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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.11

Rio de Janeiro, Novembro 2020


ARTIGO

Políticas de saúde no Chile (2000-2018): trajetória e condicionantes

Suelen Carlos de Oliveira, Cristiani Vieira Machado, Alex Alarcón Hein, Patty Fidelis de Almeida

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00002120


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RESUMO
Nos anos 1980, durante a ditadura militar, o Chile foi o precursor na América Latina na realização de uma reforma radical do sistema de saúde, que expandiu a participação do setor privado no asseguramento e prestação de serviços, influenciando reformas em outros países da região. O artigo analisa as políticas de saúde no Chile de 2000 a 2018, no contexto de quatro governos democráticos, considerando continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes. O referencial analítico baseou-se em contribuições da abordagem do institucionalismo histórico. Realizou-se análise bibliográfica, documental e entrevistas semiestruturadas com gestores envolvidos na política nacional no período estudado. A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile no período democrático mostrou continuidades e mudanças nas agendas e estratégias adotadas por governos de diferentes orientações políticas. Reformas incrementais realizadas ao longo do período produziram avanços e melhorias no acesso e prestação dos serviços de saúde. Porém, propostas de reforma que alterariam o arranjo público-privado do sistema de saúde sofreram resistências, e manteve-se a estrutura dual e segmentada conformada na década de 1980, com forte participação privada. Condicionantes histórico-estruturais, institucionais e políticos das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema de saúde instituída no período ditatorial dificultaram mudanças abrangentes nas relações público-privadas em saúde, configurando um exemplo de dependência de trajetória e do poder dos interesses empresariais no setor saúde.

Reforma dos Serviços de Saúde; Sistemas de Saúde; Política de Saúde


 

Introdução

O Chile é um país de renda média-alta, precursor na adoção de reformas neoliberais na América Latina. Entre 1973 e 1990, período ditatorial, realizaram-se mudanças estruturais nos sistemas econômico, político e social que acentuaram as desigualdades no país, caracterizadas pela ênfase no setor privado para a prestação de serviços públicos, liberalização dos mercados e desregulação da economia 1.

O período de 1920 a 1950 havia sido marcado pela constituição de um sistema de proteção de base ocupacional, no modelo de seguro social. A criação do Serviço Nacional de Saúde (Servicio Nacional de Salud - SNS), em 1952, inspirado no sistema inglês, possibilitou uma nova institucionalidade e resultou na ampliação das ações de saúde para populações mais vulneráveis 2. Embora a universalização do SNS tenha sido interrompida pelo golpe militar de 1973, ações desenvolvidas até então permitiram a construção de um legado institucional público e de ampla rede de serviços de saúde estatais 3,4. A ditadura militar reconfigurou o sistema sanitário chileno ao constituir um modelo dual que consolidou a segmentação e rompeu a solidariedade entre os sistemas público e privado 5.

Nas últimas três décadas, no contexto de democratização, foram implementadas reformas na saúde. Este artigo analisa as políticas nacionais de saúde no Chile de 2000 a 2018, orientado pelas seguintes questões: em que medida as reformas possibilitaram transformações na estrutura do sistema de saúde? Houve diferenças significativas entre as agendas e estratégias adotadas pelos sucessivos governos?

O propósito do estudo foi analisar as mudanças implementadas nos governos democráticos que objetivaram reformar a configuração do sistema de saúde construída durante a ditadura militar, bem como as continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes.

Metodologia

Utilizou-se o referencial do institucionalismo histórico, que valoriza a dimensão temporal, a sequência das escolhas e acontecimentos e o seu legado institucional para a trajetória das políticas 6. Nessa perspectiva, mudanças radicais em conjunturas críticas geram uma “dependência de trajetória”, que reforça as escolhas anteriores e dificulta mudanças abrangentes em conjunturas posteriores. Além de reformas radicais realizadas em conjunturas críticas, Mahoney & Thelen 7 ressaltam que mudanças incrementais e graduais nas políticas podem, ao longo do tempo, resultar em transformações relevantes.

Neste estudo, a análise da trajetória das políticas de saúde de 2000 a 2018 considerou três eixos: (i) contexto político-institucional, que se refere ao cenário político, econômico e legislativo das políticas sociais; (ii) agenda dos governos, que constitui um conjunto de prioridades de saúde enunciadas pelos governantes, dirigentes e documentos oficiais e; (iii) estratégias adotadas, que concernem ao conjunto de medidas e ações da política de saúde implementadas.

O estudo enfocou o período dos mandatos presidenciais de: Ricardo Lagos (2000-2006); Michelle Bachelet (2006-2010); Sebastián Piñera (2010-2014) e Michelle Bachelet (2014-2018). Em função do referencial de análise valorizar a dimensão temporal, realizou-se uma breve contextualização da trajetória anterior das políticas de saúde no Chile, com base em revisão bibliográfica.

A pesquisa empírica envolveu diversas estratégias metodológicas com destaque à análise de documentos oficiais de 1999 a 2018, como: legislação, programas de governos, relatórios e resoluções oficiais. Adicionalmente, foram realizadas 14 entrevistas com pessoas que ocuparam cargos durante os quatro governos. Quatro desses entrevistados também participaram das Comissões Assessoras Presidenciais para a reforma do setor saúde nos governos Piñera (2010-2014) e/ou Bachelet (2014-2018). As entrevistas, realizadas em 2019, com duração aproximada de uma hora, foram gravadas e transcritas. Procedeu-se à análise de conteúdo temático dos documentos e das entrevistas com o apoio do software Nvivo Pro Student (https://www.qsrinternational.com/nvivo/home), considerando os eixos de análise do estudo.

Na apresentação dos resultados, para assegurar o anonimato dos entrevistados, a menção às entrevistas foi realizada com códigos entre parênteses, conforme classificação do Quadro 1.

A pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética da instituição responsável (CAAE nº 79979317.3.0000.5240).

 

 

Quadro 1 Relação de entrevistados na pesquisa. Chile, 2019.

 

Trajetória das políticas de saúde

A ditadura militar e a reforma radical do setor saúde (1973-1989)

O pioneirismo e a radicalidade do caso chileno na adoção de políticas liberais no período autoritário alteraram os rumos das políticas econômicas e sociais no país 1,3,8,9. As reformas do regime militar a partir dos anos 1970 foram caracterizadas pelo ajuste fiscal, privatizações, abertura de mercados, contenção de gastos públicos, com caráter sui generis na América Latina 10.

Na saúde, reformas radicais visaram à descentralização do sistema público e fortalecimento do setor privado. Criou-se um sistema de saúde dual, em que os segmentos público e privado passaram a funcionar concomitantemente, com lógicas distintas de financiamento, asseguramento e prestação dos serviços. Enquanto o setor público representado pelo Fundo Nacional de Saúde (Fondo Nacional de Salud - Fonasa) fundava-se no modelo de seguro social ocupacional, com o compartilhamento das prestações e promoção da solidariedade com base na distribuição dos riscos entre os beneficiários, as Instituições de Saúde Previdenciária (Instituciones de Salud Previsional - Isapre) forneciam planos suplementares de saúde e copagamentos com base na discriminação de sexo, idade, riscos individuais e das condições de pagamento das pessoas 11.

Em 1985, baseando-se em critérios socioeconômicos, foram estabelecidos no setor público quatro grupos (A, B, C e D) e duas modalidades de atenção. Na modalidade de atenção institucional (MAI), destinada à população sem condição financeira para realizar contribuições (grupo A), a assistência médica era realizada na rede de serviços públicos. Na modalidade de livre eleição (MLE), reservada para os outros grupos do Fonasa, permitia-se a escolha de profissional ou serviço do setor privado para a prestação de serviços 12. A institucionalização do MLE ampliou o sistema de livre eleição criado em 1968, que atendia pequena parcela da população.

A transição democrática iniciou em 1990, após Patrício Aylwin, do Partido Democrata Cristão, vencer as eleições presidenciais apoiado por ampla coalizão política.

Primeiros governos da Concertación: a saúde em segundo plano (1990-2000)

A Coalizão de Partidos pela Democracia (Concertación de Partidos por la Democracía - Concertación), coalizão que apoiou a candidatura de Aylwin, foi formada em 1988 pela junção de dezessete partidos políticos. Constituída para fazer frente ao candidato de direita apoiado por Pinochet, Büchi Buc, a coalizão era caracterizada pela diversidade política. Os principais objetivos do governo Aylwin eram a proteção macroeconômica, crescimento econômico e do emprego, investimento em capital humano e diminuição da pobreza 13. No campo político, estabilidade e fortalecimento da democracia foram prioridades.

O presidente eleito enfrentou entraves ao assumir o governo, especialmente pela presença de Pinochet, que manteve influência política, militar e institucional como comandante do Exército chileno até 1998 e, posteriormente, como senador vitalício 14.

No setor saúde, alguns entraves foram a deterioração da infraestrutura pública e a má qualidade dos serviços, resultantes da queda de investimento durante a ditadura militar 15. As estratégias de enfrentamento desses problemas pelos governos Aylwin e de seu sucessor Eduardo Frei Ruiz-Tagle visaram à recuperação do investimento público para os serviços de saúde e intensificação da descentralização, instituída na ditadura, para superação das desigualdades regionais.

Inovações foram introduzidas no sistema de saúde, como a criação do mecanismo de pagamento per capita para pessoas inscritas nos centros de atenção primária e implementação do Estatuto da Atenção Primária, apresentada na gestão Aylwin e regulamentada na gestão Frei, que normatizou a administração, financiamento e coordenação da atenção primária à saúde (APS) 15.

Ações de regulação do setor privado foram iniciadas no final da ditadura e ajustadas na redemocratização. A Superintendência de Isapre, criada em 1990 para a regulação do setor privado, foi modificada no governo Frei mediante normas para maior rigor no funcionamento e prestação de serviços de saúde oferecidos pela Isapre 16,17.

Apesar da compreensão de que uma reforma na saúde era necessária, durante os dois primeiros governos da Concertación as prioridades voltaram-se para outros campos, como a estabilidade econômica e política 14.

Após quase trinta anos da eleição de Salvador Allende e dois governos do Partido Democrata Cristão, o socialista Ricardo Lagos foi eleito Presidente do Chile em 1999.

Governo Ricardo Lagos: a reforma incremental das Garantias Explícitas da Saúde (2000-2006)

Lagos, candidato do Partido Socialista da Concertación, venceu a eleição presidencial de 1999 após disputa no segundo turno com Lavín Infante, da coalizão de direita Alianza por Chile.

O governo Lagos, terceiro da Concertación, se caracterizou pela preocupação com a estabilidade macroeconômica, disciplina fiscal e busca de crescimento, preservando as políticas econômicas do governo anterior 18. Durante o primeiro ano do mandato, buscou construir base política com os partidos de centro.

Os compromissos na área social destacavam as políticas sociais para a população pobre. A reforma da saúde entrou na agenda de prioridades no início do governo, apesar de não existir uma proposta específica para o setor (entrevistados E2; E4). Um dos propósitos do governo Lagos era realizar uma reforma que garantisse saúde como um direito protegido pelo Estado (E1).

Duas importantes ações foram iniciadas pelo Ministério da Saúde no ano 2000. A primeira estabelecia os objetivos sanitários para a década de 2000 a 2010 19. Definiram-se quatro metas relativas à melhoria dos indicadores sanitários e serviços prestados, enfrentamento dos desafios relacionados ao envelhecimento da população e diminuição das desigualdades em saúde. A segunda ação foi a criação da comissão interministerial para elaborar uma proposta de reforma do setor saúde 20.

Michelle Bachelet, do Partido Socialista, foi nomeada ministra da saúde e responsável por conduzir a reforma, com os ministros da Fazenda, do Trabalho e Previdência Social, e a Secretaria Geral da Presidência da República. Integravam a Comissão uma Secretaria Executiva, comandada pelo cirurgião Hernán Sandoval e uma equipe de especialistas 14. A discussão da reforma foi ampla e envolveu o Congresso e o Tribunal Constitucional. Debateram-se alternativas como o retorno do SNS e a criação de fundos para a garantia das prestações (E2).

A Comissão produziu dois relatórios técnicos traduzidos em projetos de lei. O primeiro, apresentado em 2001 por Bachelet, versava sobre os direitos e deveres dos usuários 21. O segundo era formado por quatro projetos de lei apresentados entre 2002 e 2003 e no Plano AUGE, posteriormente renomeado Regime de Garantias em Saúde (GES), que estabelecia um conjunto de enfermidades com base em levantamento epidemiológico (E2; E5). Para cada patologia definiu-se um protocolo de atendimento entre os níveis assistenciais, com garantia de acesso, qualidade, proteção financeira e oportunidade 20.

O GES e os quatro projetos Quadro 2 foram desenvolvidos por Sandoval e equipe e encaminhados por Osvaldo Artaza, substituto de Bachelet no Ministério da Saúde. Artaza foi sucedido em 2003 por Pedro García, que prosseguiu as negociações no Congresso (E1; E8). Ao elaborar a proposta de reforma, os especialistas inspiraram-se no Plano de Benefícios Garantidos de Saúde (Plan Garantizado de Beneficios de Salud) que postulava prestações garantidas pelo Estado, elaborado no governo Eduardo Frei pelo ministro da Saúde Carlos Massad 20.

 

 

Quadro 2 Legislação da reforma de saúde do governo Ricardo Lagos. Chile, 2000-2006.

 

Apesar da resistência do Colégio Médico à proposta de articulação dos setores público e privado na reforma GES, a divisão em distintos projetos facilitou a aprovação no Congresso e diluiu os embates com a categoria médica 18,22. Entretanto, desagradou parte da Concertación, que considerava a proposta insuficiente para atender as necessidades do sistema de saúde (E2; E8).

Quatro dos cinco projetos enviados ao Parlamento, descritos no Quadro 2 - relativos ao financiamento da reforma, reorganização das funções da autoridade sanitária e da gestão, regulação das Isapre e o Plano GES - foram aprovados antes do final do mandato de Lagos.

O projeto referente aos direitos e deveres dos pacientes, o primeiro apresentado pela então ministra da Saúde Bachelet, não foi aprovado até o final do governo, em março de 2006. Após debates com distintos atores e grupos sociais, o projeto viria a ser reformulado e reapresentado em julho de 2006 por Bachelet, como presidente da República.

O GES foi negociado com o Congresso, possibilitando acordos políticos para uma reforma em longo prazo, que correspondesse às necessidades da população, no que se referia à garantia do direito à saúde (E1; E2). Com base em um piloto do Regime GES, em 2002, as garantias explícitas foram implementadas ao longo de três anos do governo Lagos. Nos governos posteriores foram incluídas outras patologias ao GES.

Além das reformas instituídas pelas leis mencionadas, o governo Lagos promoveu uma importante reforma no modelo de APS, prioritário na política de saúde. O Modelo de Atenção Integral de Saúde Familiar e Comunitária foi implantado em 2005 com orientação à abordagem de renovação da APS da Declaração de Alma-Ata23,24. O Chile foi um dos países pioneiros no redirecionamento da APS nos primeiros governos da Concertación, especialmente para os afiliados dos grupos A e B do Fonasa.

Em que pesem os avanços na regulação do setor privado, o governo Lagos não foi capaz de extinguir os efeitos da segmentação e da discriminação do setor privado. Algumas medidas ampliaram esses efeitos, como a liberdade das Isapre para a criação de aportes à contribuição obrigatória 25.

Primeiro governo Bachelet: o fortalecimento do GES (2006-2010)

Michelle Bachelet, do Partido Socialista, primeira mulher eleita como presidente do Chile, deu prosseguimento às principais políticas econômicas e sociais do governo Lagos. Os dois governos articularam a ortodoxia macroeconômica com reformas sociais redistributivas, intensificando esforços na proteção social, especialmente na saúde, assistência, previdência social e educação 13,26,27.

As ações sobre os determinantes sociais da saúde e a proteção social das famílias chilenas foram ampliadas, constituindo política de Estado (E12). Destaque-se o programa intersetorial Chile Cresce Contigo (Chile Crece Contigo), do Ministério do Desenvolvimento Social e Família, destinado à primeira infância.

No setor saúde, as políticas prioritárias expressaram a predominância de continuidades em relação à agenda do governo anterior (E3; E4). A Presidência e o Ministério da Saúde mantiveram a ênfase na APS como estruturante do modelo de atenção público (E2). Investiram-se recursos na construção dos Centros Comunitários de Saúde Familiar, que complementariam os Centros de Saúde Familiar 28.

O sistema GES se destacou como estratégia prioritária de planejamento e execução das ações do setor público de saúde (E4; E6; E8), expresso na ampliação das patologias e procedimentos cobertos (E3) e nos investimentos na estrutura de centros de saúde e hospitais. Entre 2006 e 2007, a lista de patologias passou de 25 para 56 Quadro 329.

 

 

Quadro 3 Relação de patologias do Regime de Garantias em Saúde (GES) nos diferentes governos, 2005 a 2013.

 

As sucessivas ampliações do GES foram alvo de críticas, já que muitas prestações passaram a ser incorporadas por pressões de grupos organizados (E8). Especialistas do setor e o próprio Conselho Consultivo do GES, em 2009 recomendaram ao Ministério da Saúde não aumentar o número de patologias cobertas pelo GES, mas ampliar a cesta de prestações cobertas. A sugestão não foi acatada pelo Ministério da Saúde, que ampliou a cobertura de patologias para 69 em 2010 30.

Huber et al. 13 afirmam que o GES representou uma inflexão em relação às políticas focalizadas e pró-mercado institucionalizadas na ditadura, e um passo em direção a uma assistência médica mais acessível. No entanto, não foi capaz de corrigir as falhas na segmentação, ao não ajustar a alocação desigual de contribuições obrigatórias para o sistema de saúde.

O primeiro governo Bachelet foi marcado pela saída de políticos do Partido Socialista 31, sob críticas de enfraquecimento ideológico dos partidos da Concertación. Os rompimentos políticos enfraqueceram a candidatura do ex-presidente Frei e contribuíram para que, após vinte anos, a coalizão de partidos de centro-esquerda Concertación fosse derrotada por Sebastian Piñera, da aliança partidária de centro-direita Coalizão pela Mundança (Coalición por el Cambio).

Primeiro governo Sebastián Piñera: a nova proposta de reforma do setor saúde (2010-2014)

O primeiro mandato de Sebastián Piñera foi dedicado à estabilidade política e ao fortalecimento da democracia, como os governos da Concertación. Manteve-se a inflação controlada e o crescimento da produção e consumo 32.

No início da gestão, mobilizações sociais, especialmente ligadas à educação, contestavam as bases sociais nas quais estavam estruturadas a sociedade chilena e fizeram com que o governo modificasse a agenda das políticas sociais 33. Entretanto, a principal estratégia de proteção social do governo Bachelet, Chile Cresce Contigo, sofreu descontinuidades e teve menor visibilidade pública durante o governo Piñera 34.

Na saúde, o plano de governo de Piñera estabelecia cinco prioridades: melhoria da infraestrutura com base na construção de hospitais e consultórios, sob o sistema de concessões; modernização da gestão em saúde com a construção de hospitais autogestionados; estabelecimento de contratos com os prestadores de serviços de saúde com metas e modelos para avaliação; eliminação das listas de espera nas enfermidades GES; articulação entre os setores público e privado por meio do “Bono de Garantía AUGE”, com o objetivo de assegurar a pessoas vulneráveis atenção em instituições de saúde públicas ou privadas de sua eleição 35.

O Bono de Garantía AUGE buscava incluir na modalidade de livre eleição aproximadamente 3,5 milhões de beneficiários do Fonasa A, inscritos na modalidade de atenção institucional e que acessavam somente estabelecimentos públicos de saúde. Essa proposta foi criticada pela oposição e não foi concretizada (E12). Outra medida que sofreu oposição e denúncia de fraude foi a divulgação de dados do governo sobre o fim das listas de espera GES e não-GES 30. Uma análise da Controladoria Geral da República constatou o desaparecimento de registros de encaminhamento de pacientes a especialistas.

Por outro lado, houve limitações à regulação do setor privado, como a decisão de inconstitucionalidade do Tribunal Constitucional, em 2010, quanto à competência da Superintendência de Saúde de fixar as tabelas de fatores de risco por sexo e idade nos planos de saúde. O Tribunal definiu que essa prerrogativa contrariava o princípio da igualdade, o direito à saúde e à seguridade social 36, e estabeleceu que essa questão exigiria legislação pelo parlamento.

Ações relacionadas à prevenção e promoção da saúde foram implementadas nesse período, destacando-se o programa Escolha Uma Vida Saudável (Elige Vivir Sano). A lei antitabaco, um dos nove objetivos desse programa para 2011-2020, possibilitou restrições ao consumo, venda e publicidade (E9).

Ressalta-se a criação da Agência Nacional de Medicamentos (AnaMed) e a regulamentação da Nova Lei de Medicamentos, até então não abordada pelos governos da Concertación e considerada uma política exitosa do governo, ao favorecer a garantia de medicamentos de qualidade para a população chilena (E11; E8). Além disso, após onze anos de tramitação, foi regulamentada a Lei nº 20.584 de 2012, que estabelecia os direitos e deveres dos pacientes.

O primeiro governo de direita após o período ditatorial deu continuidade à implementação das GES. Manteve-se o elenco de enfermidades implantado por Bachelet em 2010, e foi ampliado o número de patologias de 69 para 80, em 2013, correspondendo à proteção de 60% da carga de enfermidades que mais atingiam os chilenos 37, como destacado no Quadro 3. Contudo, a ampliação do GES produziu um subfinanciamento do sistema público, já que os recursos não foram reajustados nem ampliados na mesma proporção que a cobertura 30.

No governo Piñera, a reforma do setor saúde esteve na agenda política, mas sua repercussão foi limitada. No primeiro ano do mandato foi constituída uma comissão presidencial com 13 especialistas em saúde pública, que apresentou duas proposições de reforma. A primeira, acordada pela maioria da comissão, propunha uma reforma estrutural baseada num sistema de multisseguros com um fundo de compensação de riscos entre os setores público e privado. A segunda, da minoria da comissão, só se referia ao setor privado e à introdução de portabilidade de subsídio público (E8). A primeira proposta foi rechaçada pelo Ministério da Saúde, que compôs nova comissão que, em 2011, apresentou ao Congresso um informe referente somente às Isapre (E8). Por não atender a interesses do Executivo, Congresso e demais grupos, o texto permaneceu no Parlamento à espera de um substitutivo (E10; E8), o que só ocorreu em 2019, no segundo mandato de Piñera.

Nas eleições de 2013, nove candidatos concorreram à Presidência da República. Ao final do processo eleitoral, Bachelet foi eleita para o segundo mandato.

Segundo governo Bachelet: a reforma de saúde obstruída (2014-2018)

Nas eleições de 2013, Michelle Bachelet concorreu apoiada pela coalizão político-partidária Nova Maioria (Nueva Maioría), com a proposta de efetivar três mudanças estruturais: educacional, tributária e constitucional 38. O programa de governo trazia importantes diferenças em relação ao do primeiro mandato. O caráter refundacional das bases da democracia, com a introdução de propostas progressistas, indicava uma mudança de orientação nas estruturas política, econômica e institucional herdadas do período ditatorial 39.

Além da priorização das três reformas, o programa contemplava 50 medidas de distintos setores a serem cumpridas nos 100 primeiros dias de governo. Ao final do prazo, 91% das medidas haviam sido efetivadas, dentre as quais: a Criação da Comissão Assessora Presidencial para estudo e proposta de um novo regime jurídico para o sistema de saúde privado e a entrega do Plano Nacional de Investimentos de Saúde Pública 2014-2018 38.

Outros compromissos do governo estavam ligados à construção e habilitação de serviços de atenção primária de urgência; convênios com municípios para a entrega de medicamentos gratuitos para pacientes crônicos; construção de hospitais; e recursos para a contratação de especialistas 39.

Mantiveram-se as prioridades dos governos anteriores, como o fortalecimento da APS, reestruturação da infraestrutura hospitalar, regulamentação da etiquetagem dos alimentos e diminuição das listas de espera, especialmente para especialistas (E6; E7; E12).

Uma das primeiras medidas do governo para o setor saúde foi a criação de uma Comissão Assessora para o estudo e proposta de um novo modelo e marco jurídico para o sistema privado de saúde 40. A comissão, formada por 18 especialistas e comandada pelo economista Camilo Pedraza, elaborou, em 2014, uma proposta de reforma radical do setor saúde 41. Como medidas de curto prazo, seriam estabelecidos mecanismos para acabar com pagamentos associados a riscos individuais, incluindo o mesmo preço praticado a prêmios independentemente de sexo e idade. As medidas de longo prazo se referiram à criação de um Fundo Único como Seguro Nacional de Saúde e à preservação de seguros privados complementares voluntários 40. O Quadro 4 compara as propostas de reforma das comissões presidenciais de 2010 e 2014, com ênfase nos aspectos relativos ao financiamento, prestação de serviços e regulação.

 

 

Quadro 4 Propostas de reformas do setor saúde das Comissões Presidenciais dos governos Piñera (em 2010) e Bachelet (em 2014), segundo características selecionadas.

 

A proposta da Comissão Assessora Presidencial, considerada um projeto estrutural e radical, sofreu críticas de setores ligados às Isapre (E14). Além disso, o segundo governo Bachelet foi marcado pela introdução de reformas em distintas áreas, como a tributária e educacional, além da proposta de nova Constituição. A análise da conjuntura realizada pela presidente e pelo Ministério da Saúde considerou não haver condições políticas para mais uma reforma radical como a idealizada pela Comissão (E12; E13; E14). Ademais, denúncia de corrupção envolvendo o filho da presidente, no segundo ano do mandato, acentuou fragilidades políticas e acirrou conflitos que prejudicaram o encaminhamento das reformas, inclusive a da saúde (E12, E7).

No que se refere a mudanças incrementais, em 2015, após mobilização popular, foi aprovada a Lei Ricarte Soto, que concedeu cobertura de patologias de alto custo para afiliados dos sistemas público e privado. Até o final de 2019, eram cobertas 27 enfermidades de alto custo e, como no regime GES, havia pressão de diversos grupos para a incorporação de novas patologias.

No último ano do governo, priorizou-se outro tema controverso: a descriminalização da interrupção voluntária da gravidez (E12). Apesar da resistência dos setores conservadores do parlamento e das críticas de instituições religiosas, em 2017 foi regulamentada lei sobre a descriminalização em três situações: risco de vida para a mãe; gravidez decorrente de estupro; e inviabilidade do feto por patologia. A aprovação da lei foi uma das últimas medidas importantes de saúde do governo (E12).

O Quadro 5 sintetiza as principais características do contexto político institucional, agenda e estratégias para o setor saúde nos governos analisados.

 

 

Quadro 5 Contexto político econômico, agenda de prioridades dos governos e estratégias adotadas no âmbito das políticas de saúde no Chile, de 2000 a 2018.

 

Condicionantes da configuração do sistema de saúde

A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile evidencia três grupos de condicionantes das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema no período: estruturais, institucionais e políticos.

Os condicionantes estruturais se relacionam ao modelo capitalista, característico de economias periféricas que reforçam as desigualdades das sociedades, e ao caráter histórico dos sistemas de proteção social que reitera a segmentação por grupos sociais, como observado na maioria dos países da América Latina 8.

Um condicionante estrutural concerne à reforma radical implementada pelo governo autoritário de Pinochet, que transformou as relações entre Estado e mercado na saúde. Configurou-se um sistema dual com forte participação privada, que adquiriu sólida institucionalidade e mobilizou interesses de diferentes organizações e atores políticos e econômicos 2. O sistema de livre eleição, ampliado no período militar, proporcionou a permanência da classe média no setor público, mas representou um elemento central para a predominância do setor privado na prestação de serviços 36,42. As contribuições compulsórias dos trabalhadores para o setor privado e a modalidade de livre eleição passaram a compor a institucionalidade do sistema de saúde. Tais fatores geraram obstáculos às propostas de transformações abrangentes e estruturais no sistema de saúde no período democrático.

O caminho do governo ditatorial de romper os mecanismos de solidariedade entre os sistemas público e privado estabeleceu como legado institucional uma segmentação radical que permanece como marca do sistema de saúde chileno 3. As regras que definem a estrutura dual e os interesses decorrentes dificultaram a introdução de mudanças radicais no sistema de saúde, mesmo diante de propostas dos governos democráticos. Este estudo corrobora a análise de Labra 3, que apontava a dificuldade na introdução de mudanças estruturais nos sistemas de saúde, após a consolidação histórica de determinado formato institucional. O caso chileno ilustra uma situação de dependência da trajetória, na medida em que governos de diferentes orientações políticas não foram capazes de implantar propostas de reforma, mantendo-se a configuração estrutural do sistema de saúde adotada no governo Pinochet.

A implementação de reformas incrementais, como o GES, tem gerado outra segmentação no sistema. Agrava-se a diferença de acesso e tempos de espera entre pessoas com cobertura GES e as que não têm 12,24,36. O financiamento do GES, baseado em um imposto regressivo, e a demanda de prestações de serviços que excede a capacidade pública são limites do sistema.

Em que pesem as contradições produzidas pela reforma GES, evidencia-se a sua continuidade como estratégia prioritária de atenção à saúde em governos de distintas orientações políticas, com ajustes incrementais Quadro 3, bem como sua relevância para a melhoria das condições de acesso à saúde da população nos setores público e privado, o que sugere a importância de mudanças institucionais graduais para transformações significativas, em momentos de estabilidade 7. A Lei de Autoridade Sanitária e Gestão, regulamentada em 2004, que reorganizou as funções de reitoria, gestão, regulação e provisão, pode ser uma estratégia importante nessa perspectiva Quadro 2.

Por fim, com relação aos condicionantes políticos, propostas de reforma do setor saúde permaneceram na agenda de dois governos consecutivos, após a implementação do GES. Todavia, a proposta de reforma do governo Piñera 43 mais restrita ao setor privado, seguiu estacionada no Parlamento. Já proposta elaborada no segundo governo Bachelet 19, de caráter mais radical, nem chegou a ser apresentada ao Legislativo Quadro 4, em face da identificação de resistências e da concomitância da negociação de outras propostas de reformas conflitivas, como a da educação.

Além disso, o caráter heterogêneo e pluralista dos partidos de centro-esquerda que conformavam a Concertación e, posteriormente, a Nueva Maioría, produziu constrangimentos e obstáculos, especialmente nos governos de Bachelet, vinculada ao Partido Socialista, de perfil reformista 38.

No segundo governo Bachelet, a existência de propostas de reformas estruturais em diferentes áreas e a diminuição da base de sustentação política da presidente prejudicaram o encaminhamento de uma reforma voltada à reorientação do sistema de saúde, em uma perspectiva abrangente de seguridade social.

Conclusão

No Chile, após a redemocratização, as propostas de reformas que alterariam a estrutura do sistema de saúde no sentido da regulação do setor privado e do fortalecimento do setor público, principalmente as apresentadas por governos de centro-esquerda, esbarraram em limites estruturais, institucionais e políticos, configurando um exemplo de dependência de trajetória em relação à reforma estrutural realizada durante a ditadura militar.

Houve elementos de continuidades e mudanças ao longo de governos de diferentes orientações políticas. Em relação às continuidades, os governos democráticos não conseguiram implantar reformas abrangentes na saúde, mas adotaram mudanças incrementais que ampliaram o acesso e a prestação dos serviços de saúde, como as mudanças incrementais na APS e na estratégia GES.

As agendas de reforma dos governos de variadas orientações políticas apresentaram diferenças entre si. Apesar de efeitos limitados de concretização das propostas, destacaram-se, de maneira geral, iniciativas de fortalecimento do setor público na agenda de governos de centro-esquerda e destaque ao setor privado na agenda do governo de centro-direita.

O estudo priorizou a análise de documentos oficiais e entrevistados que atuaram no Executivo nacional, não abarcando outros atores estatais e não estatais. Pesquisas adicionais são necessárias para aprofundar a análise das relações público-privadas na organização, financiamento e provisão de serviços de saúde, bem como seus efeitos sobre os resultados do sistema de saúde.

Na América Latina, o modelo chileno inspirou reformas voltadas à maior participação do setor privado na saúde. Contudo, esse modelo mostra sinais de esgotamento, expressos ao final do ano de 2019 na onda de protestos que culminou na promessa de uma nova Constituição Nacional e na atualização do debate sobre a reforma do setor saúde pela academia, associações profissionais e sociedade civil. Em face da nova conjuntura, abriu-se uma brecha para o redirecionamento da trajetória das políticas de saúde no Chile. Resta observar se os anseios da população se sobreporão aos interesses de grupos econômicos e políticos que têm se beneficiado da estrutura dual do sistema de saúde chileno.

Agradecimentos

S. C. Oliveira é bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES/PDSE/Processo nº 88881.189908/2018-01) e C. V. Machado é bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Agradecemos ao Edital do Proex-Capes-ENSP 2018 pelo apoio financeiro.

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