eficiente e econômica de contribuir na prevenção e contenção de doenças evitáveis por vacinação, especialmente nas populações mais pobres, que residam na Região Norte e rural do país e que também têm acesso reduzido a serviços e intervenções em saúde.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela concessão de bolsas durante os cursos de mestrado e doutorado.

Referências

1.   Branco FLCC, Pereira TM, Delfino BM, Braña AM, Oliart-Guzmán H, Mantovani SAS, et al. Socioeconomic inequalities are still a barrier to full child vaccine coverage in the Brazilian Amazon: a cross-sectional study in Assis Brasil, Acre, Brazil. Int J Equity Health 2014; 13:118.
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