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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

37 nº.5

Rio de Janeiro, Maio 2021


ARTIGO

Asma não controlada em crianças e adolescentes expostos aos agrotóxicos em região de intensa atividade do agronegócio

Cyndielle Barcelos da Rocha, Alessandra Pinheiro Costa Nascimento, Ageo Mário Cândido da Silva, Clóvis Botelho

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00072220


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RESUMO
O objetivo deste estudo é analisar os fatores associados à asma não controlada em escolares expostos aos agrotóxicos em município de médio porte de Mato Grosso, Brasil. Estudo do tipo caso controle, realizado com escolares de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos de Primavera do Leste, em 2016. Foram considerados casos, escolares que preencheram critérios para asma não controlada por meio de questões do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), os controles foram selecionados a partir das mesmas escolas dos casos, após randomização, numa relação de 1:1. Para a coleta de dados, foram utilizados os questionários da Fase I e II do ISAAC e o questionário adicional para a exposição aos agrotóxicos. Realizaram-se a análise descritiva, bivariada e regressão logística das variáveis sociodemográficas e econômicas, individuais e ambientais. Foram selecionados 319 casos e 319 controles, totalizando em 638 participantes do estudo. No modelo final da regressão logística, as variáveis renda familiar maior que quatro salários mínimos (OR = 14,36; IC95%: 8,89-23,20), ter mãe com escolaridade até Ensino Médio incompleto (OR = 16,32; IC95%: 8,96-29,75), prematuridade (OR = 13,25; IC95%: 4,83-36,41) e baixo peso ao nascer (OR = 17,08; IC95%: 5,52-52,90) mantiveram-se associadas à asma não controlada. Das variáveis de exposição aos agrotóxicos, presença de pessoas no domicílio que trabalham na agricultura (OR = 5,91; IC95%: 2,11-16,53), residir próximo da atividade agrícola (OR = 3,98; IC95%: 1,47-11,76) e a pulverização aérea próxima ao domicílio (OR = 4,20; IC95%: 1,49-11,87) relacionaram-se ao desfecho. Neste estudo, os agrotóxicos e as condições sociodemográficas e de nascimento e infância mostraram-se relacionados à asma não controlada em escolares.

Asma; Agrotóxicos; Fatores de Risco


 

Introdução

De acordo com a classificação da Iniciativa Global para a Asma (GINA), a asma pode ser controlada, parcialmente controlada ou sem controle. A asma não controlada é caracterizada pela presença de sintomas frequentes diurnos e/ou noturnos, limitação das atividades diárias, utilização de medicações de resgate e exacerbações 1.

Estudo que avaliou o controle da asma em adultos e crianças de países latino-americanos, incluindo o Brasil, evidenciou que somente 2,3% dos adultos e 2,6% das crianças preenchiam os critérios de controle total da doença, sendo que mais da metade dos entrevistados visitaram os serviços de emergência devido a sintomas da asma no ano da entrevista 2. Estudos internacionais mostram que cerca de 50% dos asmáticos possuem asma não controlada 3,4,5,6, revelando que, apesar da existência de uma estratégia global para o manejo da asma e da disponibilidade de diretrizes nacionais e tratamento eficazes, as taxas de baixo controle da doença permanecem elevadas em todo o mundo 7.

O controle inadequado da asma reduz a qualidade de vida e a produtividade dos pacientes e familiares, aumentado o absenteísmo escolar e laboral 8,9. O ônus da doença possui ainda aspectos emocionais, levando à ansiedade, à depressão e ao medo, o que pode comprometer a vida social 2,10. Além disso, o controle deficiente da asma representa uma carga econômica maior para indivíduos, comunidade e sistemas de saúde, devido à utilização frequente dos serviços de emergência, a consultas não programadas, a hospitalizações e a medicamentos de custo elevado 9. Ter asma não controlada, também, aumenta o risco de exacerbações que são responsáveis por maior morbidade da asma e precedem a maioria das mortes pela doença 1,11.

Para compreender a importância da asma não controlada na morbimortalidade pela doença, diversos fatores são discutidos, tantos os gerais, como a poluição do ar e a sazonalidade climática, quanto os de caráter individual, como a presença de comorbidades, o uso inadequado dos inaladores, a falta de adesão ao tratamento, a superestimação do controle da doença e a educação deficiente dos pacientes e familiares, assim como as características genéticas 12,13,14,15,16,17. Dentre esses fatores de risco com maior evidência científica, merece destaque, neste estudo, a poluição do ar atmosférico.

A poluição do ar, interna ou externa, é responsável por inúmeros agravos respiratórios 18. As investigações da ação da poluição do ar sobre a asma no Brasil têm levado em consideração grandes centros comerciais e industriais, voltados à poluição do ar em ambientes urbanos, diferindo do perfil de Primavera do Leste, Mato Grosso, local onde este estudo foi realizado. O município de médio porte tem sua economia voltada para o agronegócio e situa-se entre os dez que mais consomem agrotóxicos em suas lavouras, dentro de um estado que está em primeiro lugar na utilização desses produtos (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sistema IBGE de Recuperação Automática: produção agrícola municipal. https://sidra.ibge.gov.br/home/ipp/brasil, acessado em 06/Nov/2019) 19. Diante disso, tem-se, como hipótese, que a exposição aos agrotóxicos na região pode aumentar a ocorrência de asma não controlada em escolares.

Nas principais culturas produzidas em Primavera do Leste (soja, milho e algodão), os princípios ativos mais utilizados, de 2012 a 2016, foram o glifosato, 2,4-D, metacloro, tebutiurom, trifluralina, paraquate, flutriafol, carbofurano, atrazina, clorpirifós, metomil, clomazona, diuron e etefon 19. Desses, a maioria são classificados como extremamente/altamente tóxicos à saúde humana. Tais substâncias químicas causam irritação da mucosa respiratória, promovem inflamação do epitélio brônquico, aumentam o número células inflamatórias, além de atuarem no sistema nervoso, interferindo na atividade de neurotransmissores, que reflete no funcionamento de órgãos efetores, no caso, pulmões 20,21. Com isso, ao potencializar o processo inflamatório das vias aéreas, essa forma de poluição do ar poderia perpetuar ou agravar a asma nos indivíduos expostos 22.

Assim, com o intuito de fornecer subsídios para elaboração de políticas públicas para melhorar o manejo da asma, este estudo tem o objetivo de analisar a influência da exposição aos agrotóxicos e outras condições sociodemográficas e relacionadas ao nascimento e à infância na ocorrência da asma não controlada em crianças e adolescentes em região de intensa atividade de agronegócio.

Métodos

Trata-se de um estudo de caso controle, tendo, como ponto de partida, um inquérito populacional sobre prevalência e fatores de risco de asma e rinite em escolares 23. O estudo de linha de base foi realizado com escolares pertencentes às faixas etárias de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos, de 20 escolas do município, conforme o que preconiza o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) 24. Após identificação dos potenciais asmáticos pela aplicação do questionário da Fase I do ISAAC a 3 mil alunos nas faixas etárias de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos, foram aplicados outros dois questionários: da Fase II do ISAAC, para identificar os fatores de risco para asma, e questionário adicional, para avaliação de exposição aos agrotóxicos.

Foram considerados casos, escolares de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos classificados como de asma não controlada, seguindo os critérios do ISAAC para frequência de sintomas e maior gravidade da doença. Esses critérios foram utilizados em outras pesquisas e permaneceram inalterados e com o mesmo propósito nos estudos da Rede Global para Asma (GAN), reforçando a aplicabilidade deles 25,26,27,28,29.

Os escolares que apresentaram resposta positiva a, pelo menos, uma das seguintes perguntas: “Nos últimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos (chiados no peito) seu filho teve? Mais de três crises de sibilo no último ano” e/ou “Nos últimos 12 (doze) meses, com que frequência seu filho teve seu sono perturbado por chiado no peito? Mais de uma noite ou uma noite por semana de sono perturbado por sibilo” e/ou “Nos últimos 12 (doze) meses, o chiado do seu filho foi tão forte a ponto de impedir que ele conseguisse dizer mais de duas palavras entre cada respiração? Sim” - foram incluídos no grupo de casos como asma não controlada. Aqueles, classificados como de asma controlada foram, a partir de então, excluídos do banco de dados.

Para o grupo controle, foram considerados não asmáticos os escolares da mesma faixa etária que apresentaram resposta negativa à pergunta “Nos últimos 12 (doze) meses, seu filho teve sibilos (chiado no peito)?”. Após randomização dos escolares sem asma do estudo de base, estabeleceu-se relação de 1:1 entre casos e controles.

As variáveis independentes do estudo foram: sociodemográficas e econômicas, condições de nascimento e infância, antecedentes patológicos dos pais, exposição ambiental intradomiciliar e exposição ambiental aos agrotóxicos Figura 1. As questões sobre exposição ambiental e ocupacional das crianças foram realizadas levando-se, em conta, o tempo de exposição (se atual ou anterior à pesquisa).

 

 

Figura 1 Distribuição das variáveis para análise seguindo modelo hierarquizado.

 

Na análise estatística, foram averiguadas as frequências absoluta e relativa das variáveis de interesse de estudo na análise descritiva, e, realizada a análise bivariada pelo método de qui-quadrado de Mantel-Haenszel para obtenção das odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), para a identificação de associações brutas entre exposição e efeito.

Para a obtenção do modelo multivariado, utilizou-se o método de regressão logística, em que foram incluídas todas as variáveis que, nas análises brutas e estratificadas, apresentaram valor de p < 0,20. Para inserção das variáveis, utilizou-se o modelo hierarquizado 30 Figura 1, no qual, inicialmente, foram inseridas as variáveis consideradas distais, sendo mantidas, como ajuste, aquelas que apresentaram significância até o fim da análise. Na sequência, foram adicionadas as variáveis intermediárias, seguindo os mesmos critérios das distais, e, por fim, inseridas as proximais. A retirada das variáveis que não apresentaram significância do modelo de regressão deu-se por backward. No modelo final, permaneceram aquelas que apresentaram nível de significância menor ou igual 0,05. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa SPSS, versão 17.0 para Windows (https://www.ibm.com/).

A coleta de dados se deu por entrevistas realizadas em domicílios, no período de março a abril de 2016. Todos as entrevistas foram realizadas acompanhadas pelos pais ou responsáveis, após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Júlio Muller (CAAE: 3998.4114.0.0000.5541, parecer nº 209 981471, de 11 de março de 2015), atendendo a Resolução nº 196/1996 e a Resolução nº 347/2005, do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

O número de casos considerados como asma não controlada foi de 319 alunos, incluindo-se os controles na razão 1:1, totalizando 638 participantes no estudo. Na análise bivariada bruta, as variáveis sociodemográficas associadas à asma não controlada foram renda familiar maior que quatro salários mínimos (OR = 12,60; IC95%: 8,61-18,43), escolaridade da mãe até Ensino Médio incompleto (OR = 10,33; IC95%: 7,14-14,96) e situação conjugal materna sem companheiro dentro do grupo de casos (OR = 2,54; IC95%: 1,76-3,67). As variáveis sexo e faixa etária não apresentaram associações estatisticamente significantes com asma não controlada Tabela 1.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Odds ratio (OR) e intervalo de 95% de confiança (IC95%) das variáveis sociodemográficas e econômicas associadas à asma não controlada entre crianças e adolescentes. Primavera do Leste, Mato Grosso, Brasil, 2016.

 

Ao avaliar as condições de nascimento e infância, prematuridade (OR = 3,2; IC95%: 2,34-4,53), tipo de parto cesáreo (OR = 2,60; IC95%: 2,63-5,06), não aleitamento materno (OR = 8,3; IC95%: 5,73-12,16), frequentar creche (OR = 7,50; IC95%: 5,26-10,85) e frequentar jardim de infância (OR = 2,30; IC95%: 1,55-3,50) foram associados com asma não controlada. A variável peso ao nascer não apresentou diferença estatisticamente significante Tabela 2.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Odds ratio (OR) e intervalo de 95% de confiança (IC95%) das condições de nascimento e infância e antecedentes patológicos dos pais associados à asma não controlada entre crianças e adolescentes. Primavera do Leste, Mato Grosso, Brasil, 2016.

 

Em relação aos antecedentes maternos, o grupo de casos se associou à presença de asma materna (OR = 3,94; IC95%: 2,73-5,68) e à presença de eczema materno (OR = 2,22; IC95%: 1,55-3,17), sem associação estatisticamente significante com presença de rinite alérgica. Quanto aos antecedentes paternos, a presença de asma não foi significante. Já as presenças de rinite (OR = 0,07; IC95%: 0,04-0,11) e eczema (OR = 0,30; IC95%: 0,14-0,65) foram inversamente associadas ao desfecho Tabela 2.

A análise bivariada das variáveis de exposição intradomiciliar encontra-se na Tabela 3. A presença de animais no primeiro ano de vida, como cachorro (OR = 0,23; IC95%: 0,16-0,33) e gato (OR = 0,62; IC95%: 0,45-0,85), assim como cachorro, no momento da pesquisa (OR = 0,10; IC95%: 0,07-0,15), e gato, também no momento da pesquisa (OR = 0,62; IC95%: 0,45-0,85), foi associada inversamente com asma não controlada. O mesmo ocorreu com a presença de umidade visível na parede no presente (OR = 0,19; IC95%: 0,13-0,30). As variáveis relacionadas ao tabagismo não mostraram associação estatística neste estudo (dados não mostrados).

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Odds ratio (OR) e intervalo de 95% confiança (IC95%) das variáveis de exposição intradomiciliar e exposição aos agrotóxicos associadas à asma não controlada entre crianças e adolescentes. Primavera do Leste, Mato Grosso, Brasil, 2016.

 

Observou-se que atividade domiciliar com utilização de agrotóxicos (OR = 1,71; IC95%: 1,08-2,71), residir próximo ao local de atividades agrícolas (OR = 1,55; IC95%: 1,11-2,16), pulverização próxima ao domicílio (OR = 1,55; IC95%: 1,11-2,16) e o fato de a mãe ter trabalhado em área rural durante a gestação (OR = 1,69; IC95%: 1,07-2,67) foram associados aos casos Tabela 3.

A análise do modelo final da regressão logística é mostrada na Tabela 4. As variáveis renda familiar maior que quatro salários mínimos, ter mãe com escolaridade até ensino médio incompleto e prematuridade mantiveram-se associadas ao grupo de casos. A variável ter baixo peso ao nascer, diferente da análise bivariada, mostrou-se associada na regressão logística (OR = 17,08; IC95%: 5,52-52,90). Das variáveis relacionadas à exposição aos agrotóxicos, três mostraram-se associadas na regressão logística: presença de pessoas no domicílio que trabalham na agricultura (OR = 5,91; IC95%: 2,11-16,53), proximidade do domicílio da atividade agrícola (OR = 3,98; IC95%: 1,47-11,76) e pulverização aérea próxima ao domicílio (OR = 4,20; IC95%: 1,49-11,87).

 

 

Tab.: 4
Tabela 4 Modelo final da regressão logística. Primavera do Leste, Mato Grosso, Brasil, 2016.

 

Discussão

Os resultados deste estudo demostraram a associação entre exposição aos agrotóxicos e asma não controlada em escolares, corroborando estudos internacionais sobre o tema 31,32,33,34. A proximidade do domicílio da atividade de agricultura, a pulverização aérea próxima às residências e a presença de trabalhadores da agricultura em casa permaneceram no modelo final de regressão logística, sendo essa última com maior efeito de associação.

Considerando que o município de estudo é todo circundado pelas lavouras, sendo provável que toda a população sofra os efeitos da aplicação dos agrotóxicos, a exposição domiciliar pela presença de pessoas que trabalham na agricultura torna-se importante por somar-se àquela mais generalizada. A via de exposição paraocupacional, em que os agrotóxicos são transportados para o interior dos domicílios, por meio de roupas e acessórios dos trabalhadores rurais, contribui diretamente para a contaminação do ambiente interno 35. Assim, os escolares expostos a essa via, possivelmente, recebem maior carga de poluentes, o que justifica o resultado encontrado.

A pulverização dos agrotóxicos, realizada principalmente por aviões e tratores nessa região, tem grande participação na contaminação do ambiente, que se dá pela deriva. Esse fenômeno refere-se ao desvio de trajetória que impede as gotas do produto de atingirem seu alvo durante a aplicação ou à volatilização de resíduos de pesticidas, com consequente dispersão pelo vento, após sua aplicação 36.

Estudo com análise de metarregressão evidenciou que as residências mais próximas a locais de pulverização de agrotóxicos e a presença de agricultores que haviam lidado com os químicos recentemente contribuíram para o aumento da concentração de agrotóxicos na poeira doméstica 37. Somado a isso, existe o uso de agrotóxicos em domicílio para controle de pragas e jardinagem, que também esteve associado ao desfecho na análise bivariada. Outra pesquisa da exposição ocupacional, doméstica e residencial aos agrotóxicos demonstrou que as três diferentes exposições estiveram associadas à asma e a sintomas respiratórios em crianças 31.

Nas principais culturas produzidas na região estudada (soja, milho e algodão), os princípios ativos mais utilizados, de 2012 a 2016, foram o glifosato, 2,4-D, metacloro, tebutiurom, trifluralina, paraquate, flutriafol, carbofurano, atrazina, clorpirifós, metomil, clomazona, diuron e etefon 19. Mais da metade desses agrotóxicos estiveram associados a sintomas respiratórios, como sibilância, em agricultores 38. Asma atual e rinite foram relacionadas ao uso de 2,4-D, carbamatos e piretroides em agricultores em outra pesquisa 39.

No estudo dos efeitos dos agrotóxicos organofosforados em crianças asmáticas moradoras de região rural com intensa atividade agrícola, foi encontrada relação entre a exposição aos químicos e a presença de marcadores inflamatórios presentes na asma em amostras de urina 40. Para os autores, os resultados evidenciam o papel dos pesticidas organofosforados como gatilhos ambientais agudos para o agravamento da morbidade da asma em crianças com a doença.

Diversos são os mecanismos pelos quais os agrotóxicos agridem as vias aéreas, e o principal deles é a inibição da enzima acetilcolinesterase, causada por organofosforados e carbamatos. Essa enzima é responsável pela degradação do neurotransmissor acetilcolina, seu bloqueio leva ao acúmulo do neurotransmissor nas terminações nervosas e ao estímulo aumentado no órgão efetor. No sistema respiratório, os receptores muscarínicos, quando estimulados, levam à constrição das vias aéreas. Nas exposições crônicas de baixo nível, para além dos mecanismos colinérgicos, os químicos organofosforados podem levar à hiper-responsividade das vias aéreas por interação direta com os receptores muscarínicos, o que resulta em broncoconstrição reflexa pela irritação pulmonar e secreção de muco pelas vias aéreas 21,40.

Das variáveis sociodemográficas e econômicas estudadas e que se mantiveram associadas à asma não controlada no modelo final, chama atenção a renda familiar e a escolaridade materna. A associação de maior renda familiar com asma não controlada encontrada parece paradoxal quando se analisa a baixa escolaridade materna, que também se manteve associada. Estudos mostram que maior renda familiar acompanha o bom nível educacional da mãe, e isso é considerado como medida protetiva para qualquer tipo de agravo, pois, quanto melhor as condições maternas, melhor é o cuidado com a criança 41,42,43. Já a baixa escolaridade pode refletir no controle e na adesão ao tratamento da asma. As habilidades e conhecimentos alcançados por meio da educação podem afetar a receptividade às informações de saúde e a comunicação apropriada com os serviços de saúde e influenciar as decisões familiares nos cuidados à saúde e na prevenção de doenças 44.

A prematuridade e o baixo peso ao nascer foram fortemente associados com a asma não controlada na regressão logística. Estudos confirmam esses resultados, sendo explicados pelo fato de as crianças com baixo peso terem menor maturação pulmonar, maior possibilidade de ter infecções respiratórias e de serem prematuras 45,46,47. As condições do nascimento podem interferir na formação do sistema respiratório causando comprometimento do crescimento pulmonar, vias aéreas menores, diminuição do volume pulmonar, aumento do risco de asma e outras doenças respiratórias 48.

Nosso estudo possui algumas limitações, como o não pareamento individual dos casos e controles quanto a sexo e idade. Contudo, como se trata de grupos etários distintos de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos, entende-se que as idades de ambos os grupos foram semelhantes. Além disso, o uso da randomização permitiu uma distribuição homogênea entre casos e controles quanto a essas duas variáveis. Outra limitação verificada com indivíduos expostos aos agrotóxicos é a impossibilidade de identificação de quais substâncias químicas foram responsáveis pelo desfecho, visto que a exposição é múltipla. Um fator limitante ainda é o do conceito de asma não controlada definido pela GINA (2019), que difere do instrumento utilizado (ISAAC), o qual não é específico para a coleta de dados dessa classificação da asma. Todavia, as questões abordadas no ISAAC oferecem medidas quantitativas alternativas da frequência dos sintomas e maior gravidade da asma, que podem indicar que a doença não está controlada, o que avaliza parcialmente nossa pesquisa.

Um ponto forte deste estudo é ser pioneiro na avaliação individual de exposição aos agrotóxicos e a ocorrência de asma não controlada em escolares em Mato Grosso, estado que, nos últimos anos, tem aumentado, de maneira exponencial, as atividades agropecuárias e o consumo de agrotóxicos, com consequente aumento da exposição dos trabalhadores e da população circunvizinha às grandes lavouras e aos químicos. Outro ponto a ser destacado refere-se ao uso do instrumento ISAAC, padronizado e validado internacionalmente, que é modelo para estudo da asma em todo o mundo.

Conclusão

Este estudo encontrou associação entre exposição de escolares aos agrotóxicos e asma não controlada. Também encontrou associações com as variáveis de ajuste maior renda familiar, ter mãe com menor escolaridade, prematuridade e baixo peso ao nascer com essa morbidade.

Esses resultados chamam a atenção para as políticas públicas a serem implantadas, tanto de saúde quanto ambientais, visando ao uso seguro, mesmo que pouco provável, de agrotóxicos no Brasil. Sugere-se que futuras investigações utilizando métodos de seguimento populacional e aferição direta de exposição sejam realizadas com intuito do subsídio de ações que diminuam o impacto e os efeitos da exposição de agrotóxicos na ocorrência de doenças respiratórias, em especial, a asma não controlada, em regiões de intensa atividade do agronegócio.

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