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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.10

Rio de Janeiro, Outubro 2020


ARTIGO

Fluxos assistenciais intermunicipais de nascimentos e óbitos perinatais na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, em 2011 e 2014

Rosanna Iozzi Da Silva, Lucia Helena Barros dos Santos, Julia Célia Mercedes Strauch, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Pauline Lorena Kale

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00163419


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RESUMO
A regionalização do cuidado perinatal deve considerar as estruturas assistenciais existentes e facilitar o acesso. Este estudo identificou fluxos assistenciais intermunicipais de nascimentos e óbitos perinatais ocorridos na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, em 2011 e 2014, definiu parâmetros e sistematizou propostas para a organização da regionalização da assistência perinatal. Estudo ecológico espaço-temporal. As fontes de dados foram os Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos e sobre Mortalidade, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e o Censo Demográfico de 2010. Foram identificadas relações existentes entre municípios de residência e ocorrência dos nascimentos e óbitos perinatais. Cada município foi analisado em separado e em pares - residência/ocorrência - segundo o evento vital, recursos assistenciais e critérios pragmáticos de ameaça à vida. Foram realizadas análises descritivas de fluxos dominantes, fatorial exploratória de componentes principais e cluster. Identificaram-se as redes assistenciais existentes, e as 47 variáveis analisadas foram resumidas em três fatores (dimensões analíticas) - disponibilidade de leitos, situação de ameaça à vida e condições socioeconômicas - responsáveis, respectivamente, por 60/80%, 20/30% e 13/22% da variância, relativas a cada ano analisado. Os fatores foram utilizados para a formação dos clusters, classificados de 3 a 5 estratos. Três propostas de regiões de saúde perinatal foram elaboradas. A principal contribuição deste estudo foi apresentar parâmetros para o acompanhamento da regionalização e a reavaliação desse processo sistematicamente com base nos registros administrativos.

Regionalização; Assistência Perinatal; Acesso aos Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde


 

Introdução

De 1990 a 2015, o país alcançou significativas melhoras na magnitude dos problemas de saúde, particularmente na área materno-infantil 1.

Apesar de ter alcançado a redução de 2/3 da mortalidade na infância nesse período 2, um dos indicadores dos Objetivos do Milênio, a taxa de mortalidade infantil ainda era, em média, sete vezes superior, por exemplo, à do Japão em 2017 3. O declínio do componente neonatal precoce, que concentra mais da metade dos óbitos infantis, foi mais lento 1.

O período periparto concentra grande parte dos óbitos fetais, não contemplados na agenda de políticas e programas de saúde. As causas de morte fetais são, em sua maioria, comuns ao óbito neonatal, em geral preveníveis por meio de assistência à saúde de qualidade 2,4,5.

A magnitude e tendência de redução da mortalidade neonatal e fetal observadas nos estudos nacionais mostraram o pior cenário para os grupos populacionais vulneráveis 4,5,6. O acesso ao cuidado perinatal, desigualmente distribuído, reflete desigualdades sociais.

A regionalização deve considerar as estruturas assistenciais existentes, facilitar o acesso 7, representar espacialmente a disposição mais adequada destas estruturas para satisfazer as necessidades da população 8. Regionalizar significa organizar fluxos e relações entre redes de atenção à saúde (RAS).

No Estado do Rio de Janeiro, Brasil, as definições dos fluxos de gestantes foram estabelecidas no Plano Diretor da Regionalização (PDR) de 2001 9,10, sem discriminar os municípios e unidades de referência para assistência obstétrica e neonatal, independentemente do risco. O PDR/2001 9 dividia o estado em nove regiões de saúde, subdivididas em microrregiões. Em 2009, foi revisto e adotadas as diretrizes do Pacto pela Saúde 11, deixando de se trabalhar com as microrregiões. Em 2011, a partir do Decreto nº 7.50812 (regulamentação da Lei Orgânica da Saúde), novas diretrizes orientaram a definição das regiões. Em 2012, o PDR foi revisto 13, mantendo nove regiões sem microrregiões e organizando redes temáticas, entre elas a Rede Cegonha.

Regionalizar é mais do que uma representação espacial, é uma modelagem organizacional, representa social e espacialmente uma funcionalidade num todo 14, por meio de parâmetros que organizaram espacialmente o trabalho em função das necessidades e da distribuição igualitária dos recursos. Os parâmetros identificados orientam particularidades da organização da RAS e sua efetividade local e regional.

Este estudo objetiva, com base na análise dos fluxos intermunicipais de nascimentos e óbitos perinatais da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, em 2011 e 2014, identificar RAS e parâmetros definidores da organização regional do cuidado perinatal, sistematizando-os em propostas para a regionalização da assistência perinatal.

Metodologia

Trata-se de estudo ecológico espaço-temporal dos fluxos assistenciais perinatais entre os municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, em 2011 e 2014. Em 2011, em harmonização com dados de pesquisa desenvolvida pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC-UFRJ) - Estudo sobre a Mortalidade Perinatal e de Mulheres em Idade Fértil Durante o Ciclo Gravídico-Puerperal na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro de 2006 a 2011, integrante do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET Saúde/Vigilância em Saúde. O ano de 2014 foi utilizado para a comparação em função da disponibilidade de dados consolidados e próximos do ano censitário à época do início desta pesquisa.

Em função das diferentes definições entre regiões de governo e de saúde, optou-se por trabalhar com 22 municípios, presentes nas duas regionalizações: Belford Roxo, Cachoeiras de Macacu, Duque de Caxias, Guapimirim, Itaboraí, Itaguaí, Japeri, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Niterói, Paracambi, Queimados, Rio Bonito, Rio de Janeiro, São João do Meriti, Seropédica, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá.

As fontes de dados foram: Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e sobre Mortalidade (SIM), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Censo Demográfico de 2010 - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Valendo-se dessas bases de dados foram identificados pares - municípios de residência e ocorrência do nascimento e do óbito - considerando a relação origem/destino. Aos pares foram acrescentadas variáveis socioeconômicas, sobre capacidade instalada existente e necessária 15,16,17, condições de nascimento e óbito, objetivando caracterizar cada componente do par e o fluxo entre eles. As análises foram construídas nos seguintes domínios:

(i) Residência - proporção de: nascidos vivos ocorridos no próprio município de residência, de óbitos fetais ocorridos no próprio município de residência e de óbitos neonatais precoces ocorridos no próprio município de residência.

(ii) Ocorrência - proporção de: nascidos vivos residentes no próprio município de ocorrência, óbitos fetais de residentes no próprio município de ocorrência e de óbitos neonatais precoces de residentes no próprio município de ocorrência.

(iii) Residência e ocorrência - número de: nascidos vivos, óbitos fetais, óbitos neonatais precoces; indicadores: taxa de mortalidade fetal (quociente: número de óbitos fetais/soma dos óbitos fetais e nascidos vivos multiplicada por mil), taxa de mortalidade neonatal precoce (quociente: número óbitos neonatais precoces/nascidos vivos multiplicada por mil) e taxa de mortalidade perinatal (quociente: soma do número de óbitos fetais e óbitos neonatais precoces/soma dos óbitos fetais e nascidos vivos multiplicada por mil); Produto Interno Bruto (PIB) per capita e renda média domiciliar per capita; capacidade instalada existente e necessária 15,16,17 - número de: leitos obstétricos necessários, leitos de unidade neonatal necessários, leitos obstétricos existentes, leitos de unidade neonatal existentes, diferença entre o número de leitos obstétricos existentes e necessários, diferença entre o número de leitos de unidade neonatal existentes e necessários e razão entre o número de leitos de unidade neonatal e leitos obstétricos existentes. Todos os leitos - públicos e privados - compõem a análise. Representando as situações de ameaça à vida, foram usados os critérios pragmáticos da definição de near miss neonatal 18, proporção de: nascidos vivos com peso ao nascer < 1.500g; idade gestacional < 32 semanas, com asfixia (Apgar no 5º minuto < 7). Essas proporções foram calculadas para os óbitos, exceto asfixia.

(iv) Fluxos - número de nascidos vivos: do município de residência ocorridos no município de ocorrência dos óbitos fetais; do município de residência ocorridos no município de ocorrência dos óbitos neonatais precoces; do município de ocorrência dos óbitos fetais ocorridos no município de residência; do município de ocorrência dos óbitos neonatais precoces ocorridos no município de residência. Proporção de: nascidos vivos do município de ocorrência ocorridos no município de residência; óbitos fetais do município de ocorrência ocorridos no município de residência; óbitos neonatais precoces do município de ocorrência ocorridos no município de residência. Razão entre: o PIB per capita do município de ocorrência e de residência e entre a renda domiciliar média do município de ocorrência e de residência. Diferença entre o número de leitos de unidade neonatal do município de ocorrência e de residência, distância entre os municípios (km) e tempo de deslocamento (minutos).

A análise de fluxos de nascimentos e óbitos foi realizada em três etapas: Análise de Fluxos Dominantes (AFD), Fatorial de Componentes Principais (AFCP) e cluster (AC), para 2011 e 2014.

A AFD foi utilizada objetivando identificar as redes assistenciais existentes. Baseando-se nos traçados origem/destino, numa matriz “DE-PARA”, o maior fluxo de saída foi considerado fluxo dominante desde que tivesse ocorrido para um município de maior tamanho (maior número de ocorrências de nascidos vivos ou óbitos). Em seguida, foram construídos a matriz de adjacência e o grafo de cada região nodal 19,20. Os grafos representam, graficamente, as relações existentes entre cada componente de um conjunto de pontos, objetos ou elementos - vértices e nós conectados por linhas (arestas ou arcos) 20. A metodologia que estrutura a identificação dos fluxos dominantes se baseia na teoria dos Grafos. Essa teoria estabelece a hierarquia dos nós da rede com base em três propriedades dos fluxos dominantes 19: (1) uma cidade é independente se o seu maior fluxo vai para uma cidade menor do que ela, e subordinada se o fluxo vai para uma cidade maior; (2) transitividade: se A é subordinada a B e B é subordinada a C, então A é subordinada a C; e (3) uma cidade não pode ser subordinada a qualquer de suas subordinadas.

Dada a inexistência de leitos obstétricos no Município de Tanguá, foi necessário imputar dados considerando-se como parâmetro o Município de Silva Jardim, devido às semelhanças populacionais e características socioeconômicas.

Devido às grandezas diferentes das variáveis, foi necessário padronizá-las pelo método de mínimos e máximos, obedecendo a uma escala de valores de 0 a 1 21.

A AFCP foi aplicada aos dados para a redução das variáveis em fatores. Óbitos fetais e neonatais precoces foram somados (óbitos perinatais) devido à limitação para aplicação desse método para dados de baixa frequência 22. Foram admitidos coeficientes de correlação superiores a 0,30, independentemente do sinal 20. Considerando haver dependência entre os fatores, optou-se pela rotação oblíqua da matriz fatorial - OBLIMIN 22,23.

O ajuste da AFCP foi avaliado pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), considerado adequado para valores próximos ou iguais a um (1). As seguintes faixas de valores de KMO expressam a qualidade do ajuste: na casa dos 0,90 - ótima; dos 0,80 - boa; dos 0,70 - razoável; dos 0,60 - medíocre e ≤ 0,50 - imprópria 22. Adicionalmente, usou-se o teste de esfericidade de Bartlett (nível de 5% de significância).

Após a identificação dos fatores, estes foram incorporados às bases de dados como variáveis e padronizados. Valendo-se deles foi desenvolvida a AC objetivando identificar os agrupamentos dos municípios na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, segundo a representação conceitual de cada fator. Foram utilizadas distância Euclidiana, método não hierárquico e algoritmo do K-means 22.

Foram extraídas de 7 a 10 soluções de clusters considerando-se a coerência desse agrupamento em relação às características dos municípios, segundo os fatores extraídos da AFCP e sua representação conceitual, os fluxos reais entre eles (fluxos dominantes). Os clusters foram reagrupados em até cinco estratos definidos em relação à mediana do fator padronizado, considerando variações positivas e negativas de 25% e 12,5% ao redor deste valor. Os estratos foram definidos como: A - estrato superior; B - mediano-superior; C - mediano-inferior; D - mediano-inferior e E - inferior, em relação ao fator/dimensão analisada.

Foram usados os programas computacionais R versão 3.1.3 (http://www.r-project.org) para AC e ArcGIS 10.3 (http://www.esri.com/software/arcgis/index.html) para a confecção dos mapas de representação dos agrupamentos dos municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Considerações éticas

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (parecer nº 2.330.657).

Resultados

Foram identificados 314 pares entre municípios de nascimento e ocorrência para os nascimentos e 157 pares para óbitos (fetais e neonatais precoces) em 2011, e 346 pares para os nascimentos e 181 pares para os óbitos em 2014.

Baseando-se na AFD para cada evento vital foram identificadas as redes hierárquicas de assistência perinatal em 2011 e 2014 Figura 1.

 

Figura 1 Estruturas nodais dos nascimentos, óbitos neonatais precoces e óbitos fetais (fluxos dominantes). Municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2011 e 2014.

 

Para os nascidos vivos foram identificadas três redes representadas no primeiro nível pelos municípios Rio de Janeiro, São Gonçalo e Belford Roxo, em 2011. A rede do Município do Rio de Janeiro foi composta pelos municípios de Itaguaí, Nilópolis, São João de Meriti e Duque de Caxias no segundo nível, e Mesquita e Magé no terceiro nível, e referidos a este último o município de Guapimirim, no quarto nível. Relacionados à rede de São Gonçalo estavam Itaboraí, Niterói e Cachoeiras de Macacu no segundo nível. Referidos a Niterói eram Maricá e Rio Bonito no terceiro nível, e a Rio Bonito os municípios de Tanguá e Silva Jardim no quarto nível. A rede de Belford Roxo apresentou três níveis: no segundo estiveram Queimados, Paracambi e Nova Iguaçu, e no terceiro Japeri e Seropédica, referidos, respectivamente, aos municípios de Queimados e Paracambi. Em 2014, reorganizaram-se duas redes em cinco níveis. A primeira com o Rio de Janeiro no primeiro nível. No segundo nível, Itaguaí, Niterói, São João de Meriti, Duque de Caxias e, vinculados a estes dois últimos, Belford Roxo e Magé do terceiro nível, respectivamente. Ao Município de Belford Roxo, no quarto nível, foi vinculado Paracambi e a este no quinto nível Seropédica. Ao Município de Niterói (segundo nível) foram vinculados Itaboraí, São Gonçalo, Cachoeiras de Macacu, Maricá e Rio Bonito (terceiro nível), e a este último foram ligados Tanguá e Silva Jardim (quarto nível). A segunda rede teve Mesquita no primeiro nível e referido a ele Nova Iguaçu e Nilópolis, segundo nível. Ao Município de Nova Iguaçu foram referidos Queimados e Japeri (terceiro nível). Entre os anos de 2011 e 2014 ocorreu a ampliação dos leitos obstétricos em Mesquita de 8 para 74.

Para os óbitos neonatais precoces, nos dois anos, foi identificada uma única rede com quatro níveis, e para os óbitos fetais uma rede com quatro níveis em 2011 e três redes, duas com cinco e uma com dois níveis, em 2014 Figura 1. Em 2011, o primeiro nível foi representado pelo Rio de Janeiro. Observa-se que Guapimirim ocupou tanto o segundo nível referido diretamente ao Rio de Janeiro, quanto o terceiro nível referido a Duque de Caxias, por ter apresentado fluxos idênticos de saída - mesmo volume - para dois municípios maiores. Paracambi e Tanguá foram pontos terminais triviais pela completa ausência de fluxos, sejam de saída ou de entrada. Em 2014, o Rio de Janeiro (primeiro nível) foi referência para Itaguaí, Seropédica, Nova Iguaçu, João de Meriti, Duque de Caxias, Niterói, Maricá e Rio Bonito (segundo nível). Tanto Maricá como Rio Bonito estiveram vinculados ao Rio de Janeiro e a Niterói, com as mesmas intensidades de fluxo e, por isto, aparecem tanto no segundo como no terceiro níveis. Entre 2011 e 2014, mudanças ocorreram: ao segundo nível (Nova Iguaçu, Duque de Caxias e Niterói) em 2011, foi acrescentada a ramificação representada por São João de Meriti em 2014. Adicionalmente, no período observado, Nilópolis e São João de Meriti trocaram de nível e Mesquita passou a ser vinculado a Nilópolis. Em função da existência de mais um ponto no segundo nível da rede, municípios que antes se referiam ao Rio de Janeiro foram redistribuídos para o terceiro nível que passou de nove para 11 municípios.

A identificação dos fluxos dominantes para os óbitos fetais repete a mesma estrutura nodal dos óbitos neonatais precoces no ano de 2011, mas em 2014 se assemelha à dos nascimentos de 2011 Figura 1.

A AFCP dos nascimentos por local de residência apresentou boa adequabilidade (KMO = 0,80) e identificou dois fatores em 2011 Tabela 1: fator 1 - estrutura de recursos assistenciais, contexto socioeconômico e absorção de demanda de residentes/porte de demanda explicou 67,4% da variância e o fator 2 - situação de ameaça à vida e contexto assistencial perinatal explicou 20% da variância total.

 

Tab.: 1
Tabela 1 Fatores extraídos, variáveis, cargas fatoriais e percentual da variância explicada segundo fator e domínio - residência, ocorrência e fluxo - nascimentos. Municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2011 e 2014.

 

Em 2014, a adequabilidade da AFCP foi razoável (KMO = 0,79) e foram identificados os mesmos fatores, porém a composição dos itens por fator foi distinta: o fator 1 explicou 66,5% da variância total, os dois itens de renda de 2011 foram excluídos e o número de nascidos vivos ocorridos no município de residência foi incluído. O fator 2, situação de ameaça à vida e contexto assistencial perinatal explicou 31,5% da variância total e apenas o item proporção de nascidos vivos muito pré-termo residentes ocorridos no próprio município de residência se manteve.

Quando analisados os nascimentos por local de ocorrência, a adequabilidade da AFCP foi razoável em 2011 e 2014 (respectivamente, KMO = 0,73 e 0,72) e identificou os dois mesmos fatores, porém com composição de itens diferentes:

O fator 1, denominado Contexto Assistencial Perinatal e socioeconômico, explicou 72% da variância total em 2011 e 69,7% em 2014. O fator 2, denominado Contexto socioeconômico, explicou 18% da variância total em 2011 e 20% em 2014 Tabela 1.

A AFCP dos fluxos dos nascimentos identificou três fatores em 2011 e 2014 Tabela 1. Apenas o terceiro fator foi distinto entre os anos analisados. O fator 1, denominado fluxo assistencial - importação situação de ameaça à vida e exportação óbitos fetais, explicou 47% e 42,8% da variância total, respectivamente, em 2011 e 2014. Todas as variáveis componentes representam a movimentação de gestantes - seja de entrada e saída - sendo os nascidos vivos ou óbitos fetais com ao menos um critério de situação de risco. O fator 2, denominado fluxo assistencial - exportação específica nascidos vivos em situação de ameaça à vida, explicou 19% e 25,7% da variância total, respectivamente, em 2011 e 2014. Esse fator representa a saída específica da gestante do seu município de residência para um determinado município onde ocorreu o nascimento, ou seja, representa a relação entre um par específico de municípios. O fator 3, em 2011, denominado contexto assistencial perinatal - retaguarda neonatal, explicou 14% da variância total e foi composto pelos itens percentual de óbitos neonatais precoces ocorridos fora do município e proporção de óbitos neonatais precoces ocorridos fora do município. Em 2014, o fator 3 explicou 12,6% da variância total e foi composto pela proporção de nascidos vivos muito prematuros ocorridos fora do município de residência e proporção de nascidos vivos com muito baixo peso ocorridos fora do município de residência.

Quanto ao local de residência dos óbitos perinatais foram identificados três fatores. A adequabilidade da AFCP foi razoável em 2011 e boa em 2014 (respectivamente, KMO = 0,79 e 0,83). O fator 1 foi relacionado ao porte da demanda e à estrutura assistencial e explicou 53% da variância total em 2011 e 60% em 2014 Tabela 2.

 

Tab.: 2
Tabela 2 Fatores extraídos, variáveis, cargas fatoriais e percentual da variância explicada segundo fator e domínio - residência, ocorrência e fluxo - óbitos perinatais. Municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2011 e 2014.

 

Observou-se um aumento das cargas fatoriais em 2014, exceção à variável diferença entre os leitos de unidade neonatal existentes e necessários. O fator 2 foi definido pela situação de ameaça à vida e a variância de todas as variáveis explicada por este fator aumentou de 15% para 18% entre os anos estudados. O fator 3 diz respeito à dimensão condição socioeconômica nos dois anos analisados. No ano de 2014, a taxa de mortalidade perinatal deixou de ser um dos componentes. A variância explicada pelo fator diminuiu passando de 13% para 10%, já as cargas fatoriais aumentaram discretamente.

Quanto aos municípios de ocorrência dos óbitos perinatais, dois fatores foram extraídos Tabela 2. A adequabilidade da AFCP foi razoável em 2011 e boa em 2014 (respectivamente, KMO = 0,79 e 0,83). O fator 1 refletiu a estrutura de recursos assistenciais e o porte da demanda, representados por diferentes variáveis em cada ano analisado. A variância explicada pelo fator aumentou passando de 61% para 79,1%. O fator 2 representou a dimensão das condições socioeconômicas e perdeu em 2014, na sua composição, a taxa de mortalidade perinatal.

Em relação ao fluxo de óbitos perinatais entre municípios de residência e ocorrência do óbito foram extraídos três fatores Tabela 2. A adequabilidade da AFCP foi medíocre em 2011 e razoável em 2014 (respectivamente, KMO = 0,69 e 0,76). O fator 1, relacionado ao fluxo, representou a mesma dimensão em 2011 e 2014 - fluxo de exportação de gestantes e de recém-nascidos em situação de ameaça à vida. As cargas fatoriais foram modificadas e a variância explicada pelo fator diminuiu de 46% para 39,8% entre os anos analisados. O fator 2 representou em 2011 a dimensão fluxo de importação do município de ocorrência do óbito para o município de residência. Isso correspondeu a um fluxo destino/origem, reflexo da atratividade do município de residência por dispor de maior estrutura, situações emergenciais ou transferência em função da disponibilidade de vaga. Em 2014, a composição desse fator passou a expressar a condição socioeconômica e estrutura assistencial neonatal. A variância explicada pelo fator passou de 21% em 2011 para 24% em 2014. O fator 3, em 2011, refletiu a dimensão das condições socioeconômicas (em 2014 compunham o fator 2), em 2014, representou o fluxo de exportação de nascimentos. A variância explicada por esse fator foi a mesma nos dois anos - 15%.

Baseando-se na AFCP foram identificadas as dimensões responsáveis pela maior parte da variância das demais variáveis. A disponibilidade de leitos explicou de 60% a 65% da variância das demais variáveis quando foram considerados os municípios como locais de residência dos nascidos vivos e dos óbitos; 70% a 80% com base na perspectiva dos municípios de ocorrência; e de 40% a 45% do fluxo entre residência e ocorrência. As situações de ameaça à vida explicaram de 20% a 30% da variância, respectivamente, em 2011 e 2014, quando considerado essencialmente o fluxo. As condições socioeconômicas explicaram de 13 a 22% da variância, considerando a perspectiva do município de ocorrência. Cada variável contribuiu isoladamente para a configuração dos pares, mas especialmente determinados grupos de variáveis foram responsáveis pela variação das demais.

Para cada domínio, as dimensões/definição conceitual dos fatores foram sintetizadas no diagrama a seguir Figura 2.

 

Figura 2 Diagrama síntese das dimensões relacionadas aos municípios de residência, ocorrência e fluxo - nascimentos e óbitos perinatais. Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2011 e 2014.

 

Com base nos fatores relacionados às dimensões citadas, a AC foi construída e possibilitou reconhecer, entre os municípios, as semelhanças, e os estratos a diversidade de condições, segundo cada evento vital, domínio e dimensões descritas anteriormente, dentro da RAS, em cada ano analisado. As três proposições de regiões de assistência perinatal Figura 3 foram construídas baseando-se na comparação dos estratos formados com os fluxos assistenciais reais e o arranjo das redes identificadas na AFD.

 

Figura 3 Proposições 1, 2 e 3 - regiões de assistência à saúde perinatal. Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil.

 

A primeira proposição definiu três regiões de saúde perinatal e foi baseada na análise de cluster e na distribuição dos municípios pelos estratos. As cidades do Rio de Janeiro, Duque de Caxias e Niterói estiveram, em geral, num mesmo cluster e em estratos superiores, assumindo a coordenação dos fluxos em cada região. Municípios como Itaguaí e Nova Iguaçu estiveram em clusters e estratos distintos, porém servindo de referência para outros menos estruturados, ou seja, núcleos assistenciais a serem desenvolvidos no que diz respeito à quantidade de leitos e à complexidade do cuidado perinatal disponível, formando regiões de saúde distintas. Essa proposição limita-se a um desenho regional estático, sem a dinâmica de interações intermunicipais, dividindo a região de saúde metropolitana I em duas e mantendo a região de saúde metropolitana II, e incorporando a ela municípios da região serrana.

A segunda proposição incorpora a AFD à classificação dos clusters em estratos e à interação entre as regiões. Essa proposta compreende a formação de cinco regiões, evidenciando os relacionamentos entre as redes das distintas regiões. Os municípios do Rio de Janeiro, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Itaboraí e Cachoeiras de Macacu participariam de mais do que uma região. O Município do Rio de Janeiro - primeiro nível na AFD - estaria à frente de duas regiões e Duque de Caxias, Itaboraí e Niterói - primeiro ou segundo nível na AFD - estariam à frente das outras três regiões.

Na terceira proposição considerou-se AFD, a distribuição dos municípios em função da AFCP, a AC e estratos formados, além da vizinhança e a malha viária disponível de deslocamento e o menor tempo. Foram mantidas cinco regiões, redistribuídos os municípios da segunda proposição e acrescentando municípios fora da Região Metropolitana do Rio de Janeiro - Petrópolis, Teresópolis, Nova Friburgo, Araruama e Casemiro de Abreu - pois os fluxos extrapolam as fronteiras político-administrativas.

Discussão

O estudo permitiu parametrizar o planejamento regional do cuidado perinatal na Região Metropolitana do Rio de Janeiro e organizar três propostas com base nas seguintes variáveis:

(i) Leitos obstétricos e de unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal: existentes e necessários;

(ii) Exportações e importações de nascidos vivos/gestantes e óbitos perinatais;

(iii) Proporção de nascidos vivos com ao menos um dos critérios de situação de ameaça à vida ocorridos fora do município de residência;

(iv) Proporção de nascidos vivos residentes, num determinado município, com ao menos um dos critérios de situação de ameaça à vida, ocorridos num município específico (exportação específica);

(v) Diferença entre o número de leitos obstétricos e de unidade neonatal existentes e necessários; e

(vi) Razão entre número de leitos de unidade neonatal e obstétricos.

Esses parâmetros refletem a movimentação das gestantes condicionadas pelas situações de ameaça à vida ao nascimento, riscos que precisam ser identificados precocemente e monitorados de forma diferenciada dentro da RAS. Entretanto, os fluxos observados em função do risco são também condicionados pela oferta de leitos, onde quer que estejam.

A organização de uma rede de assistência obstétrica resolutiva faz toda diferença para evitar situações esperadas, mas não previsíveis 24 como quadros de asfixia intraparto, causa de morte frequente entre os óbitos perinatais.

Oscilações da oferta e a concorrência por recursos desorganizam a construção de uma estrutura assistencial e o desenvolvimento de relações cooperativas, acentuando desigualdades e promovendo a concentração de recursos numa relação em que se um município ganha outro deve perder 25. Logo, são mantidas relações de dependência entre municípios e formação de redes “funcionais”, baseadas na oferta, sem promover o desenvolvimento de redes valendo-se das necessidades regionais em saúde. A regionalização, estritamente baseada em parâmetros populacionais e assistenciais em RAS estáticas, sem incorporar as condições que determinam os fluxos assistenciais, limita a efetividade do cuidado perinatal.

A AC, com base na AFCP, e a classificação em estratos permitiram examinar espacialmente as possibilidades de distribuição dos polos assistenciais perinatais, considerando-se os parâmetros da Rede Cegonha e a rede de assistência à saúde perinatal disponível (fluxos dominantes) numa perspectiva regional.

As proposições para as regiões de saúde perinatais consideraram as redes reconhecidas por meio da AFD, das relações de dependência entre os municípios, complementadas pela AFCP e AC, considerando-se a proximidade e vizinhança. A AFCP e AFD 26 explicitaram a qualidade dos relacionamentos dentro das redes. Soluções com o maior número de clusters discriminaram a diversidade entre condições assistenciais muito semelhantes. A AC possibilitou reconhecer heterogeneidades entre os municípios, permitindo classificá-los em estratos e identificar aqueles com potencial para se tornarem núcleos de assistência perinatal, caso investimentos estruturais e gerenciais sejam realizados.

Nas proposições apresentadas, os municípios podem pertencer a mais de uma região, configuração definida no PDR (Revisão 2012/2013). Essa configuração reflete o relacionamento intermunicipal construído com base nas relações sociais espacializadas, de poder e cooperação 27,28, multifuncionais e multilocalizadas 27, ou seja, redes geográficas multidirecionais. Modelos de gestão, rotinas regulatórias e de compensação financeira necessitam da atuação da esfera estadual. Análises da evolução da regionalização da saúde entre estados brasileiros mostra diferenciais de avanço em função de várias condições, entre elas a atuação do nível estadual. Para que a regionalização seja efetivada, “ambientes” técnicos e políticos para a mediação dos acordos e conflitos 29 são requisitos fundamentais.

A Rede Cegonha do Estado do Rio de Janeiro se desenvolve dentro dos limites políticos e financeiros impostos à conformação desta rede. A condução burocratizada desse processo não efetiva o planejamento e o funcionamento regional da rede. Predomina o transporte de pacientes entre os municípios obedecendo a dinâmica de regulação baseada na existência de vagas.

Municípios como Itaguaí, Seropédica e Nova Iguaçu constituem pontos de atenção de apoio para o desenvolvimento da rede de assistência perinatal junto aos municípios próximos como Paracambi, Japeri e Queimados, pois, em relação a estes, dispõem de melhor estrutura e, por isto mesmo, fluxos assistenciais em sua direção. O PDR é o instrumento adequado para projetar o desenvolvimento da capacidade assistencial da região, considerando os fluxos existentes e as necessidades.

A reorganização das regiões de saúde perinatal corresponde a “microarranjos” funcionais, configurando redes dentro da rede e regiões dentro da região. São as microrregiões designadas por Mendes 30, mas ainda desprovidas das funcionalidades cooperativas e solidárias. As propostas apresentadas neste trabalho representam uma base para reflexão, arranjos flexíveis e reajustáveis ao longo do tempo 31, mas não esgotam os múltiplos aspectos que interferem no processo de regionalização da saúde. Os parâmetros identificados refletem a necessidade de dimensionar e distribuir os recursos em função do risco obstétrico e neonatal, e assim formar uma única rede - obstétrica e neonatal.

As relações federativas são o pano de fundo com base nas quais será possível desenvolver ou não a regionalização 32. A utilização de parâmetros técnicos para a definição das regiões de saúde é essencial, mas insuficiente se as negociações entre os componentes das redes existentes estiverem baseadas em interesses locais.

O interesse regional precisa ser construído baseando-se nos interesses políticos de cada município, mas em função da formação da região. Do mesmo modo, os interesses financeiros pesam na balança das relações entre os municípios e na mediação do estado, favorecendo a formação e a manutenção de “feudos assistenciais”.

As Comissão Intergestores Regional (CIR) e Comissão Intergestores Bipartites (CIB) compreendem as instâncias de governança em que os interesses regionais se evidenciam 33. Análises sistemáticas de dados sobre o desenvolvimento da regionalização por essas instâncias fornecerá base para a adequação desse processo às necessidades regionais, garantindo a melhor organização do cuidado perinatal.

Assim como o cuidado perinatal, outras ações de saúde apresentam regionalidades próprias. A tarefa de analisar cada uma delas não é pequena, mas é possível e imprescindível para garantir o acesso da população ao que ela necessita.

Destacam-se como pontos fortes deste estudo a utilização de registros administrativos disponíveis e de fácil acesso, ao alcance da gestão, e cuja metodologia pode ser aplicada sem sofisticações e o encadeamento dos procedimentos metodológicos. As limitações: não representação espacial do fluxo por meio da AC, não experimentação de outras variáveis como número de obstetras, neonatologistas, entre outras, não discriminação dos arranjos segundo a natureza das unidades - públicas e privadas - e a limitação da análise à Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Agradecimentos

R. I. Da Silva agradece aos demais autores pelo apoio e conhecimentos compartilhados.

Referências

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