Introdução

Após sete meses da epidemia da doença do novo coronavírus (COVID-19), iniciada na China em dezembro de 2019, o número de casos, no Brasil, atingiu 1.603,055 em 7 de julho de 2020, e 64.867 pessoas foram a óbito até essa data ¹.

Para tentar diminuir a rápida propagação do vírus, evitar colapsos no sistema de saúde e até que as intervenções farmacológicas estejam seguramente disponíveis, medidas de distanciamento social foram postas em prática em várias regiões do planeta. Essas medidas incluem o isolamento social, a permanência nas residências, o fechamento de escolas/universidades, a suspensão e a flexibilização de comércio, a restrição de transporte e o cancelamento de encontros sociais ^2,3. As medidas de distanciamento social, em várias regiões do Brasil, foram implementadas a partir da Portaria nº 356, de 11 de março de 2020 ⁴, do Ministério da Saúde.

As estratégias de distanciamento social podem impactar várias dimensões da vida, tais como o trabalho e a ocupação, os rendimentos familiares e as relações sociais ^5,6,7,8. Diante dessas condições, juntamente com o medo de contrair a doença e a exposição a uma quantidade de notícias ^9,10, a saúde emocional ^8,11,12 e aspectos relacionados, como a qualidade do sono, tendem a estar deteriorados.

O sono de boa qualidade tem forte relação com as questões emocionais, com a saúde física e com o bem-estar ^13,14,15, atuando nos sistemas imune, metabólico, endócrino e nos processos inflamatórios ¹⁶. Autores alertam que o sono ruim pode estar relacionado com a suscetibilidade à infecção por COVID-19 ^17,18. Estudos em diferentes países têm encontrado alta prevalência da qualidade do sono ruim durante a pandemia, chegando a taxas de 57%, na Itália ¹².

Pesquisas conduzidas para investigar os fatores associados à qualidade do sono durante a pandemia, na população geral, trazem informações sobre a forte relação com as questões emocionais e o estresse ^{10,12,19,20,21,22}. Além disso, poucas avaliaram as questões sociais ^8,12,22, sobretudo as condições econômicas, impactando a qualidade do sono nesse período, e, de acordo com nossa revisão, não foi avaliado o efeito da perda da renda familiar na incidência de problemas com o sono. Nesse sentido, nosso objetivo foi analisar o relato do aumento ou da incidência dos problemas do sono na população adulta brasileira segundo condições demográficas e socioeconômicas, prévias à pandemia, e segundo as mudanças nas condições financeiras, ocupacionais e carga de tarefas domésticas durante a pandemia.

Métodos

Nós utilizamos dados da ConVid - Pesquisa de Comportamentos, conduzida no Brasil pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), em parceria com a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), no período de 24 de abril a 24 de maio. O projeto foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa sob processo nº 3.980.277. O inquérito foi conduzido por meio de um questionário autopreenchido, via web, com a finalidade de avaliar mudanças ocorridas nas condições de vida, nas atividades de rotina, na saúde e no acesso aos serviços de saúde, no estilo de vida e nos aspectos emocionais da população vivendo em território brasileiro durante a pandemia do novo coronavírus. O questionário foi elaborado com a utilização do aplicativo REDCap (Research Electronic Data Capture - https://www.redcapbrasil.com.br/) que consiste numa plataforma digital de coleta, gerenciamento e disseminação de dados. Os dados foram armazenados em servidores da Fiocruz.

A amostra foi obtida por procedimento de amostragem em cadeia em que, no primeiro estágio, os pesquisadores do estudo convidaram 20 outros pesquisadores em diferentes regiões do Brasil, chamados de influenciadores, que enviaram o link da pesquisa para, pelo menos, 12 pessoas das suas redes sociais, obedecendo a uma estratificação por sexo, faixa de idade (18-39; 40-59; 60+ anos) e grau de escolaridade (Ensino Médio incompleto ou menos; Ensino Médio completo ou mais). A essas pessoas foi solicitado que convidassem outras três pessoas de suas redes sociais e assim por diante. A amostra totalizou 45.161 indivíduos e foi calibrada de acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2019), com a finalidade de obter a mesma distribuição por Unidade da Federação (UF), sexo, faixa etária, cor da pele e nível de escolaridade da população brasileira. Detalhes sobre o método e o procedimento amostral foram publicados em outro artigo ²³.

O desfecho estudado foi o relato do aumento dos problemas de sono entre os indivíduos que já se queixavam desses agravos ou o relato do início dos problemas com o sono. A variável partiu da seguinte pergunta: “A pandemia afetou a qualidade do seu sono?”, com as seguintes categorias de resposta: (1) “Não afetou nada, continuo dormindo bem”; (2) “Com a pandemia comecei a ter problemas com o sono”; (3) “Eu já tinha problemas de sono e eles continuaram da mesma forma”; (4) “Eu já tinha problemas de sono e eles pioraram bastante”; (5) “Eu já tinha problemas de sono, mas eles diminuíram”. As categorias 1, 3 e 5 foram agregadas, compondo o grupo (1) dos que não tiveram aumento ou início dos problemas com o sono, e as categorias 2 e 4 foram agregadas, compondo o grupo (2) dos indivíduos que relataram início ou aumento dos problemas com o sono.

As variáveis de exposição foram: sexo, faixa etária (18-29, 30-49, 50-59 e 60+ anos), número de moradores no domicílio (1 a 3, 4, 5 ou mais), vive com cônjuge ou companheiro, nível de escolaridade (Ensino Fundamental completo ou menos, Ensino Médio completo, Superior completo ou mais), renda mensal familiar per capita em salários mínimos (< 1, 1 < 2, 2 < 4, 4 ou mais), efeito na renda familiar no período estudado (não diminuiu, diminuiu um pouco, diminuiu muito ou ficou sem renda), efeito na ocupação no período estudado (não perdeu o emprego, perdeu o emprego ou ficou sem trabalho), alteração na quantidade e tipo de trabalho doméstico (não aumentou, aumentou um pouco, aumentou muito).

As análises consistiram em estimativas de prevalências e intervalos de 95% de confiança (IC95%) da piora ou início dos problemas com o sono durante a pandemia segundo as variáveis de exposição. Também foram estimados odds ratios (OR) e IC95% por modelo de regressão logística múltipla. Todas as análises foram ajustadas por sexo e idade. Na análise com número de moradores no domicílio, foi acrescentada a variável renda mensal per capita para os ajustes.

As análises foram conduzidas utilizando o software estatístico Stata 15.0 (https://www.stata.com), e foi considerado o peso amostral da pós-estratificação.

Resultados

Foram estudados 45.160 indivíduos com 18 anos ou mais. A renda familiar diminuiu muito ou zerou, durante a pandemia, para 31,8% da população, e 26,6% das pessoas ficaram sem trabalhar ou perderam o emprego. Entre as pessoas que relataram diminuição extrema da renda, 39,8% apresentavam rendimento mensal prévio menor do que 1 salário mínimo, enquanto 19,8% possuíam renda de 4 salários mínimos ou mais. O percentual de perda de ocupação foi de 29% nos participantes de menor renda. O aumento demasiado do trabalho doméstico foi referido por 20,2% da população, com percentual duas vezes maior no sexo feminino (p < 0,001) (dados não apresentados em tabela).

Na análise bivariada, considerando os fatores sociais e econômicos prévios à pandemia, o aumento ou a incidência dos problemas com o sono foi referida, em maior percentual, pelas mulheres, pelos mais jovens, por aqueles que convivem com mais pessoas no domicílio, que não vivem com cônjuge ou companheiro e com menor rendimento mensal per capita Tabela 1.

Tabela 1 Fatores anteriores à pandemia de COVID-19, preditores da incidência ou aumento dos problemas com o sono durante a pandemia.

A piora ou incidência de problemas no sono também foi maior nas pessoas em que a renda diminuiu muito ou que ficaram sem rendimento durante a pandemia, nas que perderam o emprego ou ficaram sem trabalhar e entre as que relataram pouco (47,4%) ou muito (58,1%) aumento na quantidade de trabalho doméstico Tabela 2. A associação dos problemas do sono com a adição do trabalho doméstico por conta da pandemia não teve interação por sexo, ou seja, associou-se, de maneira similar, na população masculina e feminina (dados não apresentados em tabela).

Tabela 2 Incidência de problemas com o sono segundo mudanças econômicas, ocupacionais e trabalho doméstico, ocorridos durante a pandemia de COVID-19.

Na análise multivariada, os resultados segundo condições financeiras e ocupacionais mostram que a chance de exacerbação dos problemas com o sono foi, respectivamente, 34% e 71% maior nas pessoas com renda mensal per capita inferior a 1 salário mínimo antes da pandemia e nas que perderam o emprego. Nos indivíduos que tiveram a renda muito diminuída ou ficaram sem renda, a chance de alterações no sono foi duas vezes maior (OR = 2,08). Nas mulheres, a chance da incidência dos problemas com o sono foi de 82%; aumentou com gradiente, conforme diminuição da idade, com o OR crescendo de 1,72 entre pessoas com 50-59 anos, para 3,14, no subgrupo de 18-29 anos, em relação aos idosos. Aumento na quantidade de tarefas domésticas ocasionou em 52% a chance de aumentar ou iniciar os problemas com o sono, mas o maior incremento da quantidade de tarefas domésticas dobrou a chance (OR = 2,21) Tabela 3.

Tabela 3 Associação de condições prévias à pandemia de COVID-19 e mudanças sociais e econômicas associadas à incidência e ao aumento dos problemas com o sono durante a pandemia.

Discussão

Pelo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo no Brasil e na América Latina que avaliou o relato de problemas com o sono durante a pandemia de COVID-19, de acordo com condições sociais e econômicas. Vale mencionar que as pesquisas sobre sono, nesse período, são mais frequentes na China ^8,19,20,24 e em países desenvolvidos ^{6,10,12,21,22} com lacunas de pesquisas representativas de outros países afetados pela pandemia, principalmente nos de baixa ou média renda. Constatamos que fatores financeiros e ocupacionais foram determinantes na deterioração da qualidade do sono autorreferida.

A renda prévia à pandemia foi preditora do aumento dos problemas com o sono. A chance desses problemas foi maior no estrato de indivíduos com rendimento menor do que 1 salário mínimo, em relação àqueles com quatro salários ou mais. Em estudos anteriores a COVID-19, autores têm identificado o efeito do nível socioeconômico sobre o sono ²⁵, mas, segundo pesquisas de base populacional realizadas com adultos em município brasileiro ^15,26, os proventos mensais não se associaram com a qualidade ou a duração do sono. A baixa renda pode não interferir na duração do sono, no período avaliado, mas pode predizer uma piora da qualidade do sono em situações adversas e, especialmente, nesse período de pandemia e de incertezas. Além da renda prévia, ter os rendimentos diminuídos ou ficar sem renda, nesse período, aumentou a chance de ter problemas com o sono em 69%. Vale salientar que, no nosso estudo, o prejuízo de renda no período da pandemia foi duas vezes maior nos mais pobres. A perda do trabalho também foi um dos determinantes do aumento dos problemas com a qualidade do sono e foi maior também entre os indivíduos situados no estrato de menor rendimento mensal. Esses resultados alertam para o problema das desigualdades socioeconômicas no Brasil, dificultando o enfrentamento da pandemia de maneira equânime.

A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL), em estudo recente comparando o período 2008/2014 com 2014/2018, aponta o Brasil, entre os países de sua região, em piores condições em relação à pobreza, à desigualdade e ao desemprego ²⁷. Desde 2014, a taxa de desemprego vem aumentando no Brasil, subindo de 6,8%, nesse ano, para 12,8%, em 2017. Em 2019, o desemprego esteve em 11,9%. Esse panorama atingiu, em maior parte, a parcela mais pobre da população, que também sofreu com a variação da renda nesse período ^28,29. Provavelmente, a partir de 2017, devido a alterações na legislação trabalhista, a classe dos trabalhadores informais e dos autônomos cresceu bastante, com estimativas de 38 milhões de trabalhadores atuando nesses setores ²⁶. As mulheres, os menos escolarizados, os trabalhadores informais e os mais pobres parecem estar vinculados a ocupações mais vulneráveis durante a pandemia, ou seja, trabalhos que podem ser diretamente afetados nesse período por terem interação direta com o cliente ³⁰. A desigualdade social, a crise financeira e as condições trabalhistas apontam que o brasileiro não estava em condições para enfrentar a crise socioeconômica suscitada pela COVID-19.

A estratégia do pagamento de um auxílio emergencial de BRL 600,00, que representa cerca de 58% do salário mínimo mensal, para trabalhadores informais e autônomos, foi implementada em 9 de abril e pode contribuir para melhorar a situação entre os mais pobres. No entanto, esse auxílio demorou para chegar até a população e foi de difícil acesso, principalmente entre a população menos favorecida. Também, as pessoas aptas a receber o auxílio podem ter se deparado com sentimento de angústia pelas incertezas de recebimento nos próximos meses.

As crises econômicas e o desemprego são fatores que afetam diretamente a saúde mental da população ^31,32, o que pode incidir nos problemas do sono, principalmente no distúrbio de insônia ³³. As medidas em prol de minimizar os problemas financeiros da população mais pobre tornam-se importantes nesse período para evitar ou diminuir os possíveis efeitos nos problemas relacionados ao sono.

Ser mulher e adulto jovem aumentou a chance de exacerbação dos problemas com o sono durante a pandemia. Esses resultados estão de acordo com estudo conduzido na Itália e na Espanha, que apresentou maior risco de desenvolver distúrbio do sono nesses subgrupos da população ^12,22. Já em estudo realizado na China, mesmo na análise bruta, essas associações foram observadas, possivelmente, porque a estratificação por faixa etária considerou apenas pessoas com menos e mais de 35 anos ⁸. Uma explicação plausível para essa questão seria a rotina diária alterada nos adultos mais jovens, mudando os horários de ir para a cama e de levantar ³⁴. Também vale considerar a questão do estresse emocional de passar por confinamento em fase de grandes aspirações na vida, como estudos, início de carreira, casamento. Os encontros sociais, que são mais frequentes nessa fase, também ficaram comprometidos. Já na etapa da velhice, a solidão, o distanciamento social e os problemas de sono são estruturais, que acompanham a complexidade do envelhecimento ³⁵. Embora seja menos intensa a declaração de piora do sono nos idosos, durante a pandemia, se comparado com os jovens, as consequências dos efeitos podem ser fatais ³⁶.

Especialistas em medicina do sono, componentes da Sociedade de Medicina dos Comportamentos do Sono (SBSM), fizeram uma força-tarefa para elaborar dicas sobre como lidar melhor com o sono diante dos desafios da pandemia de COVID-19. Entre elas, evitar atividades no quarto ou ficar na cama quando não estiver dormindo; acordar e sair da cama, independente das obrigações diárias; inserir rotinas de horários para dormir para crianças e adolescentes ³⁴.

As mulheres tendem a relatar piores condições de saúde emocional ³⁷, inclusive no período da pandemia ³⁸, o que pode estar atrelado ao relato da pior qualidade do sono. Também vale considerar a dupla jornada de trabalho, que pode estar mais forte nesse período, principalmente em relação às tarefas domésticas, levando a questões de cansaço, nervosismo, preocupação e até mesmo ocupando maior tempo, limitando ou piorando a qualidade do sono no sexo feminino. No nosso estudo, verificamos que o aumento demasiado das tarefas domésticas foi duas vezes maior nas mulheres em relação aos homens.

O alto volume da rotina doméstica, neste estudo, associou-se, com grande magnitude, aos problemas do sono. A chance de iniciar ou agravar distúrbios do sono foi duas vezes maior com o incremento da carga de trabalho doméstico. A execução de tarefas domésticas tende a se associar com desfechos de pior saúde emocional ³⁹, e autores têm encontrado associações dessas atividades com dores nas costas ^40,41 que podem contribuir para piorar a qualidade do sono. Também é possível que o aumento das atividades domésticas contribua para aumentar o tempo para execução das tarefas diárias totais, privando as pessoas do tempo de sono. Além disso, a carga doméstica aumentada e a execução de tarefas que não eram desempenhadas anteriormente, como cozinhar, cuidar de idosos, higienizar compras, podem ter gerado preocupações e estresse no dia a dia.

Ao considerar os resultados do estudo, é necessário avaliar alguns aspectos. O período analisado corresponde ao início das estratégias de distanciamento social e é possível que o impacto seja diferente em outra fase. A pergunta utilizada para analisar a alteração do sono é única e não se refere a uma escala já utilizada. No entanto, é um relato da alteração do sono. Em estudo brasileiro utilizando uma única pergunta para detectar fatores associados à qualidade do sono, autores observaram que a autoavaliação do sono apresentou fortes associações com queixas do sono ²⁶. Outros autores têm utilizado questões únicas, autorreferidas, para analisar a qualidade do sono ⁴², e torna-se difícil, em pesquisas realizadas via web, inserir instrumentos padronizados, aumentando o tempo de resposta e diminuindo a adesão à participação. Também é necessário considerar que a questão do sono se utiliza de uma comparação, do próprio sujeito, do período prévio à pandemia para após, que pode inserir um viés de memória, embora o prazo para lembrança seja curto. Além disso, devido ao próprio delineamento da pesquisa, é possível que grupos populacionais estejam sub-representados como as pessoas sem acesso à Internet. As forças do estudo se referem à informação que ele fornece em relação ao impacto das condições socioeconômicas no aumento dos problemas com o sono durante a pandemia de COVID-19, considerando que as pesquisas nesse tema são escassas. A amostra foi composta por 45.161 indivíduos e calibrada com pesos baseados na PNAD.

Os resultados do estudo revelaram que os mais pobres e os que perderam a renda e o trabalho no período da pandemia, as mulheres, os mais jovens, os indivíduos que não vivem com cônjuge ou companheiro e que tiveram suas tarefas domésticas aumentadas apresentaram maior chance da incidência ou da exacerbação dos problemas com o sono. Esses determinantes devem ser considerados em estratégias para minimizar os efeitos da pandemia e, sobretudo, do distanciamento social, na saúde da população, considerando a importância do sono para manutenção da saúde e do bem-estar.

Referências

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