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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.9

Rio de Janeiro, Setembro 2020


ARTIGO

Lista de causas de morte potencialmente evitáveis na infância: uma proposta para a Colômbia

Maylen Liseth Rojas-Botero, Yadira Eugenia Borrero-Ramírez, Flor de María Cáceres-Manrique

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00086519


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RESUMO
Lista de causas de morte potencialmente evitáveis na infância: uma proposta para a Colômbia

Mortalidade da Criança; Mortalidade Infantil; Causas de Morte


 

Introducción

La aplicación del concepto de evitabilidad se remonta a principios del siglo XX, cuando en 1928, en el Reino Unido, se adelantaron investigaciones hospitalarias sobre muertes maternas 1. Posteriormente, en 1976, Rutstein et al. 2 utilizaron el concepto de mortalidad evitable como indicador de la oportunidad y calidad de la atención en salud, basados en el supuesto de que las muertes ocurridas por ciertas afecciones deben ser mínimas e idealmente no deben ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz, y propusieron una lista de enfermedades, incapacidades y causas de muerte consideradas innecesariamente precoces, pues “si todo lo que se tenía que hacer se hubiera hecho, dichas defunciones se hubiesen retrasado o evitado3 (p. 583).

El concepto varía según el contexto histórico y social del lugar donde se aplica, lo que se evidencia en las diferentes adaptaciones de la definición y en los criterios metodológicos para su clasificación y medición 4, por esto, se recomienda que las listas de evitabilidad sean actualizadas según los contextos específicos 3.

La mortalidad evitable considera las defunciones que potencialmente podrían haberse evitado mediante medidas preventivas y/o la atención en los servicios de salud 5. En este sentido, se diferencia la mortalidad tratable de la mortalidad prevenible; la primera se entiende como un indicador de calidad y accesibilidad a los sistemas de salud, relacionada con las muertes que pueden evitarse a través del diagnóstico y tratamiento médico oportuno y de calidad; y la segunda comprende aquellas que podrían evitarse a través de intervenciones en salud pública como: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, medidas de protección específica e implementación de políticas públicas sectoriales y extrasectoriales. Desde esta aproximación, la mortalidad evitable abarca el conjunto de la mortalidad tratable y prevenible 6. Valga aclarar que, si bien se asume que una condición particular puede considerarse potencial y plausiblemente evitable, esto no significa que cada muerte causada por dicha condición se pueda evitar 6.

Si bien Colombia cuenta con dos listas de muertes evitables, una propuesta por Gómez 7 y otra por el Observatorio Nacional de Salud (ONS) 8, estas no son específicas para analizar las muertes potencialmente evitables en los niños menores de cinco años; por lo que para conocer la tendencia, magnitud, distribución y brechas del fenómeno en el país, es necesario contar con una lista contextualizada que permita clasificar las muertes registradas y apoyar la toma decisiones en clave de política pública. Construir y proponer dicha lista fue el propósito de este trabajo.

Materiales y métodos

El proceso de construcción de la lista se detalla en el la Figura 1. A partir de la revisión de la literatura sobre mortalidad evitable en la niñez, se identificaron tres inventarios específicos para niños, a saber, (i) la lista de causas de muertes evitables por intervenciones del Sistema Único de Salud de Brasil (SUS), que diferencia las causas evitables en niños menores de cinco años de las evitables en personas de 5 a 75 años de edad 9, (ii) la clasificación Argentina de causas de muerte infantil (neonatal y posneonatal) según criterios de reducibilidad 10 y (iii) la definición revisada de mortalidad evitable de Inglaterra y Gales, que detalla las causas evitables para niños y adolescentes hasta los 19 años 11.

 

Figura 1 Proceso de construcción de la lista de causas de muerte potencialmente evitables en niños menores de cinco años de Colombia.

 

Se creó una base de datos donde se consolidaron las 6.800 causas de muerte evitables, incluidas en las tres listas (sin duplicados), según la codificación a cuatro caracteres de la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). En seguida, se evaluó la plausibilidad de que las causas de muerte ocurrieran en niños menores de cinco años, según criterios clínicos y epidemiológicos de la etiología y la historia natural de la enfermedad, con el apoyo de dos médicas y un pediatra, para lo cual se utilizó una matriz en Excel (https://products.office.com/) con los campos requeridos y el acompañamiento de una de las investigadoras. Esta valoración fue necesaria entre tanto el alcance de la lista de Inglaterra y Gales abarcaba un grupo etario superior al grupo poblacional objetivo de esta lista 11. En este sentido, fueron eliminados eventos que no deben ser reportados como causas básicas de muerte antes de los cinco años de edad.

Después de descartar las causas no plausibles en niños, se evaluó la coincidencia de los códigos entre las listas de referencia, y se incorporaron temporalmente a la propuesta para Colombia aquellas contenidas en dos o tres listas. Con los códigos contemplados exclusivamente en una lista, se utilizó el método Delphi convencional 12, una técnica de prospectiva con la que se busca obtener un grado de consenso o acuerdo entre un grupo de expertos sobre un problema planteado, con base en el análisis iterativo, realimentación controlada y sin confrontación directa entre los miembros del panel. En este caso, a través de comunicación remota (vía web), un grupo de expertos en salud infantil evaluó la evitabilidad potencial de 1.751 causas de muerte, cada una de ellas contenida en una sola lista de referencia, previa agrupación en 263 categorías diagnósticas.

El panel de expertos estuvo compuesto por pediatras colombianos que al momento de la aplicación del método trabajaban en la prestación de servicios de salud en el país, con experiencia clínica en diferentes municipios (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Ibagué, Medellín, Pasto, Putumayo y Rionegro) y con formación complementaria en cuidados intensivos pediátricos, cuidado crítico pediátrico, neonatología, genética, epigenética, enfermedades infecciosas, neurología infantil, cuidado paliativo, salud pública, epidemiología, metodología de investigación en salud y ciencias clínicas. Todos los miembros del panel dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar en el proyecto.

Se les pidió a los expertos manifestar si consideraban que las causas de muerte eran potencialmente evitables para la niñez colombiana. Con este fin, en el formulario electrónico vía web (formulario de Google), se incluyó un instructivo inicial donde se explicaba la metodología propuesta para la evaluación de las causas.

El número de participantes en el método Delphi se basó en autores que establecen un tamaño de muestra adecuado entre 10 y 18 expertos para la aplicación de la técnica 13. En la primera ronda participaron 16 pediatras y, en la segunda, 11 de los 16 expertos de la primera ronda. Se consideró consenso al acuerdo igual o superior al 70%. Al inicio de la segunda ronda, se hizo realimentación controlada. Se calculó el porcentaje de acuerdo y el kappa de Fleiss con intervalo de confianza de Jackknife, usando el programa libre para análisis epidemiológico de datos Epidat v4 (http://dxsp.sergas.es/default.asp); para la interpretación de kappa se utilizó la clasificación propuesta por Landis & Koch, en 1977 14. Finalmente, para evaluar la consistencia (reproducibilidad), se invitaron 12 expertos adicionales para la valoración de las causas que ingresaron a la segunda ronda.

La lista final fue sometida a valoración por apariencia y criterio, primero por un pediatra con reconocida trayectoria clínica y docente (next round) quien evaluó la categorización de los 6.800 códigos y, después, por cuatro subespecialistas (infectología, neumología pediátrica, cuidado intensivo pediátrico y gineco-obstetricia), independientes del panel de expertos, quienes revisaron las causas donde había discordancia y pertenecían a su campo de formación.

Este proyecto fue avalado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública (CI 341-2018). La comunicación remota se llevó a cabo mediante formularios de Google, la base de datos se consolidó en Excel y la escritura en Word (https://products.office.com/).

Resultados

De las 6.800 causas de defunción, 595 (8,8%) fueron clasificadas como no plausibles en niños menores de cinco años y descartadas, según criterios clínicos y epidemiológicos de la etiología e historia natural de la enfermedad; como se observa en el Cuadro 1, dichas exclusiones corresponden a eventos que ocurren en momentos posteriores del ciclo vital, que requieren mayor desarrollo cognitivo y motor, mayor exposición a factores de riesgo individuales y ambientales o que precisan de un mayor periodo de latencia para desencadenar la muerte. Después de este tamiz de las 6.205 causas, 2.789 coincidían en las tres listas y 1.665 en dos; estas causas coincidentes (4.454) fueron incorporadas transitoriamente a la lista propuesta para Colombia.

 

Cuadro 1 Causas de defunción descartadas por criterios de plausibilidad.

 

Las restantes 1.751 causas de muerte, reunidas en 263 grupos diagnósticos, fueron evaluadas por el panel de expertos en salud infantil con el método Delphi convencional 12. En la primera ronda participaron 16 pediatras; dado que el acuerdo prefijado fue del 70% (equivalente a 11,2 pediatras) se definió ingresar a la lista aquellas causas de muerte clasificadas como evitables por al menos 12 pediatras; en esta etapa ingresó el 90,5% de los grupos de causas, con un porcentaje de acuerdo que varió entre el 75% y el 100% y una concordancia moderada (kappa de Fleiss = 0,419; IC95%: 0,207-0,532). Vale la pena resaltar que ningún grupo de causas fue calificado como no evitable por más del 70% de los pediatras.

Posterior a la realimentación controlada, en la segunda ronda del Delphi, 11 expertos evaluaron nuevamente 197 causas agrupadas en 25 categorías diagnósticas. En esta ocasión, todas las causas fueron clasificadas como potencialmente evitables, con un porcentaje de acuerdo que varió entre el 72,7% y el 81,8% y una concordancia moderada (kappa de Fleiss = 0,588; IC95%: 0,495-0,683). Además, 12 expertos independientes, quienes no participaron en el Delphi, evaluaron también las 197 causas diagnósticas y los resultados fueron similares.

Con base en la literatura y experiencia clínica, se asignó el grupo de evitabilidad a todas las causas; los criterios de agrupación Cuadro 2 fueron discutidos entre las investigadoras y los expertos que apoyaron las diferentes fases de validación. Posteriormente, los 6.800 códigos iniciales (aquellos que ingresaron y los que no) fueron validados nuevamente por un experto independiente del panel; en esta etapa se identificaron 37 causas no claramente evitables que posteriormente fueron sometidas a subespecialistas clínicos y descartadas de la lista final.

 

Cuadro 2 Grupos y criterios de evitabilidad.

 

Así, a través del proceso sistemático descrito, a partir de las listas de referencia y a la luz del conocimiento actual sobre la potencial evitabilidad de las muertes, por atención médica y por medidas de promoción y prevención, individuales y colectivas, se propone la lista de causas de muertes potencialmente evitables en niños menores de cinco años para Colombia que se muestra en el Cuadro 3. Como puede observarse, se incluyeron causas de todos los capítulos de la CIE-10 con potencialidad para ocasionar la muerte, con excepción de los trastornos mentales y del comportamiento (capítulo V) y embarazo, parto y puerperio (capítulo XV).

 

Cuadro 3 Lista de causas de muerte potencialmente evitables en niños menores de cinco años de Colombia.

 

La lista final está conformada por 6.168 causas de muerte, 2.439 evitables a través de atención médica oportuna y de calidad (39,5%), 2.921 evitables a través de intervenciones en salud pública y medidas intersectoriales (47,4%), y 808 potencialmente evitables con acciones de los dos enfoques (13,1%).

Discusión

En el marco de la construcción de esta lista, resulta oportuno discutir cuatro asuntos: (i) la importancia y pertinencia del análisis de la estructura y la distribución de la mortalidad infantil y en la niñez como indicadores sensibles del nivel de desarrollo de los países; (ii) dentro de esta métrica, la importancia específica de la mortalidad evitable, dado que los gobiernos deberían concentrar sus esfuerzos -tanto de política pública como de los servicios de salud- en disminuir la mortalidad evitable y las brechas al interior de los países; (iii) la importancia de construir una propuesta específica para niños colombianos, además de la diferencia de este proceso con anteriores esfuerzos, y finalmente; (iv) algunos aspectos metodológicos.

En primer lugar, existe consenso generalizado en torno a que los indicadores de mortalidad infantil y en la niñez son altamente sensibles a las condiciones de desarrollo de los países 15,16,17. Para investigadores como Amartya Sen 18, la mortalidad infantil y en menores de cinco años son un claro impedimento de las posibilidades de libertad humana y de avanzar en el desarrollo, entendido como libertad. Se ha reconocido que la muerte durante los primeros años de vida es un producto complejo de determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y de los servicios de salud; así, la mortalidad en la niñez es un resultado del nivel de desarrollo de los países y, paralelamente, es un indicador sensible a las desigualdades en los determinantes sociales de la salud. De hecho, múltiples naciones han apostado en las agendas para el desarrollo al incluir metas específicas y prioritarias en torno a la mortalidad evitable de los menores de cinco años y las brechas relacionadas 19.

En relación al segundo aspecto, al tratarse de muertes innecesarias y prematuras, que pueden evitarse tanto a través de acciones individuales y colectivas de atención, como de intervenciones sociales dirigidas a los determinantes sociales que las originan, las diferencias en su magnitud son producto del grado de inequidad en salud y de las injusticias estructurales de una sociedad 20. Precisamente, para que las políticas públicas dirigidas a disminuir este fenómeno sean efectivas, los esfuerzos deberían concentrarse en intervenir prioritariamente las causas de muerte potencialmente evitables en el contexto. Sin embargo, para que los gobiernos nacionales puedan avanzar efectivamente en su reducción, resulta necesario conocer las características del fenómeno en la población. De esta manera, identificar la magnitud, tendencia y distribución de la mortalidad evitable es un asunto prioritario para la orientación de las políticas públicas y para avanzar en el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y otras metas estipuladas.

En tercer lugar, y como se mencionó, Colombia cuenta con dos listas de mortalidad evitable diseñadas para la población general; la lista que aquí se propone se diferencia de las anteriores en la metodología utilizada, y en la especificidad de las causas que podrían ocurrir durante la primera infancia, independientemente de los eventos observados y registrados en las estadísticas vitales. El Inventario de Clasificación de Mortalidad Evitable propuesto por Gómez-Arias en 2008 7 es un híbrido de la clasificación de evitabilidad formuladas por Holland 21,22, Holland et al. 23 y Taucher 24, con la estructura básica de esta última, categorizando las causas de muerte en cuatro grandes grupos: (a) evitables por vacunación o tratamiento preventivo, (b) evitables por diagnóstico y tratamiento médico precoz, (c) evitables por medidas de saneamiento ambiental, y (d) evitables por medidas mixtas 25,26. No obstante, y como reconoce el autor 7, algunas causas de muerte consideradas evitables en otros contextos fueron excluidas, lo cual podría subestimar la proporción de reducibilidad estimada. En este sentido, llama la atención la omisión del grupo de malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, en la medida que algunas de estas muertes pueden evitarse actualmente.

Por otro lado, y con el propósito de estudiar el fenómeno en la población general entre 1998 y 2011, el ONS elaboró un listado de mortalidad evitable para el país 8, basado en clasificaciones aceptadas en el contexto internacional 21,22,23,27, latinoamericano 9,24,28 y nacional 7. Para la elaboración de la lista, se contemplaron únicamente las muertes ocurridas y registradas en el país durante el periodo estudiado. Identificaron las coincidencias entre las listas y, posteriormente, llevaron a cabo un proceso de concertación entre seis expertos a quienes se les pidió calificar como evitable o no las causas discordantes. Finalmente, las causas fueron agrupadas de acuerdo con el estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010. Esta iniciativa constituye una actualización de las listas de evitabilidad propuestas para el país, no obstante, aplica exclusivamente para el periodo 1998-2011, no diferencia la mortalidad evitable en tratable y prevenible, ni es específica para analizar las muertes ocurridas en menores de cinco años.

Listas específicas de mortalidad evitable en la niñez para Colombia no fueron identificadas en la literatura, pero sí se hallaron las propuestas de Brasil 9, Argentina 10 e Inglaterra y Gales 11, países donde se valora la conveniencia de contar con listas concretas para niños, contextualizadas y actualizadas para analizar la magnitud del fenómeno 29,30,31,32, monitorear metas 33,34, y evaluar la calidad del sistema de salud 35, así como la efectividad de otras políticas sanitarias y extrasectoriales 36. Estas listas fueron referentes para el producto que aquí se propone.

El Ministerio de Salud de Brasil propuso en 2007 dos listas de causas de muerte total o parcialmente prevenibles, una para menores de cinco años y otra para personas entre 5 y 75 años, teniendo en cuenta la tecnología disponible en el SUS 9. Las causas fueron seleccionadas según su potencial de evitabilidad, a través de acciones de los servicios vinculados al sistema de salud brasilero, considerando los indicadores de evitabilidad como medidas de efectividad de los servicios de salud. En la lista brasilera, se clasifican como evitables las muertes reducibles por acciones de inmunoprevención, por la atención adecuada de la mujer durante la gestación y el parto y al recién nacido, por acciones adecuadas de diagnóstico y tratamiento y por acciones adecuadas de promoción de la salud, vinculadas a acciones adecuadas de atención en salud. El enfoque utilizado para la creación de dicha lista limita la adopción de eventos evitables a aquellos con potencial de reducción por las tecnologías disponibles en el sistema de salud particular y deja por fuera otras causas como las malformaciones congénitas (solo incluyen síndrome de Down) y otras que podrían ser evitadas a través del mejoramiento de la dieta de las gestantes y de las mujeres en edad reproductiva, de la prevención de conductas de riesgo como el consumo de alcohol y cigarrillos, el control de enfermedades metabólicas como la diabetes gestacional, prevención de exposiciones ambientales nocivas y a sustancias peligrosas, como los metales pesados y plaguicidas, las cuales podrían ser abordadas a través de políticas públicas intersectoriales. Para la construcción de la lista colombiana, de la propuesta brasileña se consideraron en total 3.835 códigos CIE-10 para niños menores de cinco años, de los cuales 109 estaban exclusivamente en esta lista de referencia y fueron sometidos al proceso Delphi, entre ellos algunos eventos infecciosos y parasitarios, muertes por carencias nutricionales, meningitis, fiebre reumática, afecciones respiratorias por inhalación de gases e infección de las vías urinarias.

En Argentina, por su parte, el interés por evaluar la mortalidad infantil según su potencial de reducibilidad nació en 1985, cuando con asesoría y coordinación de Taucher, se elaboró un listado ajustado para el contexto argentino, que posteriormente fue revisado y reformulado en 1996 y en 2011. Actualmente, se aplica la lista derivada de la tercera revisión, adelantada por expertos vinculados a la Sociedad Argentina de Pediatría y al Ministerio de Salud de la Nación 10. La propuesta distingue las muertes evitables neonatales de las posneonatales en dos grandes grupos de causas, las reducibles (defunciones cuya frecuencia podría disminuirse en función del conocimiento científico actual y por distintas acciones desarrolladas a través de los servicios de salud) y las difícilmente reducibles (defunciones que en la actualidad no son reducibles). Para las defunciones neonatales reducibles, se diferencia el momento más oportuno para la intervención, mientras que, para las posneonatales, se distingue la estrategia más importante para su disminución. En la lista argentina, se consideraron 5.144 causas de muerte reducibles mediante intervenciones en la población general sobre los estilos de vida, las conductas de prevención y seguridad, tanto en el hogar como en la vía pública, las cuales requieren atención multisectorial, y no solo del ámbito de la salud; de estas causas de muerte, 874 estaban presentes solamente en esta lista de referencia, y pertenecían a diferentes grupos de patologías y varias causas externas de mortalidad. Esta clasificación, si bien es exhaustiva, aplica solo para la muerte infantil.

En el caso de Inglaterra y Gales, sistemáticamente la Oficina para las Estadísticas Nacionales revisa y actualiza la definición de mortalidad evitable y las listas asociadas. En 2015, se reflexionó sobre la utilidad de un nuevo indicador de mortalidad evitable para niños y jóvenes de cero a 19 años y se generó una lista específica para este grupo etario 11, bajo la consideración que el indicador por separado puede aportar a la comprensión de cómo y por qué mueren los niños, y potencialmente proporcionar un marco para la investigación detallada de las muertes infantiles inesperadas. La definición se utiliza para producir un indicador nacional con publicación anual en un boletín estadístico oficial 23. En esta lista europea, se incluyen 5.324 causas de muerte, consideradas evitables en presencia de intervenciones oportunas y efectivas de atención en salud o salud pública, y distinguen las muertes tratables, de las prevenibles y las mixtas. De estas, 768 estaban únicamente en esta lista, en relación con rango de edad para el que se usa (hasta los 19 años), por ejemplo, varias neoplasias, trastornos mentales, secuelas del alcoholismo y otras causas de mortalidad externa como las lesiones autoinfligidas. En el caso específico de las muertes por anomalías congénitas, solo fueron incluidas las condiciones del sistema circulatorio, habida cuenta de los tratamientos disponibles para mejorar la supervivencia de los niños con anomalías congénitas cardiacas y se dejaron fuera otras anomalías congénitas sin evidencia directa de evitabilidad, en relación con la atención sanitaria.

Para el caso colombiano, resulta significativo contar con una lista actualizada y contextualizada de mortalidad evitable en menores de cinco años, entre otros debido a que en los últimos 25 años ha ocurrido una transformación considerable, tanto del papel del Estado en la protección social de la población, en particular en torno a políticas orientadas a la primera infancia, así como transformaciones en la estructura y la institucionalidad del sistema de salud 37. Estas transformaciones han generado un amplio debate nacional en torno a las ventajas o desventajas que las mismas producen en diferentes indicadores de salud, entre ellos la mortalidad en menores de 5 años. En este sentido, contar con una herramienta específica que permita conocer la evolución y la distribución de la mortalidad evitable resulta pertinente para enriquecer con argumentos técnicos los debates de política social nacional. Adicionalmente, y dado que la lista propuesta diferencia el grupo de evitabilidad, puede resultar pertinente para monitorear y evaluar, de un lado, la capacidad del sistema de salud para actuar sobre aquella mortalidad evitable por diagnóstico y tratamiento oportuno, las brechas regionales frente al mismo y la posibilidad de subsanarlas y, de otro lado, la mortalidad evitable por medidas de promoción de la salud, prevención, a través de políticas sectoriales e intersectoriales para su monitoreo.

El último asunto a discutir es de carácter metodológico. En ambas rondas del método Delphi se observó un alto porcentaje de acuerdo entre los expertos que conformaron el panel, no obstante, el coeficiente kappa indicó en ambos casos una concordancia moderada. En este sentido, vale la pena mencionar una de las paradojas del kappa, específicamente la relacionada con la prevalencia del evento entre la muestra. Una de las propiedades de este estadístico es que su máximo valor ocurre cuando la prevalencia del evento es del 50% y disminuye rápidamente en la medida que la razón se desvía de la distribución 50:50 38. El fenómeno descrito repercute en el estudio actual, dada la homogeneidad entre las unidades respecto a su potencial evitabilidad, pues todas las causas podrían ser clasificadas como evitables.

Finalmente, se reconocen las limitaciones del estudio. En 2010 se publicó la actualización de la lista de causas de muertes evitables por intervenciones del SUS, con modificaciones direccionadas al grupo de menores de cinco años. Todas las causas de muerte incorporadas en la actualización formaban parte de al menos una lista de referencia de este trabajo (argentina o inglesa), por lo que ingresaron al proceso descrito y forman parte de la lista final propuesta para Colombia, con excepción del síndrome de muerte súbita infantil (código R95 de la CIE-10). No obstante, se conoce que en esta categoría se incluyen diferentes causas de muerte infantil, con deficiente identificación de la causa básica de defunción. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión, probablemente con diferentes etiologías 39. Por consiguiente, se fundamenta su exclusión de la lista para Colombia, y de acuerdo con la recomendación de la lista argentina, se sugiere mejorar la calidad de este diagnóstico que forma parte de las denominadas causas de defunción mal definidas o imprecisas.

De otro lado, están las limitaciones propias del método Delphi. El proceso está cargado de subjetividad, por lo que el resultado depende de la selección de los expertos que conformaron el panel. Además, si bien se logró el número mínimo de participantes indicado en la literatura, cinco expertos no contestaron la segunda ronda. No obstante, cabe resaltar también las virtudes del proceso, entre ellas que todas las causas consideradas fueron previamente categorizadas como evitables en población infantil, en al menos uno de tres contextos, dos de ellos latinoamericanos. Además, se contó con un grupo altamente cualificado de expertos en salud infantil; se valora la opinión basada en la experiencia de 16 especialistas y de 12 pediatras adicionales que independientemente calificaron las causas de muerte de la segunda ronda. Se permitió la participación simultánea de expertos geográficamente distantes, con experiencia clínica en diferentes lugares de Colombia, incluyendo territorios de alta vulnerabilidad como Chocó y Putumayo, y otros con mayores oportunidades de atención sanitaria pediátrica como Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla. Además, se destaca la validación integral de todos los códigos por parte de un especialista y cuatro subespecialistas clínicos, lo que respalda y fortalece la lista final que se pone a disposición en esta publicación.

Agradecimientos

Agradecemos especialmente la colaboración y disposición de los médicos que apoyaron las diferentes etapas de este proyecto. Sin su ayuda no hubiera sido posible. A los doctores Diana Fernanda Martínez Gallego y Javier Orlando Contreras Ortiz, por su aporte en la definición de la plausibilidad biológica, al doctor Arturo Castro por su acompañamiento en la agrupación de las causas previa aplicación del Delphi, a los pediatras que conformaron el panel de expertos, Alejandro Díaz-Díaz, Alexandra Flórez León, Ana Isabel Acevedo Osorio, Asid Rodríguez Villanueva, Byron Piñeres-Olave, Carlos Garcés, Freddy Pantoja Chamorro, Héctor Morillo Rosero, Isabel Cristina Maya Ángel, Iván Darío Flórez Gómez, Jaime Forero Gómez, Javier Guillermo Díaz Amaya, Javier Mauricio Sierra Abaunza, Juan Camilo Jaramillo, Lina María Ortiz, Lucas Córdoba González, María Alexandra Bastidas Jacanamijoy, María Camila Pinzón Segura, María del Pilar Montilla Velásquez, María José Jiménez Villegas, Martha Luz Contreras Mendoza, Mussatye Elorza Parra, Olga Francisca Salazar Blanco, Oscar Enrique Peña Quemba, Pablo López Burgos, Reynaldo Alberto Beyona Plata, Sandra Carolina Giraldo Lora y Víctor Manuel Mora Bautista. Y a quienes aportaron con la validación de la lista, los doctores Javier Orlando Contreras Ortiz, Carlos Andrés Restrepo Castro, Olga Lucía Morales Múnera, Augusto Quevedo Vélez y Joaquín Guillermo Gómez Dávila. Al Grupo de Investigación Demografía y Salud de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia (Beca doctorado nacional de Colciencias, convocatoria 647 de 2014) por la financiación.

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