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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.12

Rio de Janeiro, Dezembro 2020


REVISÃO

Segurança do paciente no cuidado hospitalar: uma revisão sobre a perspectiva do paciente

Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar, Sabrina da Costa Machado Duarte, Mônica Martins

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00223019


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RESUMO
O objetivo foi revisar a literatura sobre os incidentes, eventos adversos e seus fatores contribuintes no cuidado hospitalar, descritos segundo a perspectiva do paciente. Foi realizada revisão em artigos publicados nas bases MEDLINE, Scopus e LILACS entre os anos de 2008 e 2019. Dentre 2.686 estudos inicialmente levantados, 167 foram pré-selecionados para leitura, 24 selecionados e categorizados de acordo com a análise temática de conteúdo. Na síntese das informações extraídas dos 24 artigos emergiram quatro categorias: terminologia usada para definir incidentes e eventos adversos, destacando-se diferentes nomenclaturas como erro e erro médico; incidentes e eventos adversos identificados pelos pacientes, familiares e cuidadores relacionados ao processo de medicação, cirurgia, infecções relacionadas à assistência à saúde, quedas e lesão por pressão; percepção do paciente quanto os fatores contribuintes para o cuidado inseguro, destacando-se problemas relacionados à comunicação, higienização das mãos e identificação do paciente; sugestões dos pacientes para prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos, incluindo treinamento de profissionais, elaboração de listas de verificação, escuta do paciente e adequação do ambiente. Pacientes foram capazes de identificar incidentes, eventos adversos e fatores contribuintes na prática do cuidado, que aliados às informações oriundas dos profissionais de saúde podem potencialmente contribuir para a prestação do cuidado em saúde mais seguro.

Segurança do Paciente; Assistência Centrada ao Paciente; Preferência do Paciente; Participação do Paciente


 

Introdução

A preocupação com a segurança do paciente propagou-se mundialmente no início dos anos 2000 com a publicação do relatório To Err is Human: Building a Safer Health System, desenvolvido pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos 1. Duas décadas depois dessa publicação, apesar dos avanços, surgiram novos desafios e prioridades, como erros de diagnóstico e segurança dos pacientes não hospitalizados 2. Ao longo desse período, a busca pelo engajamento e o aprendizado advindo dos relatos de eventos adversos fornecidos pelos pacientes estiveram presentes 2,3.

Nessa perspectiva, o programa Patients for Patient Safety da Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 2013, visa a fomentar a incorporação da experiência do paciente, da família e da comunidade em todos os níveis do cuidado em saúde, buscando seu envolvimento e empoderamento. O alvo desse Programa, em última instância, é defender e apoiar os pacientes para se apropriarem do próprio cuidado; dar voz aos pacientes e às pessoas à frente do cuidado de saúde, promover parcerias entre pacientes, familiares, comunidade, profissionais de saúde, formuladores de políticas e academia 4.

No Brasil, em consonância com as inciativas internacionais na área de segurança do paciente, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) deu destaque à participação do paciente em um dos quatro eixos fundamentais, enfatizando a importância da humanização, da comunicação efetiva e de se enxergar o paciente como uma importante barreira para a ocorrência de incidentes e eventos adversos 5. Na literatura sobre segurança do paciente, incidentes são definidos como eventos ou circunstâncias que poderiam ter resultado, ou resultaram, em dano desnecessário ao paciente, já os eventos adversos são incidentes que resultam em dano para o paciente, causando aumento do tempo de permanência hospitalar ou incapacidade 5. Em suma, representam resultados indesejáveis durante a prestação do cuidado decorrentes de uma gama de fatores contribuintes, definidos como circunstâncias, ações ou omissões, que desempenham papel primordial na origem, desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente 5,6.

Partindo-se da premissa de que pacientes e familiares identificam incidentes e eventos adversos não detectados pelos profissionais, enfatiza-se que os incidentes selecionados pelos profissionais são aqueles com impacto mais imediato e visível no contexto clínico. Considerando que as experiências no cuidado percebidas pelos pacientes ocorrem em diferentes situações clínicas ao longo dos anos, estas muitas vezes podem ser invisíveis para a maioria dos profissionais, não apenas porque estes relutam em reconhecer, mas também pela falta de informação disponível 7.

Pacientes são capazes e estão dispostos a relatar, sem constrangimento ou prejuízo, incidentes e os fatores contribuintes, fornecendo informações novas e valiosas sobre o tipo e frequência dessas ocorrências, não necessariamente duplicadas nos registros dos profissionais de saúde e sistemas de notificação de incidentes 6. Mesmo quando o relato dos pacientes sobre problemas na segurança do cuidado se sobrepõe ao percebido pelos profissionais de saúde, estes podem contar algo além, ampliando a compreensão sobre a magnitude e fatores contribuintes para a ocorrência destes problemas 8. Dessa forma, os relatos dos pacientes representam uma perspectiva distinta sobre segurança do cuidado hospitalar, e a experiência dos pacientes, em geral, não capturada pelos sistemas de informações, pode servir de base para a melhoria da qualidade do cuidado em saúde e tomada de decisão compartilhada.

As questões relacionadas à segurança do cuidado identificadas pelos pacientes abarcam um amplo espectro de problemas, como erros de medicação, comunicação e coordenação do cuidado, infecções, atrasos no diagnóstico e no tratamento, falhas na coleta de sangue, procedimentos no paciente errado ou local errado do corpo e mau funcionamento de equipamentos 9,10. Portanto, a análise de incidentes identificados pelos pacientes, assim como os notificados pelos profissionais, pode contribuir para um panorama mais completo de questões de segurança 7. Nessa perspectiva, conhecer a visão do paciente e seus familiares vem sendo prioridade, inclusive para ajudar a construir processos de cuidado centrados no paciente e melhoria do desempenho das equipes clínicas e das organizações 11.

Conceitualmente, os termos empoderamento, engajamento, experiência e participação dos pacientes têm sido empregados e ancoram estratégias e inciativas que visam ao aprendizado organizacional e à melhoria da qualidade do cuidado nos serviços de saúde, em particular a segurança do paciente 12. Esse debate, em curso em diversos países 10,11,13, é menos explorado e consolidado em países em desenvolvimento como o Brasil.

Reconhecendo a importância da perspectiva do paciente e seus familiares na segurança do paciente, e a incipiência da temática no contexto nacional, o objetivo do presente estudo é revisar a literatura sobre os incidentes, eventos adversos e seus fatores contribuintes no cuidado hospitalar, descritos segundo a perspectiva do paciente.

Método

Tipo de estudo

É uma revisão narrativa da literatura com busca sistemática. A questão norteadora do estudo foi: “Quais são os incidentes, eventos adversos e fatores contribuintes identificados pelos pacientes, seus familiares e cuidadores na prática do cuidado hospitalar?”.

Busca e seleção

Para a busca dos artigos foram escolhidas as seguintes fontes de informação: MEDLINE via PubMed, Scopus via Portal de Periódicos da Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e LILACS via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A escolha dessas bases deve-se à ampla cobertura de estudos na área da saúde em níveis nacional e internacional, com acesso público ou disponível por meio de biblioteca.

Os termos de busca foram selecionados após a leitura exploratória do tema. Na consulta ao Medical Subject Headings Terms (MeSH) da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (NLM) foram encontrados os seguintes termos: patient safety; patient-centered care; patient participation; risk management e consumer participation. Por sua vez, constavam como descritores na área das Ciências da Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde - Bireme (DeCS - Descritores em Ciências da Saúde) os termos: segurança do paciente (patient safety); perspectiva do paciente (patient preference); cuidado centrado no paciente (patient-centered care); e participação do paciente (patient participation). Após o teste nas bases bibliográficas foram utilizados os seguintes termos: segurança do paciente (patient safety); notificações de pacientes (patient reports); perspectiva do paciente (patient perspective); cuidado centrado no paciente (patient-centered care); engajamento do paciente (patient engagement); participação do paciente (patient participation); experiência do paciente (patient experience); notificações da experiência do paciente (patient reporting experience); e notificações de incidentes (reporting incidents). A combinação desses termos integrou as estratégias de busca descritas na Tabela 1. A coleta de dados ocorreu nos meses de junho a agosto de 2019, sendo atualizada em março de 2020. O software Zotero Standards One (https://www.zotero.org/) foi usado no gerenciamento das referências, eliminação das duplicatas e organização dos artigos.

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Estratégias de busca utilizadas nas bases bibliográficas, 2020.

 

Critérios de elegibilidade

Os critérios de inclusão dos artigos foram: foco sobre segurança do paciente na perspectiva do paciente; ocorrência de incidentes e/ou eventos adversos e fatores contribuintes na perspectiva do paciente; estudo empírico quantitativo ou qualitativo baseado no cuidado hospitalar, durante a internação ou após a alta hospitalar, de pacientes adultos (maiores de 18 anos); fonte de informação advinda do próprio paciente ou de seus familiares e cuidadores.

Os critérios de exclusão dos estudos foram: os que abordavam a perspectiva dos profissionais e estudantes; segurança do paciente especificamente no uso de medicamentos; segurança do paciente no tratamento de doenças específicas como câncer, diabetes, doenças pulmonares, ortopédicas, doenças do aparelho circulatório, digestivo, renal, entre outras; cuidado obstétrico ou realizado em maternidades; cuidado prestado na atenção básica; cuidado em pediatria e neonatologia; saúde mental; uso diagnóstico e terapêutico de aparelhos que emitem radiações ionizantes; nos laboratórios; em odontologia; cuidado domiciliar e estudos que abordavam especificamente a satisfação do paciente. Outros estudos não classificados nas categorias citadas, mas que não estavam relacionados ao objeto de pesquisa como, por exemplo, referentes à violência, saúde ambiental e vigilância sanitária, também foram excluídos. Ademais, foram excluídos artigos de revisão, opinião, editoriais, cartas, entrevistas, livros e capítulos de livro, teses, monografias, dissertações e trabalhos de conclusão de curso, e a literatura cinzenta. Portanto, privilegiou-se artigos resultantes de estudos empíricos com abordagens metodológicas diversas, publicados em periódicos científicos e submetidos à avaliação por pares. Complementarmente a essa etapa, procedeu-se à leitura de títulos e resumos de cada estudo contido nas referências bibliográficas dos 24 trabalhos selecionados. Nessa etapa, foram selecionados 16 artigos para leitura completa e após a aplicação dos critérios de exclusão foram incluídos 5 artigos.

Identificação dos estudos, seleção e extração de dados

Foram selecionados estudos com texto completo, disponibilizados e acessados por meio de biblioteca, nos idiomas inglês, espanhol e português, independentemente das abordagens metodológicas (quantitativa ou qualitativa) e desenhos de estudo (incluindo delineamento experimental, observacional, semiexperimental, correlacional, entre outros), publicados no período de janeiro 2008 a dezembro 2019. Justifica-se o recorte temporal pela importância do programa Patients for Patient Safety4, estabelecido pela OMS em 2013, para a ampliação da discussão sobre o tema no cenário internacional; deste modo, elegeu-se como recorte temporal para esta revisão o período de 2008 a 2019, ou seja, 5 anos antes e 5 anos após o lançamento do referido programa, a fim de captar publicações que retratassem tanto insumos que balizaram o programa como aqueles que apresentassem resultados ou desdobramentos deste.

Os artigos selecionados foram organizados em um quadro sinóptico contendo as seguintes variáveis: autores; ano de publicação; local/país do estudo; delineamento do estudo; objetivos; principais resultados. Também foi considerada a terminologia usada para definir incidentes e eventos adversos.

Foi realizada síntese narrativa das informações coletadas de cada artigo, apresentadas em categorias agrupadas segundo análise temática de conteúdo, sendo: (i) terminologia usada para definir incidentes e eventos adversos; (ii) incidentes e eventos adversos identificados pelos pacientes, seus familiares e cuidadores; (iii) percepção do paciente quanto aos fatores contribuintes para o cuidado inseguro; e (iv) sugestões dos pacientes para prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos. A operacionalização da primeira categoria foi baseada na Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS) 6, cujos conceitos centrais são: circunstância notificável, near miss, incidentes e eventos adversos. A segunda e terceira categorias buscaram considerar as seis metas internacionais de segurança do paciente da OMS, adotadas no Brasil: (1) identificação correta dos pacientes; (2) comunicação efetiva; (3) melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância; (4) cirurgia segura; (5) reduzir os riscos de infecções associadas aos cuidados à saúde; (6) reduzir os riscos de lesões ao paciente decorrentes das quedas 14. A quarta categoria emergiu da necessidade de aprendizado organizacional advindo da perspectiva dos pacientes e familiares em prol de um cuidado mais seguro.

Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e os conteúdos relacionados a essas categorias temáticas extraídos. Foram descritos os métodos e resultados, sendo estes destacados, analisados e interpretados à luz da literatura teórica e conceitual da área de qualidade do cuidado e segurança do paciente. Confirmou-se a relevância das categorias previamente definidas, estas foram reforçadas na leitura e mantidas. Alguns estudos englobavam mais de uma categoria.

Resultados

Inicialmente, foram identificados 2.805 trabalhos e após a remoção das duplicatas restaram 2.686. Depois da leitura de títulos, resumos e palavras-chave foram excluídos 2.519 estudos; 42,8% foram excluídos por tratarem da segurança do paciente na perspectiva dos profissionais, 18,5% não eram relacionados ao objeto e 7,7% trataram da segurança do paciente no uso de medicamentos Tabela 2.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Motivos de exclusão dos estudos, 2020.

 

Depois dessa etapa, seguindo a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 172 artigos. Ao fim desse processo, foram selecionados 29 artigos considerando-se a questão de norteadora Figura 1.

 

 

Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos para revisão de literatura, 2020.

 

Dentre as 29 publicações selecionadas, 17,2% foram publicadas nos anos de 2018 e 2016, 13,7% nos anos de 2015 e 2008, 10,3% em 2013 e 6,8% em 2017 e 2012. Nos demais anos foi identificada somente uma publicação e nenhuma em 2010. O Canadá foi o país com o maior número de trabalhos (20,6%), seguido por Inglaterra (17,2%) e Estados Unidos (13,7%). Majoritariamente os artigos foram publicados em inglês, totalizando 79,3% dos estudos Quadro 1.

 

 

Quadro 1 Características dos estudos selecionados, 2020.

 

Quanto ao delineamento dos estudos, observou-se que a maior parte deles (37,9%) utilizou métodos mistos 15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 e a mesma proporção (31%) adotou abordagens qualitativa 26,27,28,29,30,31,32,33,34 e quantitativa 19,35,36,37,38,39,40,41. Houve variação no tipo e tamanho amostral, expressando delineamento quantitativo e/ou qualitativo, e um estudo quantitativo incluiu 25.098 participantes 19, outro qualitativo se deteve em 11 pacientes 30.

A maior parte dos trabalhos foi realizada com pacientes após alta hospitalar 16,19,21,23,24,25,26,29,33,38,41,42,43 e internados 15,18,20,22,27,31,32,36,37,39,40. Três estudos usaram sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos voltados para os pacientes 17,28,35. Em dois estudos 30,34 não foi informado o momento da coleta de dados.

O estudo que captou a maior proporção de pacientes com preocupações ou relatos de incidentes e eventos adversos na prestação do cuidado foi desenvolvido nos Estados Unidos e identificou 65,8% de ocorrência nos casos amostrados 28. O trabalho que apresentou a menor proporção também foi realizado no mesmo país e encontrou 4,3% de relatos de algum tipo de incidente 19.

Terminologia usada para definir incidentes e eventos adversos

Considerando-se a ICPS 6 foram identificadas diferentes terminologias e conceitos para abordar os problemas de segurança do paciente, tais como: circunstância notificável, near miss, incidentes e eventos adversos Quadro 2.

 

 

Quadro 2 Terminologia utilizada nos estudos selecionados para definir incidentes e eventos adversos.

 

Também foram identificadas outras terminologias nos estudos selecionados, dentre elas: erro 31,35,37; erro médico 17,23,25,28,29,34,38,40,41,42, entendido como erro de qualquer profissional de saúde; erro diagnóstico 28,36; erro clínico 36,37,41; erro com dano e erro com lesão 17; e erro de medicação 26. Dois estudos empregaram o termo situação insegura 22,39 e preocupações de segurança relatadas pelos pacientes 17,20. Ademais, também surgiram os termos preocupações com segurança 20, eventos catastróficos 33, desfechos adversos 21 e situações inseguras 39.

Incidentes e eventos adversos identificados pelos pacientes

Dentre os incidentes e eventos adversos reportados pelos pacientes destacaram-se os problemas relacionados ao processo de medicamentos 16,17,18,19,20,21,23,25,26,27,28,29,35,36,37,38,39,40,41,42,43. A troca de medicamentos foi a principal preocupação referida em seis estudos 18,19,27,38,39,40, ao passo que as reações alérgicas a medicamentos foram abordadas em outros cinco 18,19,28,36,37. Foi possível identificar erros e incidentes na administração; prescrição e dispensação 35, como prescrição de medicamento ao qual o paciente era alérgico e fornecimento de medicamento não prescrito 23; administração de dose errada e hemorragia após a administração de anticoagulante 18; medicamento errado ou desconhecimento por parte do paciente de quais medicamentos deveriam ter sido administrados e possíveis efeitos adversos 16,23,39,40,43; e sobre o conhecimento dos pacientes acerca dos medicamentos em uso 18,26.

Em um trabalho realizado nos Estados Unidos, 56% dos pacientes relataram ter sofrido eventos adversos a medicamentos 28. No Brasil, incidentes relacionados à administração de medicamentos foram relatados por 78,5% dos pacientes amostrados, como troca de medicamentos, dose errada e reação alérgica 18. A preocupação com a segurança dos medicamentos também foi mencionada no estudo chinês, no qual apenas 14% dos pacientes consideraram-se conhecedores sobre os possíveis efeitos adversos dos medicamentos usados, 48% deles disseram ter algum conhecimento e 38% informaram nada saber 40.

Preocupações com as infecções adquiridas no hospital estiveram presentes em 13 trabalhos 16,17,19,21,23,27,28,36,37,38,39,40,43. Um estudo argentino destacou a infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) como o evento adverso mais frequente, relatada por 8,5% dos pacientes. Por sua vez, um estudo realizado nos Estados Unidos destacou que 184 pacientes experimentaram erros diagnósticos, dos quais 85 (46,2%) também referiram IRAS 28. Apesar das preocupações descritas no estudo realizado na China, 28% dos pacientes não sabiam que poderiam ocorrer infecções no ambiente hospitalar 40.

Incidentes relacionados à cirurgia ou procedimentos apareceram como preocupação em 11 estudos 17,18,19,21,28,34,35,38,39,41,42. Dentre os problemas relacionados à cirurgia, reportados pelos pacientes, destacaram-se: presença de corpo estranho, instrumento quebrado no paciente, intervenção em paciente errado, sítio cirúrgico incorreto 16,25,34,35, nova cirurgia não prevista 23,37 e danos relacionados a procedimentos 21, como dor, formigamento e dormência após punção venosa 18,23, e complicações relacionadas à anestesia e cirurgia 19,34,42.

Os relatos sobre queda emergiram em sete estudos 16,18,19,21,23,34,43. Identificou-se o relato de queda de um paciente ao tentar levantar sem o auxílio da enfermagem, pois não foi atendido após solicitação. Ademais, o acidente foi relatado apenas como queda que resultou em cefaleia intensa, sem avaliação profissional da situação do paciente após o evento adverso 18. A questão da lesão por pressão apareceu em três estudos realizados com pacientes após alta hospitalar 19,23,43.

Outras questões relacionadas à prestação do cuidado seguro também mencionadas foram os erros diagnósticos 15,16,17,21,22,23,25,28,29,34,35,36,37 e atrasos no diagnóstico 15,28,29. Os pacientes relataram diversos tipos de erro diagnóstico, tais como: atrasos no diagnóstico e tratamento (76,1%); diagnóstico incorreto (misdiagnosis) do problema de saúde em paciente sintomático (65,2%); exames necessários não solicitados (48,4%); e resultados de exames perdidos, extraviados ou desconsiderados (17,9%) 28. Também foram mencionados a não realização de exames solicitados, repetição de exame por engano, cancelamento de exames e erro nos resultados 23.

Os relatos dos pacientes também destacaram problemas de maior gravidade como hemorragia, hematomas, dores e fraturas, e complicações no sistema nervoso central, obstétricas, respiratórias, cardíacas, gastrointestinais e endócrinas. Além disso, foram referidos eventos que ameaçaram a vida ou órgãos importantes, danos não procedimentais, eventos adversos relacionados ao controle de fluidos e eventos tromboembólicos venosos 17,19,23.

Percepção do paciente quanto aos fatores contribuintes para o cuidado inseguro

A percepção de segurança pelo paciente pode influenciar o seu engajamento e de seus familiares quanto às práticas seguras 38. Fatores contribuintes relacionados à comunicação, identificação e higienização das mãos emergiram nos relatos dos pacientes, sendo estes relacionados a seis metas de segurança. Além do mais, foram apontados outros fatores relacionados aos profissionais, equipe, recursos materiais e estruturais.

Nos trabalhos analisados, a comunicação entendida por efetividade no intercâmbio e compartilhamento de informações entre funcionários, pacientes, grupos, departamentos e serviços 32 foi identificada como achado central e possível desencadeador de problemas na prestação do cuidado 15,16,17,18,20,23,28,29,30,31,32,35,38,41. Na percepção do paciente, questões relacionadas à comunicação apresentaram-se de diferentes maneiras, identificadas como problemas relacionados ao respeito e à dignidade 20,23,31,32, à escuta do paciente 15,17, ao relacionamento profissional/paciente 16,23,28,31, ao direito dos pacientes 15,31 e ao fluxo e gerenciamento de informações 16,23,29,35.

Destacou-se a falta de diálogo entre profissionais e pacientes. Em um estudo norte-americano, as reclamações dos pacientes mais frequentes foram: não serem ouvidos, serem ignorados pela equipe de saúde, pouco tempo dispensado pela equipe de saúde com o paciente e dificuldade no trabalho em equipe pelos profissionais 17. Em alguns casos os pacientes relataram sentir-se apenas um número, havendo a sensação de que a pessoa real por trás da doença era omitida do cuidado 30.

Ser tratado com dignidade e respeito também despontou como preocupação relacionada à segurança do paciente, assim como o treinamento da equipe, organização e planejamento do cuidado, papéis e responsabilidade da equipe 20,23.

Foram identificados quatro tipos de comportamentos problemáticos: profissionais ignoraram o conhecimento dos pacientes; desrespeito aos pacientes por meio de tratamento com termos pejorativos; falha na comunicação da informação para o paciente e a família; e profissionais manipulando informação e utilizando o medo para influenciar as decisões de pacientes e familiares, ou enganar ou deixar o paciente desinformado 28.

A falha na continuidade e coordenação do cuidado foi identificada pelos pacientes como fator contribuinte para a ocorrência de problemas de segurança do paciente 17,30. Com a multiplicidade de profissionais de saúde, o cuidado em alguns casos pareceu-lhes ser fragmentado. De acordo com os pacientes, os médicos não eram capazes de fornecer um diagnóstico baseado na história do paciente, mas somente nas condições e sintomas presentes 30. Nesse sentido, a comunicação está relacionada diretamente com a tomada de decisão compartilhada entre profissionais e pacientes perante a uma decisão sobre diagnóstico ou tratamento 36.

Problemas com a identificação do paciente estiveram presentes em seis trabalhos 16,18,36,37,38,39. Um estudo mexicano destacou que quatro (3,1%) pacientes foram confundidos com outros 37, e na Suíça os pacientes relataram terem sido confundidos com outros pacientes, chamados pelo nome errado e recebido cuidados não destinados a eles 39.

A higienização das mãos como forma de prevenir IRAS emergiu em quatro estudos 27,33,37,39. Pacientes foram capazes de identificar a não higienização de mãos por parte da equipe e sua importância 27. No entanto, em um estudo canadense poucos relataram solicitar aos profissionais que lavassem as mãos 38. Num estudo chinês, 68% dos pacientes estavam dispostos a lembrar os profissionais sobre lavar as mãos 40.

No único estudo brasileiro 18, a omissão de cuidado foi relatada por três pacientes: um relatou ausência de monitoramento de reações à medicação após relatar desconforto; outra paciente imobilizada no leito por 30 dias levantou sozinha e caiu sobre lixeiras, após sua solicitação à enfermagem não ter sido atendida; e num terceiro caso, a enfermagem solicitou avaliação médica após identificar elevação dos níveis pressóricos, porém não foi atendida. Os incidentes reportados pelos pacientes foram atribuídos a problemas relacionados à comunicação, alta rotatividade de profissionais e sobrecarga de trabalho.

Problemas relacionados ao treinamento e responsabilidade dos profissionais, gestão dos profissionais e carga de trabalho, supervisão, liderança e fatores relacionados à equipe foram mencionados pelos pacientes como possíveis desencadeadores de incidentes e eventos adversos 32. Além dos aspectos mencionados, problemas relacionados aos recursos materiais e estruturais do hospital podem interferir na percepção do paciente sobre a qualidade do cuidado prestado 16,20,32. Também foram identificadas reclamações sobre aspectos do conforto e amenidades durante as internações hospitalares, problemas com a alimentação, relacionados ao estacionamento e longo tempo de espera 16.

Sugestões para prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos na percepção do paciente

Uma das estratégias chave para melhorar a segurança do paciente é envolve-los para reconhecer riscos e prevenir danos 38. Um estudo realizado na Inglaterra 20 elaborou um plano de ação baseado na perspectiva dos pacientes, neste havia ações simples: alterações na disposição dos móveis das enfermarias e quartos, e a disponibilização de uma caixa para colocar medicamentos trazidos de casa pelos pacientes, auxiliando-os no gerenciamento dos mesmos. Por outro lado, havia ações mais complexas e envolvendo mais recursos, como investigação de atrasos e treinamentos dos profissionais.

Como ações sugeridas pelos pacientes para a mitigação de incidentes e eventos adversos foram elencados quatro temas. O primeiro e mais frequentemente sugerido foi checar e revisar os processos do tratamento, gerenciar o risco e revisar o cuidado dirigido ao paciente, contabilizando 43,2% das sugestões. A esse tema foram atribuídas a adesão à lista de verificação (checklist), adequação de suprimentos e equipamentos e familiaridade dos profissionais de saúde com as doenças dos pacientes, resultados laboratoriais, alergias e informações disponíveis antes das consultas médicas e durante os cuidados.

O segundo tema, profissionalismo e competência dos profissionais, foi mencionado em 27,2% das sugestões. Essa sugestão destacou a importância de garantir as habilidades profissionais necessárias inclusive em feriados e ausências de profissionais. Também foi destacada a redução das taxas de rotatividade de enfermeiros para garantir o fluxo da informação e a importância da troca de informações entre colegas.

O terceiro tema foi a necessidade de cooperação entre pacientes, familiares e profissionais, mencionado em 21,1% das sugestões. Pacientes reforçaram que incidentes podem ser prevenidos por meio da escuta aos pacientes e familiares sobre questões relacionadas ao cuidado e com orientações mais claras na internação e alta hospitalar. Também foi incluída nesse tema a necessidade da empatia no trato aos pacientes. O último tema foi relativo a melhorias na segurança do ambiente (9,5%), dentre estas incluiu-se trancar as portas no caso de pacientes com deficiência de memória, verificar a segurança das camas e manter os corredores organizados evitando que os pacientes tropecem 35.

Discussão

Esta revisão identificou os principais incidentes, eventos adversos e fatores contribuintes relacionados à segurança na prestação do cuidado hospitalar segundo a perspectiva do paciente, além da variação na terminologia correntemente empregada nos estudos analisados.

Algumas terminologias adotadas nos artigos revisados diferem da recomendada pela OMS por meio da IPCS, o que dificultou a comparação dos resultados, em particular a identificação das frequências de sua ocorrência. A variação na terminologia e a não adesão à taxonomia internacional podem interferir no aprendizado organizacional, compreensão e mesmo notificação precisa de incidentes e eventos adversos 6. Ressalta-se que a terminologia “erro” foi citada como erro médico, erro diagnóstico, erro clínico e erro com dano. Nessa perspectiva, vale destacar que o “erro” é compreendido como atitude não intencional, é uma falha na execução do plano ou aplicação de um plano incorreto, não exclusiva do médico, mas de todos os profissionais de saúde 44. Algumas vezes o erro foi entendido pelos pacientes como resultado de procedimentos técnicos pontuais e falha humana, em outros casos, estavam relacionados ao cansaço e falta de organização. No primeiro entendimento, o erro é atribuído a uma situação particular e pontual, independentemente do contexto; no segundo, a situação é resultado de múltiplas variáveis do sistema 31.

Problemas relacionados às etapas do uso de medicamentos 15,16,17,18,19,20,21,23,25,26,27,28,35,36,37,38,39,40,41,42,43 se destacaram dentre os incidentes e eventos adversos reportados pelos pacientes no cuidado hospitalar, comparativamente a outros processos do cuidado. Esse destaque pode estar relacionado às experiências anteriores no uso de medicação, que podem influenciar o autocuidado de forma positiva 18,26, contribuindo para a prevenção de incidentes e eventos adversos. Outro achado importante foram as questões relacionadas à comunicação; estas exercem um papel primordial em todos os aspectos da qualidade do cuidado em saúde. Problemas relacionados à comunicação foram reportados pelos pacientes como fatores contribuintes e possíveis desencadeadores de incidentes e eventos adversos 15,16,17,18,20,23,28,29,30,31,32,35,38,41.

Os resultados desta revisão corroboram estudos anteriores voltados para a melhoria da qualidade do cuidado em saúde 9,10, que destacaram problemas relacionados ao processo de uso de medicamentos e sobretudo à comunicação. Preocupação relevante e legítima devido às evidências que identificaram que as falhas na comunicação estão associadas à ocorrência de eventos adversos 45. Por sua vez, erros de medicação figuram dentre os mais comuns incidentes no cuidado em saúde, podendo acontecer em todas as etapas do processo de cuidado 46, sendo, em alguns casos, também relacionados à comunicação 47.

Outras categorias de incidentes, eventos adversos e fatores contribuintes relacionados às metas internacionais de segurança do paciente 14, como infecções 16,18,20,27,28,30,31,32,33,37, problemas relacionados às cirurgias 16,17,20,24,28,32,35,40, quedas 17,18,20,24, lesão por pressão 18 e problemas relacionados à identificação do paciente 17,30,31,32,37 também foram identificadas pelos pacientes, denotando a capacidade destes em identificar situações inseguras para o cuidado, frequentemente destaque na literatura sobre o tema.

Quanto aos fatores contribuintes para a ocorrência de incidentes e eventos adversos, destacaram-se elementos relacionados aos (i) profissionais, como competência profissional, saúde física e mental; (ii) ao processo de trabalhos, como falhas de comunicação; (iii) ao ambiente de trabalho, como contingente de pessoal e habilidades, carga de trabalho e turnos; e (iv) organizacionais e gerenciais, como recursos financeiros e restrições, e estrutura organizacional 16,18,31,41,48.

É fundamental reconhecer, compreender e mitigar os fatores contribuintes identificados, entretanto, as falhas de comunicação merecem especial atenção. A comunicação efetiva entre profissionais e pacientes exerce papel fundamental para o cuidado centrado no paciente, contribuindo para a criação de um vínculo entre profissionais e pacientes, letramento e educação em saúde, adesão ao autocuidado e tratamento proposto. Nesse contexto, urge que pacientes e profissionais tomem decisões em conjunto, o que encoraja a transparência e a incorporação de valores, crenças e escolhas do paciente durante o seu percurso de atendimento 19.

O reconhecimento de que os pacientes são detentores de conhecimento importante e único sobre a sua situação de saúde é essencial para a efetividade e segurança do tratamento 29. Ademais, o conhecimento e compreensão das experiências de pacientes e familiares quando ocorrem eventos adversos fornecem informações importantes para o fortalecimento da cultura da segurança no âmbito organizacional. Compartilhar essas perspectivas pode incentivar a comunicação aberta e uma mudança na cultura de segurança do paciente não baseada na culpa ou estigma individual, embora a negligência deliberada seja inaceitável 30.

O envolvimento do paciente na segurança do cuidado, seja no seu próprio cuidado ou na melhoria futura dos processos em curso, vem sendo compreendido como meio de reduzir riscos associados aos cuidados de saúde, dependente claro do tipo de colaboração que pacientes possam estabelecer com os profissionais 38. Idealmente, pacientes e familiares envolvidos no cuidado tornam-se mais ativos e engajados nas discussões e tomadas de decisão, desde a identificação de situações inseguras antes que incidentes ocorram, contribuição para o uso seguro da medicação advinda do conhecimento daqueles utilizados e dos possíveis efeitos ou eventos adversos, participação nas iniciativas de controle de infecção e estímulo à lavagem das mãos, até o incentivo da comunicação aberta de complicações e eventos adversos em prol de uma cultura não punitiva e do aprendizado organizacional 49.

Contraponto a essas fortalezas, além do temor, muitos pacientes desconhecem que sua atitude frente ao tratamento pode reduzir o risco de um incidente ou evento adverso 26,41, campanhas educativas podem minimizar esta lacuna de conhecimento e mesmo criar situações em prol da melhoria do cuidado 18,39. Analogamente, características individuais dos pacientes podem influenciar a notificação desses incidentes, como o conhecimento e crenças sobre segurança, as experiências emocionais com a prestação do cuidado de saúde, incluindo as demográficas. Incluem-se, também, aquelas relacionadas à doença, tais como estágio e gravidade, sintomas, plano de tratamento 50 e experiência anterior com a ocorrência de incidentes e eventos adversos 26,31,50.

Em geral, comparados aos profissionais de saúde, os pacientes possuem uma visão diferente sobre o que são incidentes e eventos adversos 9. Pacientes compreendem mais amplamente o que seria um problema na prática do cuidado, pois consideram toda sua trajetória de cuidado, incluindo os distintos níveis assistenciais, a residência e a comunidade onde estão inseridos e são capazes de identificar incidentes e eventos adversos não identificados pelos profissionais 7. As preocupações com a segurança do cuidado reportadas pelos pacientes podem ser ignoradas pelos sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos vigentes, majoritariamente voltados para notificações pelos profissionais. Contudo, esse ponto de vista é vital para a detecção de eventos adversos 11. A perspectiva de pacientes e familiares é valiosa em muitas arenas, desde o desenho do ambiente organizacional, planejamento do cuidado, notificações de incidentes e eventos adversos, até mesmo a sua participação na análise da causa raiz 51 e proposição de soluções.

Nesse sentido, são necessárias iniciativas voltadas para a segurança do paciente que também considerem a opinião destes, o principal beneficiário ou vítima do sistema de saúde. Para que isso aconteça, seria ainda importante o redesenho dos sistemas de notificação de incidentes, incorporando também a visão dos pacientes, sobretudo daqueles que experimentaram problemas durante o uso dos serviços de saúde. Evidentemente, isso deveria alinhar-se a outras estratégias educacionais e sistemas de notificação de problemas pelos profissionais. Complementar a essas, a criação de espaços virtuais de comunicação em que os pacientes possam contar suas experiências pode ser mais um caminho, pois é provável que incidentes relacionados à segurança do paciente relatados por eles nestes espaços não sejam captados pelos outros métodos de detecção 27,36; além da capilaridade das redes sociais e ouvidorias há o fato de terem independência ou estarem fora do ambiente institucional.

O desenvolvimento de ferramentas para identificar circunstâncias, incidentes ou eventos adversos relevantes do ponto de vista dos pacientes é um desafio que exige a colaboração entre familiares e profissionais. Desse modo, a literatura aponta a importância de incorporar a opinião dos pacientes nos atuais sistemas de coleta de informação voltados ao monitoramento e garantia da segurança do paciente 11,51. Ademais, há necessidade de reconhecer a emergência de novas temáticas sociopsicológicas, que se debruçam sobre aspectos cognitivos e emocionais do cuidado no nível dos pacientes e familiares, que despontam como uma questão para a segurança do paciente 7 e, sobretudo, do cuidado centrado no paciente 19.

Limitações e contribuições do estudo

Apesar de a temática ter ganhado maior folego desde 2013 4 e o papel ativo do paciente vir sendo reconhecido como um nó crítico e essencial ao longo do tempo, o volume de estudos selecionados foi menor que o esperado. Assim, a presente revisão apresenta limitações, algumas inerentes ao desenho do estudo: revisão da literatura. Embora tenham sido inicialmente utilizados termos amplos, como limitações do estudo apontamos imprecisões na equação de busca aplicada às bases bibliográficas consultadas e a inclusão somente de artigos científicos publicados de acesso livre ou disponíveis por meio de biblioteca, excluindo a literatura cinza, livros ou trabalhos de conclusão, isto pode explicar o número restrito de trabalhos selecionados para esta revisão.

Contudo, espera-se aqui difundir o estado da arte acerca da participação do paciente na garantia e melhoria do cuidado seguro no contexto nacional, vis-à-vis os avanços internacionais. Embora haja produção acadêmica e mesmo uma política ministerial voltada para a segurança do paciente, a cultura organizacional, as características da relação paciente/profissional de saúde e o nível do letramento em saúde da população são ainda barreiras, maiores aqui. Para que de fato o paciente ocupe a centralidade no processo de cuidado e que a sua voz seja ouvida na tomada de decisão é importante que haja espaço para reclamações sem constrangimento ou prejuízo de nenhuma ordem, sobretudo em uma sociedade com tal grau de desigualdade socioeducacional, de acesso, uso, adequação e efetividade do cuidado em saúde.

Considerações finais

Os pacientes são capazes de identificar incidentes e eventos adversos no cuidado, e sua participação e contribuição em iniciativas voltadas para a melhoria da qualidade e da segurança do cuidado devem ser encorajadas e crescentemente valorizado o seu protagonismo.

Nesta revisão destacaram-se os problemas relacionados à comunicação e ao uso de medicamentos como relatos mais recorrentes. Esses resultados estão em consonância com revisões anteriores 9,10. Além dessas, questões relacionadas às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, como cirurgia segura, IRAS, identificação do paciente, quedas e lesão por pressão foram encontradas nos estudos revistos. Também foram relatados fatores organizacionais, como atrasos, diagnóstico incorreto e falhas na continuidade do cuidado; atributos relacionados aos profissionais, como sobrecarga de trabalho e pouca escuta ao paciente; e relacionados ao ambiente e estrutura dos serviços, denotando que a percepção dos pacientes sobre segurança vai além da referida pelos profissionais.

Assim, ressalta-se novamente a importância de conhecer os incidentes, eventos adversos e fatores contribuintes reportados pelos pacientes e familiares, para que somados aos identificados pelos profissionais contribuam para a elaboração de um plano de melhoria da qualidade do cuidado. Representando um passo na garantia do papel central do paciente nesse processo em diversos âmbitos.

Esta revisão destaca-se em relação às anteriores por trazer para o debate estudos de língua portuguesa e hispânica, ampliando o leque de países e respectivos contextos culturais. Além disso, vale frisar a carência de trabalhos no contexto nacional, o que aponta a necessidade de estudos e iniciativas para a sua inserção e engajamento, assim como a coleta de dados periódica sobre segurança do paciente e outras dimensões da qualidade do cuidado, na perspectiva dos pacientes, familiares e cuidadores.

Do ponto de vista organizacional, apesar da reconhecida relevância da questão, os sistemas de notificação atuais, ainda, não parecem capazes de captar todas as preocupações dos pacientes quanto à qualidade do cuidado que recebem. Para tal, novos arranjos que incorporem a participação ativa e o protagonismo do paciente no cuidado deveriam ser fomentados e desenvolvidos. Paradoxalmente, no contexto atual brasileiro de carência de insumos e precarização da estrutura dos serviços hospitalares, dar voz aos pacientes é tanto urgente como necessário aos princípios fundantes do Sistema Único de Saúde - universalidade, equidade, integralidade e participação popular.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; PQ 306100/2019-3).

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