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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

37 nº.5

Rio de Janeiro, Maio 2021


ARTIGO

Avaliação da gestão municipal na promoção do uso racional de medicamentos em municípios de médio e grande porte de Santa Catarina, Brasil

Elis Roberta Monteiro, Josimari Telino de Lacerda, Sônia Natal

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00112920


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RESUMO
Este artigo teve o objetivo de avaliar a gestão municipal na promoção do uso racional de medicamentos nos municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes, em Santa Catarina, Brasil. A pesquisa iniciou com a adaptação de um modelo avaliativo composto por 28 indicadores, que analisa o desenvolvimento das ações de promoção do uso racional de medicamentos por meio das dimensões educacional, estrutural, gerencial e operacionalização da assistência farmacêutica. A coleta de dados foi realizada por intermédio de questionário online, testado e validado, por meio de uma plataforma virtual com o envio de link para o endereço de e-mail do respondente. A atribuição de juízo de valor considerou as categorias pré-definidas na matriz de julgamento, orientadas por parâmetros normativos, revisão de literatura e acordos firmados entre especialistas. Dos 11 municípios avaliados, quatro foram classificados como “regulares” e os demais como “ruins”, apresentando deficiências nas quatro dimensões de análise. O melhor resultado foi observado na dimensão gerencial e o pior na dimensão estrutural. Um cenário crítico com relação à promoção do uso racional de medicamentos foi evidenciado, com destaque para deficiências na capacitação dos profissionais de saúde, estruturas físicas inadequadas, carência de recursos humanos, falhas na gestão da segurança dos pacientes e dificuldades para a execução da assistência farmacêutica. Conclui-se que importantes desafios precisam ser superados para a garantia de uma prescrição medicamentosa apropriada, do acesso oportuno, da dispensação adequada dos fármacos e o uso correto dos medicamentos pela população.

Avaliação em Saúde; Gestão em Saúde; Uso de Medicamentos; Indicadores de Gestão


 

Introdução

Os medicamentos constituem os principais recursos terapêuticos utilizados pela medicina contemporânea. Porém, o aumento do uso de produtos farmacêuticos pela população, a apropriação dos modos de vida do homem pela medicina, que passa a se ocupar e normatizar questões diversas, não necessariamente patológicas, e os danos causados pela utilização inadequada dos medicamentos têm chamado a atenção de pesquisadores e autoridades 1. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em todo o mundo os problemas relacionados à má utilização de medicamentos geram um quadro preocupante e extremamente sério 2.

Estudos mostram que o Brasil apresenta altas prevalências de consumo de medicamentos entre adultos 3 e crianças 4, com problemas relacionados à polifarmácia 5 e a adesão à terapia medicamentosa 6. A prevalência de morbimortalidades relacionadas ao uso de medicamentos é um problema de saúde pública, com impactos sobre a sociedade e o sistema de saúde, gerando desperdícios de recursos públicos para a resolução de problemas potencialmente evitáveis 7. Nessa perspectiva, a promoção do uso racional de medicamentos é considerada um importante meio de racionalização de recursos e proteção da saúde 8.

O uso racional de medicamentos foi conceituado no contexto brasileiro em 1998, na elaboração da Política Nacional de Medicamentos, como o processo que compreende prescrição apropriada, disponibilidade oportuna, dispensação adequada e consumo nas doses, intervalos e período de tempo indicados, de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. Nesse documento, o estado brasileiro atribui a responsabilidade da promoção do uso racional de medicamentos aos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), nos seus três níveis de atuação 9. Porém, a descentralização do sistema confere à gestão municipal o protagonismo no desenvolvimento de ações e implementação de políticas no seu âmbito de atuação 10.

Com relação à utilização de medicamentos no nível municipal, são encontradas na literatura pesquisas avaliativas com foco na assistência farmacêutica, apontando deficiências diversas, principalmente em aspectos logísticos centrados no medicamento e não nos usuários 11,12. Pesquisas realizadas sobre o uso racional de medicamentos são centradas em perspectivas mais voltadas aos usuários e nas atribuições dos profissionais de saúde, por meio de indicadores de prescrição, dispensação e serviços de saúde propostos pela OMS 13,14,15.

Porém, com base no conceito e nas determinações da Política Nacional de Medicamentos, compreendeu-se que para promover o uso racional de medicamentos o gestor municipal de saúde precisa garantir, além do cumprimento das etapas do ciclo da assistência farmacêutica, a execução de atividades educacionais direcionadas aos profissionais e à comunidade, e a disponibilização de aspectos estruturais e gerenciais considerados necessários à promoção do uso racional de medicamentos 16.

Este artigo se propõe a avaliar a gestão municipal na promoção do uso racional de medicamentos nos municípios catarinenses com população igual ou superior a 100 mil habitantes e responder à seguinte pergunta de pesquisa: a gestão municipal executa as ações necessárias para promover o uso racional de medicamentos na rede pública de saúde em seus municípios?

Métodos

Trata-se de uma pesquisa avaliativa 17, de abordagem quantitativa, executada com base na adaptação do modelo avaliativo proposto por Monteiro & Lacerda 16, realizada em parceria com a Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF) da Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina (SES-SC).

O estudo foi feito em 11 municípios de Santa Catarina, Brasil, com população residente igual ou superior a 100 mil habitantes. Esse recorte foi escolhido em função da complexidade social, econômica e política de municípios com essa conformação, que têm mais recursos financeiros, institucionais e administrativos, o que lhes confere maior autonomia 18.

A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2017 e maio de 2018, junto às Secretarias Municipais de Saúde mediante a plataforma virtual SurveyMonkey (https://pt.surveymonkey.com/?) e link enviado no endereço de e-mail dos respondentes, que foram definidos pela gestão municipal. Foram utilizadas como fontes de evidências: documentos institucionais, base de dados nacionais e questionário online. Os documentos analisados foram: Relação Municipal de Medicamentos (REMUME), Relação Nacional de Medicamentos 2017 (RENAME), último edital da licitação de compra de medicamentos e última programação de medicamentos. As bases de dados consultadas e o período analisado foram: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (dados referentes ao ano de 2018), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (consultado em maio 2018) e Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) (dados relativos a 2017). O questionário foi composto por 76 perguntas e elaborado com base na matriz avaliativa Quadro 1, composta por 28 indicadores divididos em 4 dimensões de análise 16:

 

 

Quadro 1 Matriz de análise e julgamento da gestão municipal para a promoção do uso racional de medicamentos.

 

(1) Dimensão Educacional: centrada nas ações voltadas ao provimento de informação sobre a utilização adequada de medicamentos aos profissionais de saúde e à comunidade.

(2) Dimensão Estrutural: contempla as ações que visam a garantir a disponibilização de recursos humanos e meios físicos necessários à promoção do uso racional de medicamentos.

(3) Dimensão Gerencial: trata das instâncias de decisão e de controle dos serviços de saúde instituídas com o intuito de auxiliar no planejamento, na organização e na execução de atividades necessárias para a promoção do uso racional de medicamentos.

(4) Dimensão Operacionalização da Assistência Farmacêutica: reúne as ações centradas no cumprimento das etapas do ciclo da assistência farmacêutica - seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e utilização de medicamentos - que visam a garantir o acesso oportuno aos medicamentos e promover o uso racional dos mesmos.

O modelo avaliativo e o questionário de pesquisa foram validados por intermédio de uma técnica de consenso 16 e de um estudo piloto realizado em fevereiro de 2017 em um município catarinense, com porte populacional próximo ao critério de seleção escolhido.

Para o cálculo do indicador “financiamento da assistência farmacêutica” foram usados os dados de execução financeira do bloco de financiamento da saúde, mais especificamente do bloco da assistência farmacêutica, procedentes do SIOPS, referentes ao ano de 2017. Foi feita a análise das receitas e das despesas do município, e o valor investido no componente básico da assistência farmacêutica com recursos próprios foi determinado por meio da soma dos valores de transferências federal e estadual, e subtraído das despesas liquidadas.

No indicador “qualificação dos profissionais de saúde no ingresso no serviço público sobre o uso racional de medicamentos” foi considerada a realização de capacitações em até seis meses após o ingresso no serviço público de médicos, enfermeiros e farmacêuticos.

Os dados foram analisados e tabulados no programa Excel (https://products.office.com/). A atribuição de juízo de valor considerou as categorias pré-definidas na matriz de julgamento, orientadas por parâmetros normativos, revisão da literatura e acordos firmados entre especialistas, adotando a classificação “bom”, “ruim” e “regular”.

A análise possibilitou o julgamento com base na agregação dos indicadores, subdimensões, dimensões e gestão municipal. Todos os indicadores e medidas tiveram o mesmo peso na avaliação e o juízo de valor foi emitido baseando-se no desempenho dos municípios em cada uma das quatro dimensões de análise, que foram consideradas com o mesmo nível de importância para a promoção do uso racional de medicamentos.

Os indicadores compostos por duas medidas foram considerados “bom” ou “ruim” quando houve coincidência das classificações e “regular” quando as mesmas foram discordantes. Os indicadores cujas medidas também admitiam a classificação “regular” foram considerados “bom” e “ruim” quando concordantes ou quando uma delas foi classificada como “regular”.

Para a análise das subdimensões, dimensões e gestão atribuiu-se aos indicadores os seguintes escores: 10 (dez) para a classificação “bom”; 5 (cinco) para “regular”; 0 (zero) para “ruim”. Tais escores possibilitaram o julgamento dos componentes da matriz de análise e também da gestão municipal com base no somatório dos seus elementos. O julgamento considerou o percentual de alcance obtido pelo somatório de escores, comparado ao valor máximo esperado usando-se o seguinte cálculo: (valor obtido/valor esperado) x 100. Dessa forma, considerou-se “bom” quando o valor obtido correspondeu a 80% ou mais do esperado; “regular” quando ficou entre 79% e 50%; ruim quando foi menor que 50% Quadro 2.

 

 

Quadro 2 Matriz de julgamento da gestão municipal na promoção do uso racional de medicamentos. Brasil, 2020.

 

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob os pareceres nº 2.345.871/2017, nº 2.595.338/2018 e nº 2.874.272/2018, registrados na Plataforma Brasil sob nº 76855317.1.0000.0121. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Os 11 municípios avaliados tinham populações entre 590.466 e 142.295 habitantes, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) considerados muito alto e alto (entre 0,847 e 0,757), Produto Interno Bruto (PIB) per capita médio de R$ 43.264,62 (DP = 17.393,09) e a taxa de resposta do questionário foi de 100%.

Os respondentes eram, em sua maioria, farmacêuticos (90,9%) que ocupavam o cargo de coordenador/gerente da assistência farmacêutica (63,6%), do sexo feminino (72,7%), com idade média de 35,5 anos (desvio padrão - DP ± 8,4 anos) e tempo de atuação na função que variou entre 9 e 144 meses, com mediana de 36 meses.

Nenhum dos municípios analisados foi classificado “bom” na gestão municipal para a promoção do uso racional de medicamentos Figura 1. Eles obtiveram o melhor resultado na dimensão gerencial e o pior na dimensão estrutural.

 

 

Figura 1 Resultados da avaliação da gestão municipal na promoção do uso racional de medicamentos, em 11 municípios (M1 - M11) do Estado de Santa Catarina, Brasil, 2020.

 

O caso M8 apresentou a maior quantidade de resultados negativos, recebendo classificação “ruim” em 19 indicadores (76,9%), e os casos M1 e M6 obtiveram os melhores resultados, com classificação “bom” em, respectivamente, 60,7% e 64,3% dos indicadores analisados, e ao final foram avaliados como “regulares”.

Na dimensão educacional, apenas o caso M5 foi classificado como “bom” e três casos foram considerados “ruins”. Destaque negativo para o indicador “qualificação dos profissionais de saúde no ingresso no serviço público sobre o uso racional de medicamentos”, que era executado por apenas 27,3% dos municípios, e o indicador “educação permanente oferecida aos profissionais de saúde sobre o uso racional de medicamentos” era realizado por um percentual considerável deles (81,8%).

Na dimensão estrutural, nenhum dos municípios recebeu a classificação “bom” e sete foram considerados “ruins”. Os destaques negativos foram nos indicadores “cobertura dos profissionais da Atenção Primária à Saúde”, em que a proporção entre o número de equipes de saúde da família (EqSF) e a população foi considerada acima de 4.000 em 100% dos casos analisados, com uma grande variação entre eles (entre 4.101,5 e 7.956,9) e média de 5.259,60 habitantes/equipe (DP = 1.237,56), e “ambiente destinado aos serviços farmacêuticos”, com todos os municípios classificados como “ruim”. A maioria das farmácias municipais não atendia aos requisitos mínimos de estrutura dispostos na RDC nº 44/200919 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e nenhum dos municípios analisados obteve a classificação “bom” no indicador. As principais deficiências relatadas foram a falta de áreas adequadas para a realização de atividades administrativas, atendimento privativo do farmacêutico e dispensação de medicamentos com mesa e cadeira.

O melhor resultado na dimensão estrutural foi obtido no indicador “financiamento da assistência farmacêutica”, em que foi possível identificar o cumprimento da Portaria GM/MS nº 1.555, de 30 de julho de 2013 20, em 63,6% dos casos. Os valores investidos pelos municípios com recursos próprios no componente básico da assistência farmacêutica também registraram grande variação, entre R$ 0,00 e R$ 19,16, com mediana de R$ 5,88 por habitante/ano.

Foi na dimensão gerencial que os municípios obtiveram os melhores resultados. Dois deles foram classificados como “bom” e apenas três casos foram considerados “ruins”. Os destaques positivos foram nos indicadores “coordenação da assistência farmacêutica”, em que 81,8% dos municípios receberam a classificação “bom”, e “existência e composição da comissão de farmácia e terapêutica (CFT)”, em que sete municípios (63,6%) tinham uma CFT adequadamente composta e formalizada na secretaria municipal de saúde. O pior resultado foi no indicador “estratégias para o gerenciamento da segurança dos pacientes nos serviços de saúde”, que avaliou a existência de um Núcleo de Segurança do Paciente e um fluxo de farmacovigilância. Além disso, apenas três municípios tinham normativas que proibiam o acesso de representantes da indústria farmacêutica nos estabelecimentos das secretarias municipais de saúde, e seis proibiam a guarda e a distribuição de medicamentos e amostras grátis na rede.

Na dimensão operacionalização da assistência farmacêutica foram avaliadas as etapas do ciclo desta Assistência. Com relação à seleção de medicamentos, foi analisada a correspondência entre as REMUME e a RENAME, e o percentual de discordância entre as listagens variou entre 10,43 e 33,09 e a média foi de 19,89% (DP = 6,93). A etapa de programação de medicamentos era realizada de forma descentralizada e com base em critérios técnicos em apenas três dos municípios analisados.

Com relação à aquisição, os editais de licitação para a compra de medicamentos exigiam as documentações mínimas consideradas necessárias para a comprovação da qualidade e a procedência dos produtos em oito dos municípios estudados 21. Porém, a qualificação de fornecedores foi considerada adequada apenas em 27,3% dos casos e três deles (M5, M7 e M9) sequer faziam registros das entradas e das inadequações constatadas no recebimento dos medicamentos.

Sobre o armazenamento de medicamentos, de acordo com os dados informados, em média 20% das farmácias municipais/unidades de dispensação não tinham os instrumentos mínimos necessários ao armazenamento adequado dos medicamentos (termômetro, ar condicionado e refrigeradores). O destaque negativo na dimensão operacionalização da assistência farmacêutica foi no indicador “controle de estoque”, em que todos os municípios foram classificados como “ruins”.

Com relação à distribuição de medicamentos, a maioria dos municípios analisados (54,5%) havia definido um cronograma de distribuição de medicamentos e as entregas foram consideradas regulares. Porém, a disponibilização de um veículo adequado, que atenda as boas práticas de transporte 22, foi identificada em apenas dois dos municípios avaliados.

Na etapa de prescrição de medicamentos, 10 dos 11 municípios participantes da pesquisa apresentavam normas ou procedimentos operacionais padrão que tinham a finalidade de nortear a atividade. Além disso, 54,5% afirmaram que a gestão municipal disponibilizava farmacêuticos para atuarem junto às equipes de atenção primária à saúde (APS) a fim de incentivar a utilização da REMUME.

A dispensação de medicamentos estava normatizada em 90,9% dos municípios, com o objetivo de padronizar a execução da atividade pelos diversos profissionais das redes municipais de saúde. O desempenho dos municípios no indicador “Suporte técnico na orientação ao usuário” foi abaixo do esperado e apenas 27,3% dos municípios relataram que todas as unidades de saúde podiam contar com o apoio do farmacêutico para a orientação dos usuários.

As etapas do ciclo da assistência farmacêutica foram divididas em três subdimensões: (i) seleção, programação e aquisição; (ii) armazenamento e distribuição; (iii) utilização de medicamentos. Ao final, sete municípios foram classificados como “ruim” nessa dimensão e apenas um deles (M6) foi considerado “bom”.

Quatro dos municípios analisados receberam a classificação “ruim” na subdimensão seleção, programação e aquisição, e três deles receberam a classificação “bom”. Os melhores resultados foram obtidos nos indicadores “padronização de compras” e “qualidade do processo de licitação”, com mais de 70% dos municípios classificados como “bom”.

Na subdimensão distribuição e armazenamento, os municípios obtiveram a classificação “ruim” em seis casos e nenhum foi classificado como “bom”. O destaque negativo foi no indicador “controle de estoque” e os melhores resultados foram encontrados nos indicadores “descarte adequado de medicamentos” e “regularidade de distribuição”.

Dois municípios obtiveram a classificação “bom” na subdimensão utilização de medicamentos (M5 e M6) e apenas um deles foi considerado “ruim” (M8). Os melhores resultados foram encontrados nos indicadores “padronização da prescrição de medicamentos” e “padronização da dispensação de medicamentos” com 90,9% dos municípios classificados como “bom”, e o pior resultado obtido foi no indicador “suporte técnico na orientação ao usuário”.

Discussão

Os resultados encontrados nesta pesquisa apontam para um quadro crítico com relação à promoção do uso racional de medicamentos nos municípios avaliados, que apresentaram deficiências diversas nas quatro dimensões de análise.

Os resultados verificados na dimensão educacional mostram que a maioria dos gestores municipais tem se preocupado com o desenvolvimento, mesmo que de forma parcial, de ações educacionais relacionadas à utilização de medicamentos, principalmente aquelas relativas à capacitação dos profissionais de saúde. Neste estudo considerou-se que o desenvolvimento dos recursos humanos em saúde tem grande potencial de contribuir com o uso racional de medicamentos, e que a gestão municipal deve ofertar e incentivar a participação dos profissionais que atuam na APS em ações de educação permanente, que abordem assuntos como prescrição, dispensação, orientação do usuário, armazenamento de medicamentos, entre outros, por meio de ações de matriciamento, cursos presenciais ou a distância.

As boas práticas de prescrição e dispensação, associadas à inserção de ações relacionadas à promoção do uso racional de medicamentos junto às equipes de APS foram consideradas fundamentais para melhorar os padrões de utilização de medicamentos na população, e a prática da educação permanente assegura reflexões sobre o tema no contexto do trabalho local 23,24. De acordo com a Política Nacional de Medicamentos, é responsabilidade do gestor municipal a capacitação dos profissionais de modo a garantir que eles desempenhem adequadamente as suas funções 9.

Segundo a literatura, apesar dos avanços, a inadequação dos profissionais disponíveis para suprir as necessidades dos sistemas de saúde ainda é predominante, decorrente de uma formação fragmentada, com foco técnico restrito, orientada predominantemente para a atenção hospitalar e ao setor privado 25. No Brasil, muitos progressos foram feitos a partir das reformas das diretrizes curriculares realizadas nos cursos de graduação em saúde e programas governamentais, como o Programa de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-Saúde) e Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde). Apesar disso, ainda perduram as dissonâncias entre os currículos acadêmicos e as demandas da saúde 26.

O indicador com o pior resultado na dimensão educacional foi “qualificação dos profissionais de saúde no ingresso no serviço público sobre o uso racional de medicamentos”. Considerou-se que mudanças na formação e no trabalho dos profissionais de saúde para o SUS são possíveis e necessárias 27, e a capacitação daqueles contratados pelo município tem como objetivo reduzir possíveis deficiências de formação, as influências do modelo biomédico, além de informar aos novos trabalhadores sobre fluxos, rotinas locais e padronizar condutas 26.

Na avaliação do indicador foi considerada a realização de capacitações com profissionais de nível superior, envolvidos diretamente na assistência ao usuário. Trata-se de uma medida sintética, que busca obter uma visão genérica da realização dos treinamentos voltados ao uso racional de medicamentos, mas que não esgota todas as possibilidades. A promoção do uso racional de medicamentos e a assistência farmacêutica são atividades multiprofissionais e outros profissionais, de níveis médio e superior, podem e devem contribuir com o uso adequado de medicamentos e neste sentido também devem ser alvo de ações educacionais 28.

Na Dimensão Estrutural, os resultados obtidos nos indicadores “cobertura dos profissionais da APS” e “ambiente destinado aos serviços farmacêuticos” foram preocupantes. Considerou-se que a baixa cobertura pode comprometer o acesso dos usuários aos serviços de APS, a qualidade da atenção e, consequentemente, afetar aspectos relacionados à terapia medicamentosa, tais como a adesão aos tratamentos e a automedicação 24.

Dentre os municípios participantes, oito tinham formas mistas de organização da APS - Estratégia Saúde da Família (ESF) e equipes tradicionais. Nesta pesquisa não foi possível obter informações referentes às equipes tradicionais devido à dificuldade dos municípios em informar com precisão a carga horária dos profissionais que atuavam na modalidade tradicional e a falta do cadastro das equipes no CNES. A baixa cobertura e a resistência dos municípios de médio e grande porte em introduzir a ESF de forma ampla e substitutiva ao modelo tradicional já foi relatada em outros trabalhos 29.

O resultado “ruim” obtido pelos municípios no indicador “ambiente destinado aos serviços farmacêuticos” corrobora outros trabalhos que também demonstraram que as farmácias públicas de todo o país apresentavam várias deficiências estruturais 30, e que a maioria delas não tinha um local específico para o atendimento farmacêutico, condição considerada essencial à preservação da privacidade e confidencialidade do usuário 31. O resultado demonstra a necessidade de estruturação e adequação dos ambientes das farmácias municipais, com a finalidade de favorecer a realização dos serviços farmacêuticos, a orientação dos usuários e a promoção do uso racional de medicamentos.

Com relação ao financiamento da assistência farmacêutica, de acordo com a Portaria GM/MS nº 1.55520, de 30 de julho de 2013, para o custeio dos medicamentos referentes ao componente básico da assistência farmacêutica, a contrapartida municipal deve ser de, no mínimo, BRL 2,36/habitante/ano. Nesta pesquisa foi possível verificar o investimento do mínimo determinado pela normativa no componente citado, na maioria dos casos estudados. Os dados sugerem que para garantir o acesso da população aos medicamentos essenciais os municípios precisam destinar mais recursos próprios, além daqueles já pactuados na Comissão Intergestores Tripartite. Os resultados estão alinhados com a pesquisa realizada por Faleiros et al. 32, em que 86,4% dos municípios aplicavam o valor pactuado no financiamento da farmácia básica, mas apenas 9,7% dos secretários de saúde acreditavam que os valores eram suficientes para atender as demandas de saúde da população. De acordo com os autores, a sobrecarga financeira imposta aos municípios ocorre em decorrência do aumento da população e da defasagem dos valores de repasses para o componente básico da assistência farmacêutica, principalmente pelo nível federal, responsável por 50% dos recursos destinados a este fim.

Na Dimensão Gerencial, os municípios apresentaram bons resultados nos indicadores que analisaram a disponibilização e composição da CFT e a existência da coordenação de assistência farmacêutica. Os dados divergem do estudo realizado por Gerlack et al. 33, em que apenas 12,5% dos municípios brasileiros declararam a existência de CFT reconhecida por portaria. A discrepância pode estar atrelada a características locais da gestão municipal em Santa Catarina, mas também pode estar relacionada ao critério de seleção desta pesquisa por se tratarem dos maiores municípios do estado, considerados referências regionais e estaduais em saúde.

A seleção de medicamentos é uma atividade que necessita de comparações, escolhas fundamentadas cientificamente, que envolvem aspectos interdisciplinares e que deve ser realizada por uma CFT 28. Para que o processo de seleção aconteça corretamente, além da existência da CFT, considerou-se necessário que a mesma estivesse atuante na secretaria municipal de saúde. No presente estudo, as CFT dos municípios avaliados se mostraram pouco atuantes, realizando menos de seis reuniões/ano 11. A falta da CFT e/ou a pouca atuação da mesma pode ter como consequência uma lista de medicamentos inadequada, o comprometimento das ações de promoção do uso racional de medicamentos e a redução na qualidade do atendimento na rede municipal de saúde 34.

As coordenações/gerências de assistência farmacêutica estavam instituídas na maioria dos organogramas das secretarias municipais de saúde. Em um dos municípios (M8), a coordenação era exercida por um profissional sem formação em nível superior na área da saúde, e o caso M11 foi o único em que a coordenação de assistência farmacêutica não estava presente. Considerou-se que a estrutura organizacional é um requisito primordial para a organização da assistência farmacêutica, e sua ausência, ou quando a atividade é exercida por um profissional sem qualificação, prejudica a capacidade de decisão, participação, planejamento e autonomia dos serviços farmacêuticos e traz prejuízo à promoção do uso racional de medicamentos 35.

No Brasil, as ações relativas à segurança dos pacientes foram fortalecidas a partir da implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente em 2013, que também incluiu no seu escopo de atuação os serviços de APS. Nesse sentido, o gestor municipal deve instituir um Núcleo de Segurança do Paciente para cada serviço de saúde sob sua gestão ou para um conjunto deles, conforme as necessidades locais, a fim de elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano Local/Municipal/Regional de Segurança do Paciente 36. Nesta pesquisa, apenas um dos municípios participantes (M3) contava com um Núcleo de Segurança do Paciente.

Com relação à implantação do fluxo de farmacovigilância, apenas dois casos relataram a existência das etapas: notificações dos eventos adversos, investigação, notificação à vigilância sanitária, devolução dos resultados ao profissional que realizou a notificação e divulgação dos resultados 28.

Os resultados desfavoráveis no indicador “Estratégias para o gerenciamento da segurança dos pacientes nos serviços de saúde” demonstram a falta de conscientização e empenho da gestão municipal para garantir a segurança dos pacientes na utilização de medicamentos nos serviços de saúde municipais, requisito considerado essencial à promoção do uso racional de medicamentos.

Outro ponto que chamou a atenção foi a baixa atuação da gestão a fim de minimizar a influência da indústria farmacêutica sobre os profissionais da rede. Os dados corroboram parcialmente os resultados obtidos por Costa et al. 37, que encontraram baixos porcentuais de municípios na Região Sul que tinham normas para regular as visitas de representantes da indústria farmacêutica e distribuição de amostras grátis.

Na dimensão operacionalização da assistência farmacêutica foram avaliadas as etapas do ciclo da assistência farmacêutica. Com relação à seleção de medicamentos, considerou-se que o excesso de itens não pertencentes à RENAME nas listagens municipais pode comprometer o acesso da população a medicamentos mais seguros e eficazes, que vão contribuir com o uso racional de medicamentos 34, além de elevar os gastos da gestão para a aquisição de medicamentos do componente básico da assistência farmacêutica, uma vez os mesmos são comprados exclusivamente com recursos municipais.

A etapa de programação de medicamentos tem o objetivo de garantir a sua disponibilidade nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender às necessidades da população 28. A principal deficiência identificada foi a realização da programação apenas pelo nível central, desconsiderando o consumo e as demandas locais. Com relação ao indicador “cumprimento da programação na compra de medicamentos”, a maioria dos municípios (54,5%) foi considerada “ruim”. Cortes nos pedidos de compras no momento da licitação podem levar ao desabastecimento, comprometendo o acesso da comunidade aos medicamentos 38.

A natureza dinâmica do contexto no qual estão inseridos os medicamentos e sua aquisição determina a necessidade de um programa efetivo que busque controlar, na medida do possível, os elementos relacionados à sua qualidade. Nesse sentido, considerou-se que a falta de qualificação dos fornecedores de medicamentos pode comprometer a qualidade dos produtos farmacêuticos adquiridos, prejudicando a promoção do usos racional de medicamentos 28.

Os resultados encontrados neste estudo apontam para a ocorrência de irregularidades no armazenamento que podem comprometer a integridade físico-química, a segurança e a eficácia dos medicamentos 38. Todos os municípios foram classificados como “ruins” no indicador “controle de estoque”, atividade administrativa que tem por objetivo manter informações confiáveis sobre níveis e movimentação física e financeira de estoques necessários ao atendimento das demandas da população, evitando a superposição dos mesmos ou o desabastecimento do sistema, contribuindo com a promoção do usos racional de medicamentos 28.

A distribuição de medicamentos necessita da realização de planejamento e visa à garantia do abastecimento das farmácias municipais/unidades de dispensação, a fim de assegurar prontamente o acesso da comunidade aos medicamentos, contribuindo para a promoção do uso racional de medicamentos 28.

O estudo de Nascimento et al. 39 avaliou a disponibilidade física de medicamentos em serviços de APS em 273 municípios brasileiros, onde a disponibilidade média dos medicamentos traçadores foi de apenas 52,9%, sugerindo possíveis deficiências de cadeia logística. Os dados apresentados neste trabalho corroboram a hipótese apresentada e demonstram as dificuldades ainda enfrentadas a fim de organizar as etapas gerenciais do ciclo da assistência farmacêutica.

A normatização da prescrição de medicamentos foi considerada uma iniciativa importante a fim de contribuir com a padronização e qualidade da atividade. Além disso, a disponibilização de farmacêuticos para atuarem junto às equipes de APS e incentivar a utilização da REMUME, seja por meio de ações de educação permanente, matriciamento ou discussões diretas, tem o objetivo de influenciar hábitos de prescrição e consequentemente melhorar a qualidade e a segurança do serviço ofertado à população, permitindo a melhoria do acesso, da qualidade e o sucesso das terapias medicamentosas, e é considerada estratégica para uma prescrição mais racional 40.

A dispensação de medicamentos estava normatizada na maioria dos municípios, porém o suporte técnico para a utilização adequada de medicamentos foi considerado uma fragilidade. A orientação do usuário é fundamental à utilização adequada, adesão à terapia e ao uso racional de medicamentos. Por esse motivo, considerou-se que a gestão municipal devia assegurar a disponibilização de farmacêuticos para a orientação dos usuários, supervisionar, capacitar e treinar os profissionais de saúde do município, de forma que, mesmo nos estabelecimentos onde os farmacêuticos não estiverem disponíveis em todo o horário de funcionamento, as equipes de APS consigam minimamente fazer a orientação adequada na utilização de medicamentos. É importante que as equipes saibam identificar aqueles que precisam de acompanhamento mais minucioso, e quando necessário seja possível fazer o seu encaminhamento para o atendimento com o farmacêutico ou solicitar visitas domiciliares ao paciente 16,40.

Levando-se em consideração o conceito brasileiro de uso racional de medicamentos 9, a dimensão operacionalização da assistência farmacêutica - composta parcialmente por indicadores gerenciais e logísticos - recebe o mesmo peso das demais na emissão do juízo de valor. Sabe-se que as etapas de programação, aquisição, armazenamento e distribuição estão menos relacionadas com o uso propriamente dito dos medicamentos, porém, são consideradas essenciais para assegurar o acesso e o consumo de medicamentos seguros, eficazes e de qualidade 28. Estudos futuros podem optar pela utilização de outras formas de agregação para a emissão de juízo de valor. Uma possibilidade seria a realização de uma análise ponderada, com atribuição de diferentes pesos para os indicadores.

A principal limitação deste estudo consistiu na aplicação online do questionário de pesquisa, o que impediu a observação dos fatos relatados e pode levar a uma superestimação da realidade por parte do respondente. Apesar disso, os municípios não conseguiram um bom desempenho na avaliação, por isto acredita-se que o estudo traz um panorama oportuno das ações da gestão na promoção do uso racional de medicamentos.

Neste artigo também não foi possível apresentar o contexto da execução das ações da gestão para a promoção do uso racional de medicamentos e os motivos que levaram ao não cumprimento das atividades elencadas. Para tal, é necessária a realização de novas pesquisas centradas na influência dos contextos, das fortalezas e fragilidades da gestão municipal para o cumprimento de responsabilidades.

Por fim, foram identificadas importantes deficiências nas ações promoção do uso racional de medicamentos nos municípios, dentre as quais se destacam: as dificuldades para a capacitação dos profissionais de saúde, a falta de estrutura física, de recursos humanos, falhas na implantação de ações para o gerenciamento de risco na utilização de medicamentos e a dificuldade no cumprimento adequado das etapas do ciclo da assistência farmacêutica, expondo um quadro preocupante quando se leva em conta as consequências da utilização inadequada de medicamentos para a saúde da população e para o sistema de saúde.

A aplicação do presente modelo avaliativo mostrou que é viável a realização de avaliações pelos municípios, com a identificação dos fatores que possam contribuir para a tomada de decisões e a melhoria de resultados, passível de reaplicação periódica para o acompanhamento das ações desenvolvidas. A avaliação pode ser indutora de reformulação de práticas e chama a atenção dos gestores para as atividades de promoção do uso racional de medicamentos.

Os resultados apontam que grandes desafios ainda precisam ser superados na promoção do uso racional de medicamentos nos municípios, para garantir uma prescrição de medicamentos mais apropriada; o acesso oportuno da população aos medicamentos; a dispensação realizada em condições adequadas e o consumo mais adequado dos medicamentos pela população. Compreende-se que as ações devem ser gradualmente implementadas e exigem, além de investimentos financeiros e de gestão, uma mudança cultural na forma como a gestão, os profissionais de saúde e a população se relacionam com os medicamentos.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; código de financiamento 001).

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