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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.7

Rio de Janeiro, Julho 2020


ESPAÇO TEMÁTICO

A pandemia de COVID-19 em territórios rurais e remotos: perspectiva de médicas e médicos de família e comunidade sobre a atenção primária à saúde

Mayara Floss, Cassiano Mendes Franco, Cecilia Malvezzi, Kamila Vieira Silva, Bruna dos Reis Costa, Viviane Xavier de Lima e Silva, Narubia Silva Werreria, Danuta Ramos Duarte

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00108920


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Introdução

A pandemia da doença causada pelo SARS-CoV-2, denominada COVID-19 1, em abril de 2020, havia atingido todos os estados brasileiros, incluindo territórios rurais e remotos 2,3. Esses espaços são caracterizados a partir de múltiplos critérios, como tamanho da população, densidade demográfica, oferta de serviços, participação na agricultura, divisão administrativa e aglomerado de habitações 4,5. Incluem populações de áreas rurais, remotas e povos tradicionais, como indígenas, quilombolas, povos das florestas, ribeirinhos, entre outros, chamados de populações do campo, floresta e águas (PCFA) 4,6.7.

Segundo a tipologia do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a classificação de urbano e rural considera a densidade demográfica na escala municipal. Para definição de territórios remotos, utiliza-se critério de acessibilidade a centros urbanos e acesso dos municípios a bens e serviços complexos 5. Nessa classificação, 45% dos municípios brasileiros têm baixo grau de urbanização, 28% não apresentam população em ocupação densa, considerando-os rurais, e 8% são considerados remotos 5.

A Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas (PNSIPCFA) contempla povos e comunidades desses territórios, que têm seus modos de vida, produção e reprodução social relacionados predominantemente com a terra. São populações negligenciadas, com piores indicadores socioeconômicos, desenvolvimento humano e saúde 4,6,8,9. Assim, a saúde rural brasileira deve ser inclusiva, refletindo a diversidade de sua gente, conforme prevê a PNSIPCFA.

Povos indígenas destacam-se nas PCFA, com pior índice de desenvolvimento humano e pobreza. Sofrem com acesso precário à saúde, elevada mortalidade infantil, prevalência de tuberculose, verminose, diarreia e infecções respiratórias. O racismo institucional e a perda progressiva de territórios também resultam em insegurança alimentar e desassistência 3,10.

A saúde em locais rurais ou remotos, ligada ao modo de vida no território e à preservação da biodiversidade, abriga populações em condição de vulnerabilidade, em extrema pobreza, aonde muitas políticas públicas não chegam 4,7,8,11. A pandemia de COVID-19 revela essas iniquidades. A heterogeneidade dos cenários nas regiões do Brasil reforça a necessidade de diferentes organizações e oferta de serviços de saúde, envolvendo a logística para distribuição de insumos, a organização do processo de trabalho e o sistema de financiamento diferenciado 3,4,7.

O Ministério da Saúde 12, no protocolo de manejo da COVID-19, sublinha o quanto a atenção primária à saúde (APS) é estratégica em surtos e epidemias, considerando os atributos essenciais - acesso, integralidade, longitudinalidade, coordenação do cuidado - e derivados - abordagem familiar e comunitária e competência cultural 13. No contexto da COVID-19 entre as PCFA, esses atributos são tanto desafio como garantia do cuidado com essas populações. Nesses locais, serviços de APS são os únicos da rede de atenção à saúde (RAS) e devem lançar mão de formas criativas de atuação, aprofundando o uso desses atributos 4,7,11.

As(os) médicas(os) de família e comunidade (MFCs) e demais profissionais da APS têm papel de guardiãs(ões) dos atributos 8,11. O presente artigo traz a perspectiva de MFCs, de diferentes regiões do Brasil, com vivências no cuidado às PCFA no Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva descrever desafios dos MCFs e sinalizar propostas de atuação a partir dos atributos da APS, considerando-os como eixo das práticas em localidades rurais e remotas na pandemia da COVID-19. Limita-se a panorama sucinto, reconhecendo que o conceito de saúde rural possui discussão aprofundada. A saúde indígena, com subsistema e especificidades próprios, será integrada nesta discussão às PCFA e sinalizada no texto.

Desafios

Casos e óbitos pela COVID-19 já ocorrem no interior do Brasil. Amazonas e Amapá, marcadamente rurais ou remotos, despontam com incidência e mortalidade elevadas e colapso de seu sistema de saúde. A crença de que COVID-19 é “doença de cidade grande” cria obstáculos a mudanças de comportamento e prevenção nas PCFA 3,9, mas o alcance em regiões longínquas como as dos rios Negro e Solimões revela que o isolamento geográfico das PCFA não detém disseminação da doença 2,3.

Questões geográficas e climáticas, como o período de chuvas na Amazônia, prejudicam o trânsito terrestre e transporte fluvial, dificultando a circulação de usuários, profissionais e insumos 4,7,8, trazendo desafios ao acesso aos serviços. No semiárido, período de estiagem prejudica acesso à água, à higiene e à alimentação. No Sul-Sudeste, o inverno aumenta a aglomeração e o uso de lenha em ambientes domésticos, agravando doenças respiratórias.

Há dificuldade de fixação de profissionais de saúde, principalmente médicos, nesses territórios, o que compromete a longitudinalidade. O Programa Mais Médicos (PMM) permitiu superar parcialmente a carência nas PCFA, mas enfrenta desafios devido a mudanças no perfil profissional e a desinvestimentos. Após encerramento da colaboração cubana no PMM, territórios indígenas foram especialmente comprometidos 7,14.

A escassez de profissionais é agravada com seu afastamento por COVID-19. Enfermeiros, técnicos, agentes comunitários de saúde ou agentes indígenas de saúde por vezes são os únicos prestadores de cuidados nessas localidades. O isolamento geográfico e a necessidade de escopo ampliado de práticas aumenta o risco de síndrome de esgotamento profissional 4,11.

O perfil sanitário-epidemiológico desfavorável das PCFA aumenta o risco de morte por COVID-19 2. Doenças negligenciadas e infectoparasitárias frequentes entre PCFA, bem como problemas derivados da vulnerabilidade social, como alcoolismo, violência e transtornos mentais 4,7, que se sobrepõem ao risco de COVID-19, se agravam potencialmente com isolamento social, demandando que as equipes de APS mantenham a integralidade.

Mesmo o suporte a casos leves de COVID-19 pelas equipes da APS 12 esbarra em problemas estruturais de acesso a água, produtos de higiene, saneamento e segurança alimentar 4,7. A tentativa de contenção da pandemia por bloqueios fluviais na Amazônia 3 piorou a oferta de insumos e medicamentos, onde cronicamente já faltam analgésicos, equipamentos de proteção individual (EPI) e material para estabilização de pacientes graves 7,8, restringindo a capacidade no cuidado a pessoas com COVID-19. A escassez de recursos humanos e de centros de tratamento intensivo em áreas rurais e remotas dificulta o acesso a esses cuidados, exigindo que as equipes façam a coordenação do cuidado 4 para a remoção precoce dos pacientes graves na RAS.

Relações de parentesco, vizinhança e amizade estão presentes no trabalho, na vida e em noções de pertencimento e sociabilidade em ambientes rurais 4,15 e representam desafios das equipes de APS na orientação familiar e comunitária. Conviver em grupos constitui vida, trabalho e lazer das PCFA, dificultando o distanciamento social recomendado no contexto da COVID-19. Nessas localidades, é comum o sinal de telefone/internet funcionar em apenas um ponto da comunidade, compartilhado por todos moradores, constituindo a principal forma de acesso à informação, comprometendo a privacidade dos usuários 4.

Peculiaridades como núcleo familiar ampliado, forma das habitações e vida comunitária 10 facilitam a disseminação de COVID-19. Indígenas aldeados na dependência de municípios-sede dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas para serviços essenciais, como saque de benefícios, agravam essas vulnerabilidades 3,10.

As orientações de como lavar as mãos frequentemente, utilizar máscaras e álcool em gel são interpretadas pelas PCFA conforme suas especificidades culturais, exigindo comunicação culturalmente competente 9,11. Ademais, materiais informativos e campanhas não alcançam indígenas se não estiverem disponíveis nos idiomas nativos.

Considerações finais

A coordenação do cuidado permite minimizar os desafios e problemas da saúde rural, respondendo aos obstáculos de acesso, perfil sanitário-epidemiológico e assistência, articulando apoio de programas estaduais e federal nas RAS, educação permanente, participação popular e articulação intersetorial 13.

O protocolo direciona ações para pandemia - medidas de precaução/contenção, uso/descarte de EPI, fast track, monitorização dos grupos de risco, isolamento e vigilância, identificação precoce, avaliação de risco, testagem de suspeitos, estabilização e remoção adequada de casos graves 12. Porém, nas áreas remotas há necessidade de identificação e transferência ágil de pacientes graves, antes de suporte ventilatório invasivo, sendo essencial garantir e pactuar acesso e transporte a urgências e internação, sobretudo terapia intensiva e exames.

O manejo do coronavírus na APS deve sublinhar a continuidade do cuidado por meio do uso de comunicação remota 12,16,17. Equipes de saúde rurais têm sido bem-sucedidas nessas ferramentas, possibilitando também a longitudinalidade 11. Contudo, localidades remotas têm maiores dificuldades, como instabilidade de telefone/Internet e realização de visitas domiciliares. Barreiras de acesso digital têm sido superadas, por exemplo, pelo contato por rádio e participação das lideranças comunitárias na organização do cuidado 11.

Pensando a integralidade, educação permanente e matriciamento são estratégicos na implementação de ações de manejo da COVID-19, assegurando qualificação dos profissionais em todas etapas do cuidado. Supervisão do PMM, teleconsultoria, educação a distância em parceria com instituições de ensino superior, além de formação específica para atuação em territórios rurais ou remotos 14, englobam matriciamento do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e possibilitam adaptar protocolos quando não há médicos ou enfermeiros, ampliando capacidade resolutiva das RAS.

A abordagem comunitária possibilita a estruturação do processo de trabalho, incluindo território/comunidade 9,11,17. Vigilância e notificação precisam ser reforçadas, evitando invisibilização das PCFA, sobretudo indígenas - inclusive não aldeados, pela mobilidade característica dessa população 3. É momento para (re)iniciar diagnóstico comunitário, mapear recursos do território para distanciamento/isolamento social, pontos para fornecimento de alimentos, água e produtos de higiene e casas/instituições com pessoas em condições de risco/vulnerabilidade. Além disso, deve-se identificar crenças, medos, angústias e mitos que envolvem a doença e podem levar ao atraso no diagnóstico e encaminhamento precoce.

A COVID-19 aprofunda a insegurança alimentar. As PCFA têm papel na produção alimentar e na garantia de que alimentos cheguem até os territórios rurais e remotos. A abordagem comunitária pode lançar frentes intersetoriais, envolvendo atividades produtivas/econômicas. Fortalecimento de redes solidárias é primordial para evitar disseminação do coronavírus e dar suporte a comunidades atingidas. Redes alternativas para produção/venda/transporte de alimentos podem otimizar seu acesso durante a pandemia e evitar maior contaminação das PCFA 18.

A participação popular, por meio da inclusão de lideranças, bem como agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes indígenas de saúde (AIS) na organização das ações, são cruciais no cuidado das PCFA em ações de elo com o território 4,6. A perspectiva dialógico-comunitária desses e de outros atores possibilita encontrar estratégias de isolamento social compatíveis com modos de vida, entendimento do corpo e adoecimento 15. Como exemplo, no Tocantins, há plano proposto por ativistas indígenas e MFC 19.

Compreender e legitimar o modo de vida das PCFA e suas visões do que é saúde, doença e cuidado é ter competência cultural 13. Esse atributo derivado da APS potencializa ações de educação em saúde para mudanças de comportamento necessárias à contenção do coronavírus, qualificando os cuidados e reduzindo iniquidades raciais e étnicas 4,11,15. Ademais, reconhece heterogeneidade e diferenças de poder nas comunidades, principalmente em povos tradicionais 15. Além disso, há melhoria da saúde de povos indígenas, em risco de genocídio e etnocídio, o que perpassa pelo fortalecimento das políticas indigenistas e dos órgãos ambientais, com garantia dos seus direitos 3,10.

Este artigo traz contribuições a uma perspectiva premente sobre a COVID-19. Na visão dos autores, a pandemia nas PCFA intensifica desafios e vulnerabilidades anteriores. Porém, ações de fortalecimento dos atributos da APS e do SUS, conclamando a responsabilidade de governos, profissionais de saúde e sociedade, podem representar a chave para o enfrentamento e a recuperação dos valores de solidariedade e cidadania.

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