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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

37 nº.3

Rio de Janeiro, Março 2021


ARTIGO

Rede de Atenção Psicossocial: avaliação da estrutura e do processo de articulação do cuidado em saúde mental

Mariá Lanzotti Sampaio, José Patrício Bispo Júnior

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00042620


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RESUMO
Este estudo objetivou avaliar a estrutura e o processo de articulação do cuidado em saúde mental, tendo como foco os serviços integrantes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e outros dispositivos sociais e comunitários. Trata-se de estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, por meio da identificação da estrutura da RAPS e avaliação do processo articulação do cuidado em saúde mental em de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 33 participantes, entre gestores, profissionais e usuários, além de observação participante nos serviços da RAPS. Para os procedimentos analíticos, foi utilizada uma matriz de análise composta por três dimensões: estrutura e composição da RAPS; organização e articulação da RAPS; e integralidade da atenção e articulação intersetorial. Os resultados evidenciaram que, apesar do cenário de expansão da RAPS, os serviços se mostraram insuficientes em face da demanda, com dificuldades de acesso dos usuários. A articulação entre os serviços evidenciou a conformação de uma rede fragmentada, com centralização nos serviços especializados e dificuldades de comunicação com a atenção primária e a rede de emergência. Evidenciou-se a inexistência de fluxos instituídos, o que gerou fragilidades na coordenação do cuidado. O desenvolvimento de ações intersetoriais, embora presentes, mostrou-se limitado e restrito a alguns setores. A estrutura insuficiente e a segmentação da RAPS constituíram-se em limitantes para o desenvolvimento do cuidado integral e longitudinal em saúde mental.

Desinstitucionalização; Serviços de Saúde Mental; Saúde Mental; Sistema Único de Saúde


 

Introdução

Os movimentos de reforma psiquiátrica que se desenvolveram em diversos países no pós-Segunda Guerra Mundial questionaram as práticas manicomiais destinadas aos sujeitos em sofrimento mental e buscaram incentivar a reorientação do cuidado ofertado nos sistemas de saúde 1. No cenário internacional, recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2 e da Comissão Global sobre Saúde Mental e Desenvolvimento Sustentável 3 evocam os países a desenvolver uma rede integrada e territorializada de atenção em saúde mental, em substituição ao modelo manicomial e asilar. Recomendam ainda o fechamento dos hospitais psiquiátricos e o fortalecimento de políticas públicas que promovam o cuidado em rede e em liberdade, garantindo a prerrogativa de saúde mental enquanto direito humano.

A experiência brasileira de implementação do novo modelo de cuidado em saúde mental objetivou ofertar um novo lugar social para o sofrimento mental, orientado pelo paradigma psicossocial, que toma como centralidade o sujeito em suas diversas dimensões, dentro de um contexto sociocomunitário 4. Assim, o movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira buscou estabelecer novas relações entre sociedade, sofrimento mental e instituições com o propósito de desconstrução do modelo manicomial e de desenvolvimento de uma prática de cuidado em meio aberto, em que os pacientes se tornem sujeitos ativos e não meros objetos de intervenção 5,6. A Reforma Psiquiátrica brasileira foi impulsionada por desenvolver-se em conjunto com os processos de democratização e participação social, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a descentralização da política de saúde e a luta por equidade e justiça social 7.

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) foi criada como proposta organizativa dos serviços de saúde mental no país 8. Esta objetivou a integração do cuidado ordenado a partir da articulação de serviços de base territorial nos diversos níveis e pontos de atenção do SUS 9,10. Considerou a responsabilização compartilhada e interdisciplinar dos casos como elemento capaz de influenciar nos padrões hierarquizados, piramidais e fragmentados e de promover fluxos contínuos de cuidado nos espaços tecnológicos adequados 11.

A implementação do novo modelo de cuidado em saúde mental no Brasil tem demonstrado substanciais avanços e reconhecimentos. A inversão do gasto em saúde mental, com estímulo financeiro aos serviços substitutivos 12; o fechamento de leitos psiquiátricos dos hospitais monovalentes e a expansão dos serviços comunitários 9; o desenvolvimento de práticas de cuidado inovadoras 7,13; e a participação ativa dos usuários e a reinvindicação por direitos 14 são algumas das transformações alcançadas.

Mesmo diante dos avanços transformadores, persistem ainda desafios para a efetivação do processo de desinstitucionalização e de consolidação dos cuidados em saúde mental em meio aberto. Dentre as principais dificuldades em curso, podem ser destacadas a insuficiência e distribuição desigual dos serviços 9, o subfinanciamento 15, a fragilidade na articulação intra e intersetorial 16, o estigma atribuído ao sujeito em sofrimento mental e as dificuldades de (re)inserção social 12,17.

Como agravante, desde 2016 tem ocorrido significativa redução do financiamento e do ritmo de implantação dos novos serviços, decorrente da crise financeira e dos novos rumos da política nacional 6, de cunho neoliberal e conservador. A incorporação de ações e políticas de saúde mental não embasadas em evidências científicas e em consensos internacionais incluíram os hospitais psiquiátricos e ambulatórios especializados à RAPS, aumentaram financiamento para internações psiquiátricas e comunidades terapêuticas e incentivaram dispositivos de internação de crianças e adolescentes. A nova realidade aponta para a desconfiguração das bases da Reforma Psiquiátrica brasileira e o risco de sucateamento dos serviços de base comunitária 7.

Apesar dos esforços, o desconhecimento acerca da atual situação do funcionamento da RAPS no país ainda é uma realidade. Mesmo com o avanço das publicações na área, existe ainda a necessidade de desenvolvimento de pesquisas que contribuam para o debate nacional relacionado à interlocução entre os diversos pontos de atenção 9,16, visto que a disponibilidade e (des)articulação dos serviços impactam negativamente na atenção em saúde mental 17.

Nesse sentido, este artigo objetivou avaliar a estrutura e o processo de articulação do cuidado em saúde mental, tendo como foco os serviços integrantes da RAPS e outros dispositivos sociais e comunitários.

Métodos

Este é um estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, por meio da identificação da estrutura da RAPS e avaliação do processo de articulação do cuidado em saúde mental. Adota-se a concepção de pesquisa avaliativa desenvolvida por Contandriopoulos et al. 18, na qual busca-se entender as relações existentes entres os diversos componentes de uma ação e o contexto em que estão situados. De acordo com Donabedian 19, uma boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo, e um bom processo de produção do cuidado aumenta a probabilidade de bons resultados. Ao considerar as mudanças desencadeadas a partir dos ideais da Reforma Psiquiátrica brasileira, avaliar a estrutura e o processo da atenção em saúde mental é elemento essencial para o fortalecimento da RAPS e da política de desinstitucionalização.

O estudo foi conduzido em Vitória da Conquista, terceira maior cidade do Estado da Bahia, com população estimada de 338.885 habitantes. O PIB per capita é de R$ 18.589,99 e apresenta Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) de 0,678, o que a situa na faixa de médio desenvolvimento humano (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/ba/vitoria-da-conquista.html, acessado em 30/Jun/2020). Consiste em importante centro educacional e polo de referência na prestação de serviços de saúde para a região centro-sul da Bahia e norte de Minas Gerais. O município é sede da região de saúde e agrega a quase totalidade da oferta de atenção especializada e hospitalar da região 20.

Desde 2017, vivencia a reestruturação da rede de cuidados em saúde mental, desencadeada, principalmente, após o fechamento do hospital psiquiátrico estadual que funcionava na cidade desde a década de 1960. Com isso, foram criados novos dispositivos de cuidado, a exemplo de ambulatórios de saúde mental e leitos psiquiátricos no hospital geral, e buscou-se a reorganização dos modelos de cuidado desenvolvidos.

O cenário estudado tem a peculiaridade de promover o fechamento do hospital psiquiátrico e a reorganização da rede no contexto de alterações na Política Nacional de Saúde Mental 7 e de retrocessos normativos frente aos ideários da Reforma Psiquiátrica brasileira. Nesse sentido, a avaliação empreendida poderá contribuir para reflexões sobre os desafios e as possibilidades de reorganização do cuidado ante a nova realidade.

As técnicas utilizadas para a obtenção do material empírico foram entrevista semiestruturada e observação participante, durante os meses de julho a dezembro de 2019. Também foram utilizados dados secundários do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) e e-gestor Atenção Básica. O roteiro das entrevistas contemplou questões relacionadas à articulação entre os serviços da RAPS e articulação intersetorial. A observação foi realizada nos principais serviços que prestam cuidado à saúde mental: Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II), Centro de Atenção Psicossocial da Infância e Adolescência (CAPSia), Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e outras Drogas (CAPSad III), três Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), equipes de saúde da família vinculadas a esses NASF-AB, equipe de Consultório na Rua e enfermaria de saúde mental do Hospital Geral.

Conforme a Tabela 1, as entrevistas foram realizadas com três grupos de participantes gestores, profissionais e usuários, totalizando 33 entrevistados. A seleção dos participantes foi definida por conveniência, na qual se buscou contemplar informantes estratégicos integrantes dos diversos serviços que compõem a RAPS.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Participantes do estudo da Rede de Atenção Psicossocial. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2019.

 

Os critérios de inclusão para os gestores e profissionais foram estabelecidos conforme a posição que os participantes ocupavam na RAPS. Quanto aos gestores, foram incluídos os que exerciam funções de gestão municipal de saúde e das coordenações dos CAPS e hospital. Entre os profissionais, foram considerados os que prestavam atendimento contínuo aos usuários, objetivando-se contemplar as diferentes categorias. Os critérios de exclusão foram tempo de atuação inferior a seis meses para os profissionais e três meses para gestores. Para os usuários, os critérios de inclusão foram: ter mais de 18 anos, estar lúcido e orientado no momento da entrevista e frequentar a instituição há pelo menos três meses. Os critérios de exclusão foram ter parentesco com profissionais ou com gestores da instituição.

Os materiais obtidos nas entrevistas e na observação participante foram transcritos, categorizados e codificados conforme técnica proposta por Strauss & Corbin 21. Envolveram comparações constantes entre categorias, conceitos e fenômenos, a partir de codificações abertas e axiais. As categorias emergentes foram aglutinadas por critérios semânticos de conteúdo.

Para os procedimentos de análise, foi desenvolvida e utilizada uma matriz analítica composta por três dimensões: estrutura e composição da RAPS; organização e articulação da RAPS; e integralidade da atenção e articulação intersetorial. Tais dimensões foram definidas e sistematizadas a partir da revisão da literatura especializada que aborda as principais características da Reforma Psiquiátrica brasileira e da política de saúde mental no Brasil 3,5,7,12,14,22. Buscou-se sistematizar a estruturação da RAPS, com identificação dos pontos de atenção em saúde mental e o estabelecimento de fluxos de cuidado, para a garantia da atenção integral, continuada e intersetorial. As variáveis e indicadores que compõem cada dimensão estão dispostos no Quadro 1.

 

 

Quadro 1 Matriz de análise da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

 

A dimensão estrutura e composição da RAPS considerou a disponibilidade e suficiência dos serviços de saúde com atendimento aos usuários de saúde mental. Para a variável suficiência, foi calculado o número de CAPS de todos os tipos por 100 mil habitantes, com a utilização da fórmula: [(nº CAPS I x 0,5) + (nº CAPS II) + (nº CAPS III x 1,5) + (nº CAPSia) + (nº CAPSad)/população] * 100.000 habitantes 23. De acordo com os parâmetros ministeriais, é considerado adequado 0,7 CAPS de todos os tipos/100 mil habitantes. Para os leitos especializados em saúde mental, o preconizado é um leito/23 mil habitantes 8. Desse modo, foi calculada a quantidade de leitos/23 mil habitantes. Os dados da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) foram consultados no e-gestor Atenção Básica, com base no período da pesquisa. A análise dos recursos humanos dos CAPS baseou-se nas recomendações da Portaria nº 336/2002 do Ministério da Saúde 24.

A dimensão organização e articulação da RAPS teve por interesse a identificação de fluxos assistenciais e análise da articulação do cuidado entre os diversos serviços integrantes da rede. Adotou-se, no estudo, a definição de articulação do cuidado como ação de organizar o trabalho conjunto entre diferentes pontos de atenção 25, a fim de promover a interlocução entre os serviços, a corresponsabilidade pela gestão-execução do cuidado e o desenvolvimento de intervenções coordenadas 26. Assim, considerou as relações estabelecidas entre a atenção primária à saúde e os CAPS, entre os tipos de CAPS e entre os CAPS e a rede de urgência e emergência. O processo analítico dessa dimensão tomou como referência os mecanismos de comunicação estabelecidos e a integração entre os diversos pontos de atenção.

A dimensão integralidade da atenção e articulação intersetorial explorou o desenvolvimento de ações e estratégias para o cuidado ampliado às pessoas em sofrimento mental. A integralidade foi entendida como dimensão que compreende o sujeito em sua totalidade, com base nos aspectos sociais, políticos e econômicos, bem como na relação com a família, comunidade e sociedade 27. Trata-se da garantia do cuidado não só na perspectiva assistencial, englobando também outras dimensões da vida 28. Nesse sentido, considerou a articulação dos serviços da RAPS com outros setores, na perspectiva de atuação sobre os condicionantes da saúde dos usuários. Incluiu possíveis inserções em iniciativas de geração de renda e artístico-culturais, assim como a inter-relação com os setores da assistência social, jurídico e educacional.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia, parecer nº 3.374.680. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Os resultados estão apresentados em três seções conforme as dimensões da matriz analítica utilizada. O Quadro 2 dispõe de excertos das falas que sintetizam os principais aspectos dos resultados.

 

 

Quadro 2 Avaliação dos informantes-chave sobre estrutura e funcionamento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2019.

 

Estrutura e composição da RAPS

Na Tabela 2, são apresentados os serviços que compõem a RAPS no município. A atenção primária à saúde esteve composta por sete unidades básicas tradicionais, 45 equipes de saúde da família, cinco NASF-AB e uma equipe de Consultório na Rua. A cobertura da ESF foi de 47,8%. A assistência especializada em saúde mental contou com três CAPS em funcionamento (um CAPS II, um CAPSad III e um CAPSia) e com dois ambulatórios especializados. A atenção de urgência e emergência foi composta por Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e três hospitais que atendem ao SUS. Sobre a atenção hospitalar, contatou-se uma enfermaria especializada em saúde mental. Aponta-se ainda para existência de uma comunidade terapêutica.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Serviços integrantes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2019.

 

Com o fechamento do hospital psiquiátrico estadual e a descentralização do cuidado para os novos dispositivos de cuidado, houve resistência de profissionais, usuários e setores organizados da sociedade sob argumento de desassistência. Protestou-se quanto à incorporação destes sujeitos ao hospital geral, alegando periculosidade dos mesmos e inconformidade estrutural desta instituição.

Fortaleceu-se, assim, a ideia de necessidade do hospital psiquiátrico, ou de que a internação ocorresse em local isolado dos demais pacientes do hospital geral, conforme evidenciado na Entrevista 25 Quadro 2. Como solução, foi implantado o serviço de enfermaria especializada em saúde mental, em instituição localizada a dois quilômetros da sede do hospital geral, incorporada como anexo deste. Foi ainda implantado um ambulatório especializado para o atendimento da demanda por psicotrópicos e assistência psiquiátrica individual. Os resultados demonstraram o caráter medicamentoso e médico centrado do ambulatório em saúde mental e fragilidades no estabelecimento de ações multiprofissionais neste serviço.

Quanto à suficiência dos serviços, a média de CAPS de todos os tipos foi de 1,03 CAPS/100 mil habitantes. Com relação aos leitos especializados em saúde mental, o município possui 21 leitos para atender as 19 cidades da Região de Saúde, o que implica média de 0,76 leitos/23 mil habitantes, quantidade aquém do preconizado que é de 1/23 mil habitantes. Não obstante os índices encontrados, as entrevistadas 19 e 21 ressaltaram a insuficiência dos serviços existentes.

Com relação aos recursos humanos, foi constatado que todos os CAPS contavam com psiquiatra, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e farmacêuticos. Conforme apresentado na Figura 1, havia oito médicos, com uma média de 1,7 psiquiatras, 0,7 homeopata e 0,3 neurologista por serviço. Foram evidenciadas dificuldades relacionadas à manutenção do quadro de psiquiatras. Quanto aos outros profissionais de nível superior, havia 40 profissionais, em média 5,3 psicólogos, 3,7 enfermeiros, 1,7 assistente social, 1 farmacêutico, 0,7 educador físico, 0,3 nutricionista, 0,3 terapeuta ocupacional e 0,3 pedagogo por serviço. Atuam também nos CAPS, 37 profissionais de nível médio, com uma média de 7,3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, 2,7 auxiliares administrativos, 0,7 artesão, 0,7 agente de ação e 1 apoio/serviço.

 

 

Figura 1 Profissionais integrantes dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2019.

 

Os resultados demonstraram que, apesar dos índices positivos, a quantidade de profissionais de saúde mental é insuficiente para o atendimento da demanda, situação destacada na Entrevista 4 Quadro 2. Como consequência, evidenciou-se a sobrecarga dos CAPS e a existência de longas filas de espera. A ausência de CAPS III revelou-se como dificultador para o acompanhamento comunitário de situações mais complexas.

Organização e articulação da RAPS

No tocante à organização e articulação da RAPS, evidenciaram-se importantes iniciativas de articulação entre os serviços, com estudos de caso em conjunto, reuniões sistemáticas intersetoriais, atendimentos compartilhados e ações pontuais de apoio matricial. Entretanto, a efetiva integração da RAPS foi concebida ainda como desafio e aduziu à necessidade de aprimoramento do fazer em saúde mental. A dificuldade de articulação entre os serviços demonstrou limitar a garantia da continuidade do cuidado e contribuiu para a fragmentação da rede.

Encontrava-se em processo de finalização a construção dos fluxos assistenciais da RAPS. Entre os profissionais, predominou significativo desconhecimento dos fluxos e dos componentes da rede, como revelou a Entrevista 6 Quadro 2. Tal desconhecimento inviabilizou a inclusão de alguns serviços como potenciais pontos de atenção e impactou negativamente no ordenamento do cuidado.

A comunicação entre os pontos de atenção ocorreu de díspares modos, com diferenças entre os serviços e entre os profissionais. Observaram-se relações de compartilhamentos de casos que tomaram como eixo estruturante as necessidades dos sujeitos; contudo, como exemplificado na Entrevista 4 Quadro 2, predominou a comunicação de caráter pessoal mediada por vínculos de amizade. Também se mostraram recorrentes os encaminhamentos apenas em caráter formal e burocrático, situação que demonstrou pouco contribuir para a articulação entre os serviços e favoreceu a desresponsabilização da equipe pelos usuários.

Tal como relatado na Entrevista 3 Quadro 2, a relação entre os CAPS operou com pontos de tensão e foi considerado como significante entrave para o estabelecimento do fluxo de cuidado no nível especializado. Evidenciaram-se ainda dificuldades na definição de critérios de atendimentos para cada serviço, situação exemplificada na Entrevista 3 Quadro 2. As dificuldades de aprendizagem e os transtornos leves eram sempre encaminhados por todos os serviços para o CAPSia, o que gerou sobrecarga no mesmo com demandas que não condizem com o perfil dessa instituição.

Com relação à articulação com a APS, foi possível observar as seguintes ações: alguns casos de matriciamento entre NASF-AB, CAPS e equipes de saúde da família; estratégias preventivas e promocionais, como realização de grupos de tabagismo e de bem-estar; e acompanhamento longitudinal de casos pelas equipes de saúde da família, com o suporte do CAPS. No entanto, foram evidenciadas dificuldades das equipes de saúde da família em acolher as demandas em decorrência de pré-conceitos com os usuários da saúde mental, sobrecarga assistencial, frágil formação profissional e ausência de fluxos e protocolos, conforme demonstra profissional de APS (Entrevista 27, Quadro 2.

Quanto à articulação com a rede de urgência, constataram-se dificuldades no reconhecimento destes serviços como constituintes da RAPS. Como revelado na Entrevista 2 Quadro 2, ainda que o cuidado fosse prestado por serviços como UPA e SAMU, a não legitimação, por parte de alguns profissionais, dos casos de crise em saúde mental e a desresponsabilização produziram lacunas no cuidado ofertado. Apontou-se, ainda, para a resistência de parte dos serviços hospitalares na absorção dos casos de sofrimento mental ou uso de substâncias psicoativas.

Desse modo, a fragilidade na integração entre a saúde mental e os demais serviços da rede e a sobrecarga de alguns serviços propiciaram a centralização do cuidado nos CAPS e na enfermaria especializada no hospital geral. Como consequência, ocorreu a absorção de demandas que não condizem com o perfil destas instituições e a manutenção dos usuários no serviço por longos períodos de tempo. Identificou-se também a resistência dos usuários e, por vezes, dos próprios profissionais dos CAPS, quanto aos processos de alta, o que favoreceu a ideia de dependência do serviço, consoante demonstrado na Entrevista 13 Quadro 2.

Integralidade da atenção e articulação intersetorial

O desenvolvimento de ações e atividades com outros setores demonstrou que o cuidado prestado não se restringiu aos serviços assistenciais, o que denota iniciativas em direção à integralidade. A Entrevista 17 Quadro 2 destaca a existência de articulação intersetorial como estratégia para responder à singularidade e à complexidade da demanda relacionada à saúde mental. Todavia, tais articulações foram tidas como limitadas e insuficientes e oscilaram de acordo com o perfil dos profissionais envolvidos.

Constataram-se limitações nas políticas públicas inclusivas destinadas à garantia e ao estímulo dos processos de escolarização, geração de renda e integração social. Os resultados demonstraram a necessidade de priorização de estratégias inclusivas, com alcance em outras dimensões da vida, que garantam a efetiva desinstitucionalização, para além dos muros das instituições.

As iniciativas para inserção ou reinserção dos usuários nas atividades laborais mostraram-se tímidas (Entrevista 16, Quadro 2. Não se identificou um processo de articulação interinstitucional ou mesmo iniciativas direcionadas aos usuários a fim de motivar ou prover a ocupação trabalhista destes sujeitos.

No que concerne à relação com a assistência social, ainda que ocorressem ações conjuntas para reconhecimento do território e suporte em casos de direitos violados, o desenvolvimento de uma articulação sistematizada se mostrou necessário. O grande número de pessoas em situação de vulnerabilidade socioeconômica e a sobrecarga nos serviços de assistência social mostraram limitar a resolutividade das situações e dificultar os encaminhamentos.

Em relação às articulações com o setor da educação, destacaram-se as ações do Programa Saúde da Escola (PSE) e atendimentos conjuntos de profissionais de saúde mental com educadores. Contudo, observou-se um processo de transferência da responsabilidade do contexto escolar para o âmbito assistencial. As Entrevistas 9 e 19 salientam a patologização do comportamento desviante, sustentado por uma compreensão binária e rígida da normalidade, o que desencadeou expressivo aumento dos encaminhamentos para o CAPSia, além de favorecer a marginalização e expulsão de crianças e adolescentes dos ambientes escolares.

Sobre a articulação com o setor jurídico, evidenciou-se que o Ministério Público, por um lado, promoveu garantias legais; por outro, manteve atuações verticalizadas e com frequentes solicitações de internamento hospitalar, em contrariedade às recomendações das equipes de saúde. Conforme exemplificado na Entrevista 26 Quadro 2, a internação compulsória, por vezes, atuou como depositário dos sujeitos em sofrimento mental, justificada por incômodos ou dificuldades no espaço sociofamiliar. Em diversos momentos, ocorreram imposições jurídicas de prolongamento de internamentos, mesmo sem indicação clínica que os justificassem, sob alegação de impossibilidade da família receber esses usuários ou até que se resolvessem questões outras expressas pelos órgãos jurídicos.

Por fim, houve participação dos sujeitos em eventos culturais, como sarais poéticos, teatros e shows (Entrevista 15, Quadro 2. Porém, por vezes, o rótulo de usuário de serviço de saúde mental carregou a ideia de periculosidade e necessidade da tutela de outrem para garantia de segurança e manutenção da ordem, dificultando a participação desses sujeitos nestes espaços sociais.

Discussão

As três dimensões analisadas demonstraram avanços na atenção em saúde mental e, ao mesmo tempo, limitações que comprometem a integralidade do cuidado e o processo de desinstitucionalização. O contexto evidenciado se coaduna, por um lado, com o cenário nacional de significativos progressos relacionados à implantação de serviços em meio aberto e, por outro, com a manutenção de desafios para assegurar o desenvolvimento do modelo de atenção com foco no cuidado comunitário e integral, na produção de autonomia e nos princípios do SUS e da Reforma Psiquiátrica brasileira 7.

Aproxima-se também da conjuntura internacional evidenciada pelo Atlas de Saúde Mental 2017 da OMS 29. De acordo com esse documento, persistem, na maior parte dos países, dificuldades como: insuficiência na expansão e no financiamento dos serviços de base comunitária; diminuta capacitação profissional; fragilidades no desenvolvimento de políticas alinhadas às necessidades da população e às convenções de direitos humanos; limitada participação social; e tímidas estratégias de promoção e prevenção.

No que tange à estrutura da rede, foi possível constatar a expansão e um novo ordenamento da RAPS do município. Entretanto, a rede assistencial mostrou-se insuficiente para atendimento da demanda em saúde mental, desencadeando sobrecarga dos serviços existentes, filas de espera e dificuldades de acesso.

O fechamento do hospital psiquiátrico e a implantação de leitos de saúde mental em serviço anexo ao hospital geral fomentaram o processo de descentralização dos casos atendidos pela antiga instituição. Em que pese a necessidade de ampliação e aprimoramento na estruturação da rede, este movimento consiste em significativo avanço, dadas as evidências do caráter ineficaz, iatrogênico e estigmatizante dos leitos psiquiátricos em hospitais monovalentes 16.

A construção de uma rede de atenção comunitária, que envolve o fechamento de hospitais psiquiátricos, está em conformidade com os objetivos do Plano de Ação de Saúde Mental 2013-2020 da OMS 2 e com os pressupostos da Comissão Global sobre Saúde Mental e Desenvolvimento Sustentável 3. Estes relatórios destacam a importância da reordenação do cuidado para o meio aberto e comunitário, além das articulações intersetoriais como estratégias necessárias para melhoria do cuidado ofertado.

A desativação dos leitos e a redução dos atendimentos ambulatoriais do antigo hospital psiquiátrico desencadearam maior demanda aos demais serviços da RAPS. Todavia, apesar dos movimentos de expansão e articulação, os serviços disponíveis não se mostraram suficientes para abarcar as necessidades dos usuários. No que se refere à atenção primária à saúde, Vitória da Conquista possui a menor cobertura da sua Região de Saúde 20, o que contribui para limitar o acompanhamento dos sujeitos com demandas de sofrimento mental. Restringe, também, mecanismos de responsabilização e o desenvolvimento de ações de promoção e prevenção com o alcance adequado.

Do ponto de vista especializado, o indicador provisão de CAPS denotou uma condição de suficiência ao considerar os parâmetros do Ministério da Saúde. Contudo, a sobrecarga de atendimento e as dificuldades no acesso demonstram que os serviços são exíguos para abarcar a demanda existente, o que revela a necessidade de análise crítica deste parâmetro.

A ausência de CAPS III demostrou impactar negativamente na oferta do cuidado à crise, na medida em que obstaculiza a atenção mais intensiva e próxima ao próprio serviço. Como consequência, ocorreu a centralização do cuidado dessas situações nos leitos hospitalares. Nesse sentido, Macedo et al. 9 referem que a insuficiência de CAPS III é uma realidade no contexto nacional e consiste em significativo entrave para atendimento à crise sem que haja complementariedade do recurso hospitalar.

Apesar de o ambulatório em saúde mental ter contribuído para a diminuição de sobrecarga dos CAPS, é importante refletir sobre o modelo de cuidado desse dispositivo. A atuação desarticulada do território e dos demais dispositivos da rede pode fomentar fragmentações e hierarquizações do sistema, além de rupturas na continuidade do cuidado. O olhar crítico deve estar centrado na compreensão das práticas produzidas 7. Desta forma, o caráter predominantemente medicamentoso e a fragilidade da atuação multiprofissional apontam para o risco da manutenção de serviços hegemonicamente biomédicos e desarticulados.

O não reconhecimento dos fluxos de cuidado e as fragilidades dos mecanismos de comunicação institucionais obstaculizam o desenvolvimento do cuidado integral e continuado, comprometendo, ainda, a construção de uma linguagem coletiva e reconhecida pelos diversos profissionais e gestores. Esta realidade é corroborada por Bermudez & Siqueira-Batista 13, ao refletirem sobre o não (re)conhecimento do outro enquanto produtor do cuidado, inviabilizando as conexões e corresponsabilizações necessárias para a tessitura do fazer em rede. Lima & Guimarães 17 advertem sobre o risco de a alocação das relações apenas no plano pessoal, enquanto agenciadoras das conexões em saúde, tamponar as discussões e tensionamentos necessários para a constituição de uma rede fluida e coerente.

Os movimentos de articulações que foram evidenciados configuram-se como polos de potência e resistência para efetivação da RAPS 17. No entanto, o cenário do estudo demonstra preponderância das fragilidades nas articulações entre os pontos de cuidado e destes com o território. Foi possível identificar que as ações conjuntas com a atenção primária à saúde e com a rede de urgências operam a partir da afinidade dos profissionais com a temática da saúde mental. Esta realidade fomenta e é fomentada por uma rede que se articula de maneira fragmentada e sem parâmetros claramente definidos. A esse respeito, Amorim & Dimenstein 30 referem que a desorganização das portas de entradas e a ausência de portas de saída e de fluxos de encaminhamentos definidos e reconhecidos contribuem para a fragilidade dos processos de descentralização e de conexão entre os pontos de atenção.

Sobre a relação entre os CAPS, ocorreram tensionamentos decorrentes da indefinição de atribuições e da dificuldade no desenvolvimento do cuidado compartilhado. Isso mostrou influenciar no endurecimento das relações de modo a impactar no trabalho desempenhado pelas equipes. Os conflitos existentes fortalecem a setorialização e burocratização do cuidado, o que produz fragmentação e lacunas na atenção ofertada. Bermudez & Siqueira-Batista 13 apontam que, quando os conflitos e tensionamentos tornam-se elementos impeditivos do diálogo e da responsabilização compartilhada dos casos, inviabiliza-se a construção de parcerias pautadas no vínculo e cooperação e, portanto, de um cuidado corresponsabilizado que tenha como estrutura central a demanda do sujeito.

O cenário estudado demonstrou que as fragilidades da articulação em rede e as dificuldades de atendimento das demandas de saúde mental nos diversos dispositivos favoreceram a reclusão do CAPS em si mesmo. Desse modo, ocorreu a centralização do cuidado neste dispositivo e a manutenção do usuário por períodos de tempo superior ao necessário. Todavia, o mesmo serviço ora articulou-se para desenvolver ações extramuros nos espaços sociais, ora se apresentou de maneira tutelar e isolada dos demais dispositivos. Esta perspectiva dicotômica também foi identificada por Pandé & Amarante 31. Para os autores, se, por um lado, os CAPS exaltam a cidadania e autonomia dos usuários, por outro, a concepção de que se deve protegê-los dos desafios da sociedade e da fragilidade da rede reproduz práticas tutelares e cronificantes.

Ainda com relação à articulação com o território, ocorreram mobilizações para tentativa de inserção dos usuários nos espaços sociais, de escolarização e geração de renda, além de participações ativas em espaços artísticos e culturais. A inserção nestes espaços possibilita novas expressões de vida, autonomia e sociabilidade, favorecendo a construção de um novo lugar social a estes sujeitos. Entretanto, as limitações e dificuldades para efetivação dessas ações evidenciam o longo percurso a se percorrer em face da perspectiva emancipatória da Reforma Pisiquiátrica brasileira.

Quanto aos movimentos de patologização da infância, Galhardi & Matsukura 32 destacam a tendência contemporânea em conceber o mau comportamento e a dificuldade de escolarização como doenças. Ocorre assim, a tendência de terceirização do cuidado para os profissionais da saúde, com significativos casos de medicalização infantil e exclusão das crianças do âmbito escolar. A compreensão da situação unicamente pelo viés individual propicia a desconsideração das questões macrossociais, tais como o atravessamento da vulnerabilidade social e dos processos de exclusão decorrentes da experiência de sofrimento.

Diante dos avanços e dificuldades evidenciados na avaliação empreendida, não se pode deixar de considerar as ameaças à Reforma Psiquiátrica brasileira e à sustentabilidade do SUS em decorrência do quadro social, econômico e político vivenciado no Brasil nos últimos anos. Nesse sentido, Macedo et al. 9 referem que as distorções nas políticas federais de saúde e saúde mental, iniciadas em 2016, consequentes de uma agenda ultraliberal, têm promovido hipervalorização do setor privado, subfinanciamento das políticas públicas e resgate de instituições asilares. De maneira mais ampla, há alterações na concepção do Estado e um deslocamento da proteção social para o consumo individual de serviços privados.

Como limitações do estudo, consideram-se dois aspectos principais. O primeiro foi a pequena quantidade de usuários entrevistados; o segundo diz respeito à não inclusão do SAMU 192 nos serviços estudados. Considera-se que a escuta dos usuários que vivenciam os cuidados produzidos pela RAPS e a observação e entrevistas com profissionais do SAMU 192 possibilitariam maior aprofundamento da avaliação empreendida. Por sua vez, os resultados do estudo apresentam importante potencial de reflexão sobre os rumos da RAPS e dos cuidados em saúde mental na atual conjuntura de fragilização nas políticas de saúde mental no Brasil.

À guisa de conclusão, foi possível constatar que há importantes avanços para o fortalecimento da articulação em rede que emergem em arenas de resistência, porém o estudo demostrou uma rede fragmentada e conflituosa, com fragilidades na comunicação e centralização do cuidado em saúde mental nos serviços especializados. Estas segmentações indicam limitações para o desenvolvimento do cuidado integral e longitudinal. Em que pese a necessidade da mudança nos arranjos organizacionais para se avançar na qualidade dos cuidados desenvolvidos, estas, por si sós, são insuficientes para a atuação integrada e articulada em prol da autonomia dos usuários e da participação no seio social.

Faz-se necessário potencializar os polos de resistência observados e investir na construção de políticas que se teçam artesanalmente, tendo como eixo central as necessidades da população e o fazer territorial. Dessa forma, é fundamental fomentar ações de integração entre os serviços, bem como qualificação dos profissionais para que as conexões e fluxos estabelecidos possam operar na construção de linhas de cuidado efetivamente emancipatórias.

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