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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.11

Rio de Janeiro, Novembro 2020


ARTIGO

Impacto da qualidade da atenção primária à saúde na redução das internações por condições sensíveis

Dayanna Mary de Castro, Veneza Berenice de Oliveira, Amanda Cristina de Souza Andrade, Mariângela Leal Cherchiglia, Alaneir de Fátima dos Santos

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00209819


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RESUMO
O objetivo foi analisar a associação entre a qualidade da atenção primária à saúde (APS) nos municípios brasileiros e o número de internações por condições sensíveis à atenção primária. Trata-se de estudo ecológico, com análise de dados secundários de abrangência nacional. A qualidade da APS foi aferida com base na avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). A análise foi realizada por meio de um modelo explicativo hierarquizado, tendo sido o número de internações por condições sensíveis à atenção primária no ano de 2014 considerado como variável dependente, e os dados sociodemográficos e os relacionados ao sistema de saúde como variáveis independentes. A medida de associação entre o número de hospitalizações e a qualidade da APS foi calculada por regressão binomial negativa com variância robusta e população total como offset, tendo sido considerada significância de 20% na análise univariada e 5% na multivariada. A quantidade média de internações por condições sensíveis à atenção primária no período analisado foi de 359,97 internações por município. A qualidade da APS mostrou associação negativa com o número de internações por condições sensíveis à atenção primária. Municípios com menor nível de qualidade (quartil 1) apresentaram 21,2% mais de internações por condições sensíveis à atenção primária do que municípios mais bem avaliados (IC95%: 1,09-1,34). Os resultados mostraram que a qualidade da APS do país teve impacto na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária, mesmo em contextos de vulnerabilidade social.

Política de Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Assistência Ambulatorial; Qualidade da Assistência à Saúde


 

Introdução

As internações por condições sensíveis à atenção primária são utilizadas em muitos países como um instrumento para avaliar os sistemas de saúde 1,2. No Brasil, após a criação da lista nacional de internações por condições sensíveis à atenção primária em 2008 3, esse indicador tem sido usado para avaliar o comportamento das internações hospitalares e sua associação com a Estratégia Saúde da Família (ESF), modelo brasileiro de atenção primária à saúde (APS) 4,5.

De fato, as evidências demonstram as repercussões positivas em indicadores de saúde em consequência da expansão da ESF, como a redução das mortalidades infantil, cardiovascular e cerebrovascular, da mortalidade em menores de cinco anos por diarreia e pneumonias, e das internações por condições sensíveis 6,7,8,9,10,11. Entretanto, somente o aumento da cobertura da APS pode não ser suficiente para reduzir as internações por condições sensíveis à atenção primária 12. Nesse sentido, estudos mais amplos foram realizados e avaliaram, além da ampliação do número de equipes de APS, aspectos relacionados às características desses serviços, tais como a presença dos atributos da APS, a estrutura das unidades de saúde, processos de trabalho, características e formação dos profissionais 4,13,14,15,16,17,18,19.

No Reino Unido, crianças com vacinação incompleta e que não realizavam consultas para acompanhamento do desenvolvimento apresentaram risco maior de internação sensível 15. Ademais, um estudo com beneficiários idosos do Medicare (Estados Unidos), um programa de plano de saúde americano que assiste essencialmente indivíduos com 65 anos ou mais, mostrou que pessoas menos satisfeitas com a coordenação e a qualidade do cuidado recebido eram mais propensas a internações por condições sensíveis à atenção primária do que aquelas completamente satisfeitas 16. Outros estudos também evidenciaram que a continuidade do cuidado, a acessibilidade dos serviços e a melhoria da qualidade focada na APS são fatores associados à redução de hospitalizações potencialmente evitáveis 2,17,20.

No Brasil, estudos recentes que avaliaram aspectos da estrutura e processo de trabalho na APS encontraram associação entre essas características e a ocorrência de internações por condições sensíveis à atenção primária. Araújo et al. 13 concluíram que o horário de funcionamento das unidades de saúde e a disponibilidade de vacinas são fatores que reduzem o número de internações por condições sensíveis à atenção primária. No Estado de Santa Catarina, para municípios de médio e grande porte, as variáveis “presença de médico pediatra na unidade de saúde” e “acesso ao sistema de saúde” apresentaram associação inversa ao risco de hospitalização por condições sensíveis à atenção primária em menores de cinco anos de idade. Em municípios de pequeno porte, “equipe de Saúde da Família completa” e “consulta de puericultura” também foram variáveis com associação inversa ao risco de internações por condições sensíveis à atenção primária 14.

Em relação à avaliação da qualidade da APS no Brasil, destaca-se o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), um programa de abrangência nacional lançado em 2011 pelo Ministério da Saúde, que certifica o desempenho das equipes de APS com base em inúmeros padrões de qualidade, sendo, portanto, um marcador do nível de acesso e qualidade da assistência prestada ao usuário na APS 21. No ano de 2014, o PMAQ-AB avaliou 30.522 equipes em mais de 90% dos municípios brasileiros.

Nesse sentido, frente à indagação se municípios com maior nível de qualidade da APS têm menos internações por condições sensíveis, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre a qualidade da atenção primária nos municípios brasileiros e o número de internações por condições sensíveis.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo ecológico, com análise de dados secundários de abrangência nacional. A unidade de análise referiu-se aos municípios brasileiros que participaram do segundo ciclo do PMAQ-AB no ano de 2014. Devido à adesão das equipes de APS ao PMAQ-AB ser voluntária, realizou-se o cálculo do percentual das equipes que aderiram ao Programa por município. Foram excluídos da análise os municípios com menos de 80% de adesão de equipes de saúde. A amostra final do estudo contou com a inclusão de 69,9% dos municípios do país (n = 3.897). Características relevantes dos municípios incluídos e excluídos foram comparadas por meio do teste de Mann-Whitney e teste qui-quadrado, sem diferença significativa entre os grupos.

O desfecho foi o número de internações por condições sensíveis à atenção primária por local de residência, com a data de alta no ano de 2014, obtido por meio do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). Entre 6.304.146 hospitalizações (excluindo-se partos), 1.402.810 internações por condições sensíveis à atenção primária foram detectadas utilizando-se a lista de 20 grupos de doenças derivadas da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e validadas como condições sensíveis à atenção primária no Brasil.

A variável explicativa principal referiu-se à qualidade da APS municipal. Essa variável foi construída baseando-se nas notas provenientes da avaliação das equipes de APS que participaram do segundo ciclo do PMAQ-AB, extraídas da base de dados nacional do Programa. Essa base contém as notas alcançadas por cada equipe no somatório das etapas do Programa: autoavaliação, análise dos indicadores e avaliação externa. Essas notas podem variar de 0 a 100.

A avaliação do PMAQ-AB teve como unidade de análise a equipe. Contudo, como a unidade de análise do presente estudo referiu-se a municípios brasileiros, foi necessário construir um indicador agregado para o nível municipal com base na nota das equipes avaliadas pelo PMAQ-AB. A variável “qualidade da atenção básica municipal” foi, portanto, obtida por meio da média das notas das equipes submetidas à avaliação do PMAQ-AB. Para as análises uni e multivariada, a “qualidade da atenção básica municipal” foi estratificada em quartis pela média de cada município, considerando-se o quartil 1 como o menor nível de qualidade e o quartil 4 como o maior nível de qualidade da APS.

As demais variáveis independentes foram selecionadas baseando-se em evidências que apontaram sua relação com o desfecho em estudo 5,13,22,23,24. Todas as variáveis usadas neste estudo estão apresentadas no Quadro 1.

 

 

Tab.: 1
Quadro 1 Descrição das variáveis independentes e dependentes.

 

Ainda, foi realizada análise descritiva das variáveis independentes, apresentando a frequência e a proporção para as variáveis categóricas. Para as variáveis contínuas, foram utilizadas média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo e quartis. Também foi feita a análise descritiva do coeficiente e proporção de internações por condições sensíveis à atenção primária. As análises simples e múltipla foram realizadas usando-se o modelo de regressão binomial negativa a fim de solucionar a superdispersão dos dados. O logaritmo da população foi incluído como offset, o que permitiu estimar as medidas de associação sobre a taxa.

Para a modelagem, utilizou-se a análise hierarquizada em dois blocos. O bloco distal correspondeu às variáveis sociodemográficas, e o bloco proximal apresentou variáveis relacionadas aos serviços de saúde dos municípios. Na análise ajustada, inicialmente, todas as variáveis do bloco distal foram incluídas no modelo. A inclusão de novas variáveis em cada bloco foi realizada pelo método backward, tendo permanecido no modelo as variáveis associadas com nível de significância menor que 0,20. As estimativas da regressão e o intervalo de 95% de confiança (IC95%) foram verificados no bloco correspondente, e o valor de p ≤ 0,05 foi considerado para as associações significativas. Para a análise estatística e processamento dos dados, foi utilizado o software Stata versão 12.0 (https://www.stata.com).

Resultados

O número absoluto, o coeficiente e a proporção de internações por condições sensíveis à atenção primária, geral e por estratos de idade, estão descritos na Tabela 1. No ano de 2014, o número médio de internações por condições sensíveis à atenção primária foi de 359,97 por município, com variação entre 2 e 85.139. A média do coeficiente de internações por condições sensíveis à atenção primária foi de 151,76 (desvio padrão - DP = 120,27). Analisando por faixas etárias, o coeficiente de internações por condições sensíveis à atenção primária de idosos foi quase seis vezes maior que o da população entre 5 e 59 anos (média de 510,62 e 87,49, respectivamente). As internações sensíveis representaram, em média, 24,7% do total de internações dos municípios no ano de 2014, excluídos os partos.

 

 

Tab.: 2
Tabela 1 Análise descritiva das internações por condições sensíveis à atenção primária nos municípios participantes do 2º ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) *. Brasil, 2014.

 

As Tabelas 2 e 3 apresentam as características das variáveis independentes. A proporção de crianças menores de cinco anos nos municípios do estudo teve média de 7,25% (DP = 1,78). Já o porcentual médio de idosos foi de 12,94% (DP = 3,71). A cobertura média de ESF foi de 88,52% (DP = 21,02) e 3.250 (83,4%) municípios apresentaram uma alta cobertura. A cobertura média de planos privados de saúde nos municípios foi de 8,43% (DP = 10,59). O número de leitos por cada mil habitantes variou de 0 a 28,14, com média de 1,66 (DP = 2,10). Quanto ao porte, 3.498 (89,8%) municípios apresentaram população inferior a 50 mil habitantes, tendo sido classificados como pequeno porte I (n = 2.779; N(%) = 71,3) e pequeno porte II (n = 719; N(%) = 18,5). O índice de vulnerabilidade social (IVS) foi considerado alto em 1.272 (32,6%) municípios. Quanto à qualidade da ESF medida pela nota da avaliação do PMAQ-AB, apenas 975 (25%) dos municípios avaliados tiveram nota maior que 60,5. A nota máxima alcançada, em uma escala de 0 a 100, foi de 80,54, com média de 53,43 (DP = 10,11).

 

 

Tab.: 3
Tabela 2 Características descritivas das variáveis contínuas. Municípios participantes do 2º ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) *. Brasil, 2014.

 

 

 

Tab.: 4
Tabela 3 Características descritivas das variáveis categóricas. Municípios participantes do 2º ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) *. Brasil, 2014.

 

Os resultados dos modelos inicial e final estão demonstrados na Tabela 4. Na análise univariada, apresentaram associação inversa significativa o porte municipal, o percentual de planos de saúde e a qualidade da atenção básica. Na análise ajustada, no bloco distal, municípios com maior proporção de idosos e maior vulnerabilidade social apresentaram maiores coeficientes de internações por condições sensíveis à atenção primária. O número de internações sofreu um aumento de 8% a cada aumento de 1% da população acima de 60 anos (IC95%: 1,07-1,10). O número de internações por condições sensíveis à atenção primária em municípios com IVS alto foi 1,53 vez o número de internações por condições sensíveis à atenção primária em municípios com IVS baixo (IC95%: 1,32-1,78). No bloco proximal, com exceção da cobertura de planos que não foi mantida no modelo final, todas as variáveis analisadas mostraram associação significativa com o desfecho do estudo. A cada aumento de uma unidade no número de leitos por mil habitantes, o número de internações por condições sensíveis à atenção primária aumentou 3,8% (IC95%: 1,02-1,06). Observou-se que municípios com maior cobertura de ESF registraram maior número de internações por condições sensíveis à atenção primária. Municípios com cobertura alta apresentaram 1,71 vez o número de internações de municípios com cobertura baixa (IC95%: 1,51-1,93). A qualidade da APS mostrou associação negativa com o número de internações por condições sensíveis à atenção primária. Municípios com menor nível de qualidade (quartil 1) registraram 21,2% mais internações por condições sensíveis à atenção primária do que aqueles mais bem avaliados (IC95%: 1,09-1,34).

 

 

Tab.: 5
Tabela 4 Análises simples e múltipla dos fatores associados às internações por condições sensíveis à atenção primária. Brasil, 2014.

 

Discussão

No presente estudo, após ajuste para variáveis sociodemográficas e de características do sistema de saúde, a qualidade da atenção básica dos municípios brasileiros mostrou associação significativa com as internações por condições sensíveis à atenção primária. O número de internações por condições sensíveis à atenção primária nos municípios com o menor nível de qualidade foi 21,2% maior que nos municípios com o melhor nível.

A relação entre hospitalizações e a qualidade da APS tem sido estudada por vários autores e em distintos sistemas de saúde, e tem indicado que altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária revelam uma baixa qualidade na APS 1,11,15,16,17.

A APS conta com recursos tecnológicos comprovadamente eficazes para realizar prevenção, além de fazer diagnósticos e intervenções precoces em vários agravos, reduzindo as incidências destas patologias e/ou suas complicações. Doenças infecciosas ou casos agudos podem ser prevenidos ou ter suas complicações controladas pela APS. Intervenções simples de educação em saúde realizadas pela ESF são capazes de reduzir as taxas de hospitalizações por doenças, tais como infecções de rim e trato urinário e desidratação. Muitas dessas patologias, mesmo se não forem prevenidas, podem ser manejadas ambulatorialmente e apenas por falta de assistência oportuna podem levar à complicação, requerendo internação. Pessoas com doenças crônicas ou multimorbidade, por sua vez, devem ter um acompanhamento regular pela APS, evitando complicações agudas que levem à internação 5,11,22.

Ações relacionadas à vacinação, consultas programadas para acompanhamento de certos grupos e atributos da APS, como coordenação do cuidado, longitudinalidade e acessibilidade têm sido associados à redução do risco de se internar por condições sensíveis à atenção primária 2,13,14,15,16,17,20. Contudo, muitos desses estudos avaliaram aspectos isolados da organização, estrutura e processo de trabalho na APS, sem o estabelecimento de uma classificação geral de qualidade dos serviços primários de atenção.

No Brasil, dois estudos aferiram a qualidade da APS utilizando um instrumento denominado Primary Care Assessment Tools (PCATools). O questionário PCATools foi desenvolvido para a avaliação da qualidade e da adequação da APS por meio dos seus atributos, tendo sido previamente validado em diferentes países, incluindo o Brasil 4. Ambos os estudos não encontraram impacto de um maior nível de qualidade no risco de hospitalização por condição sensível. Contudo, em um deles, a classificação de qualidade das equipes avaliadas foi muito homogênea, dificultando a detecção de diferenças sutis de qualidade entre diferentes centros de saúde 4. No outro, a qualidade das equipes avaliadas representou o nível mínimo necessário para fornecer uma atenção qualificada, mostrando que a qualidade dos serviços de saúde, se em nível baixo, não é capaz de influenciar as taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária 18.

De fato, isso reforça a importância de se usar a avaliação do PMAQ-AB como um instrumento de medida da qualidade da APS, especialmente na busca de uma relação com indicadores de morbidade hospitalar, como as internações por condições sensíveis à atenção primária. O PMAQ-AB proporciona ampla avaliação da APS em todo o território nacional, refletindo, portanto, o nível de qualidade da assistência prestada ao usuário no nível primário de atenção.

O coeficiente e o número de internações por condições sensíveis à atenção primária apresentaram grande dispersão nos municípios. Uma revisão sistemática da literatura internacional investigou as causas da variação geográfica nas internações por condições sensíveis à atenção primária, que foi evidenciada em 91% dos estudos analisados, sendo que em 64% destes a variação foi significativa. Fatores como facilidade no acesso à atenção secundária e inadequação da qualidade assistencial ou acesso na APS foram os principais fatores atribuídos às variações observadas 25. No Brasil, as já reconhecidas diversidades cultural, social e econômica também podem ser fatores explicativos para a grande dispersão dos coeficientes e números nos municípios estudados.

Na mesma direção do que já foi evidenciado na literatura, o estudo mostrou que características sociodemográficas exercem influência na ocorrência de internações por condições sensíveis à atenção primária. Crianças e idosos, por estarem nos extremos da vida, são mais susceptíveis ao agravamento de doenças, tanto agudas quanto crônicas, justificando a maior ocorrência de internações por condições sensíveis à atenção primária nestas faixas etárias 9,26. O IVS também manteve associação significativa com a ocorrência de internações por condições sensíveis à atenção primária, corroborando estudos nacionais e internacionais que identificaram maiores taxas de internações sensíveis na população de pior condição socioeconômica 9,20,23,24,27. Contudo, estudos já mostraram que sistemas de saúde universais e organizados por meio da APS podem suavizar a relação entre internações por condições sensíveis à atenção primária e vulnerabilidade social 28,29.

No que se refere às características do sistema de saúde, a média de leito por mil habitantes foi um fator de risco para internações por condições sensíveis à atenção primária. Associações positivas entre a disponibilidade de leitos de internação e taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária foram detalhadas em outros estudos 20,25,30.

Em geral, a literatura mostra que a ampliação do acesso a serviços de APS parece estar associada à redução das internações por condições sensíveis à atenção primária 1,26,31,32, com algumas discordâncias 12,13,27,33. Neste estudo, a cobertura de ESF mostrou associação com o maior número de internações por condições sensíveis à atenção primária nas análises simples e múltipla, sugerindo que aspectos como o IVS e a qualidade da APS exercem mais influência nas internações sensíveis que a cobertura dos serviços.

O estudo apresentou algumas limitações, como o fato de ter sido construída uma medida de “nível de qualidade” da APS nos municípios brasileiros com base na avaliação das equipes de APS. Esse desenho pode não captar completamente as situações de heterogeneidade das equipes dentro de um município. Uma vez que a unidade de análise utilizada na avaliação do PMAQ-AB foi a equipe, outros modelos mais robustos podem ser usados para considerar e ponderar as diferenças dessas equipes em um mesmo município. Outra limitação do estudo foi a análise pontual do número de internações por condições sensíveis à atenção primária. Pesquisas que demonstraram associação da oferta de serviços de APS e internações sensíveis o fizeram por meio de análise de série temporal.

A inovação deste estudo, ao considerar a nota final da avaliação do PMAQ-AB como medida de qualidade da APS, ampliou o escopo da abordagem das internações por condições sensíveis à atenção primária, pois analisou a associação das internações com características do sistema de saúde que vão além da simples cobertura de ESF ou aspectos pontuais da estrutura e processo de trabalho das unidades básicas de saúde (UBS).

Entretanto, em 2020, após nove anos de sua criação e três ciclos, o PMAQ-AB foi finalizado com a publicação da Portaria nº 2.97934, de 12 de novembro de 2019. A Portaria institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da APS. Uma das modalidades de financiamento do Programa é o “pagamento por desempenho”. Segundo a Portaria, o incentivo financeiro será efetuado considerando-se os resultados de indicadores alcançados pelas equipes. Tais indicadores serão categorizados em indicadores de processo e resultados intermediários das equipes, indicadores de resultados em saúde e indicadores globais de APS. O Ministério da Saúde informou que a seleção dos indicadores considera a relevância clínica e epidemiológica, disponibilidade, simplicidade, baixo custo de obtenção, adaptabilidade, estabilidade, rastreabilidade e representatividade. O monitoramento será quadrimestral, com a granularidade por equipe 34. Assim, o futuro da avaliação da APS no Brasil ainda é incerto, uma vez que a avaliação realizada pelo PMAQ-AB, com 893 padrões de qualidade 21, será substituída pelo monitoramento de 21 indicadores de desempenho.

Os resultados deste estudo comprovaram que a APS de alta qualidade teve impacto na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária, mesmo em contextos de desigualdade social. Dessa forma, investimentos políticos, institucionais e organizacionais precisam ser feitos a fim de promover a melhora contínua da qualidade dos serviços de APS de todo o país.

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