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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.5

Rio de Janeiro, Maio 2020


ARTIGO

Utilização de serviços de saúde ambulatoriais no pós-parto por puérperas e recém-nascidos: dados do estudo Nascer no Brasil

Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Barbara Almeida Soares Dias, Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt, Marcos Augusto Bastos Dias, Jacqueline Alves Torres, Elenice Machado da Cunha, Maria do Carmo Leal

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00119519


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RESUMO
Este trabalho tem por objetivo estimar a utilização de serviços de saúde ambulatoriais no pós-parto e verificar os fatores demográficos, socioeconômicos e obstétricos associados a este uso. Estudo nacional de base hospitalar, realizado em 2011-2012, com entrevistas de 23.894 mulheres. Foram calculadas as estimativas pontuais e os respectivos intervalos de confiança de oito indicadores de utilização de serviços de saúde com desempenho avaliado como “satisfatório” (75%-100%); “parcial” (50%-74%) e “insatisfatório” (< 50%). Foi realizada regressão logística múltipla para verificar a associação entre as características das mulheres e cada um dos indicadores analisados. Quatro indicadores - “procura de serviço para consulta de revisão do parto” (73,9%; IC95%: 72,4-75,3); “procura de serviço para consulta do recém-nato” (91,6%; IC95%: 90,6-92,5); “vacinação com BCG” (99%; IC95%: 98,7-99,2); e “vacinação contra hepatite B” (96,8%; IC95%: 96,0-97,5) foram considerados satisfatórios. A “coleta do teste de triagem neonatal na primeira semana de vida” foi considerada parcial (60,1%; IC95%: 57,6-62,6), e “consulta da mulher nos primeiros 15 dias após o parto” (37%; IC95%: 35,0-39,0), “consulta do recém-nato nos primeiros sete dias de vida” (21,8%; IC95%: 20,2-23,5) e “recebimento do resultado da triagem neonatal no primeiro mês de vida” (29,8%; IC95%: 27,6-32,2) foram considerados insatisfatórios. Desigualdades regionais e sociais foram identificadas, com o pior desempenho de todos os indicadores nas regiões Norte e Nordeste e em mulheres mais vulneráveis, apontando para a necessidade de uma melhor organização e oferta dos serviços visando à redução de iniquidades.

Saúde Materno-Infantil; Serviços de Saúde Materno-Infantil; Cuidado da Criança; Período Pós-Parto


 

Introdução

O período pós-parto é especial e crítico para as mulheres. Elas experimentam, simultaneamente, mudanças hormonais e a expansão de seu papel e responsabilidades na família 1,2, com intensa dedicação requerida pelo recém-nascido para um crescimento e desenvolvimento ótimos.

O Ministério da Saúde brasileiro preconiza a “Primeira Semana de Saúde Integral” 3. Trata-se de uma estratégia da atenção básica em saúde, a ser realizada entre 7 e 10 dias após o parto, que tem por objetivos a avaliação do estado de saúde da mulher e do recém-nascido, a avaliação da interação da mãe com o bebê, a orientação para os cuidados básicos com o recém-nascido, a identificação de situações de risco ou intercorrências, a triagem neonatal, a triagem auditiva, a vacinação, a promoção e o apoio ao aleitamento materno, e a orientação sobre planejamento familiar 2.

No país, a assistência ao pré-natal e ao parto é praticamente universal, alcançando valores próximos a 100% de cobertura 4. Entretanto, a realização da consulta de puerpério é ainda baixa. No único estudo de representatividade nacional, realizado em 2006, apenas 39,2% das puérperas tiveram uma consulta realizada até os 42 dias após o parto 5. Estudos locais, realizados nas regiões Sul e Sudeste do país, revelam proporções que variaram de 16,8% a 77% 6,7,8. Quanto à assistência ao recém-nascido, dados de abrangência nacional relativos à realização de consulta na primeira semana de vida não estão disponíveis. No Brasil, as coberturas da imunização infantil são elevadas (Departamento de Informática do SUS. Arquivos de DO reduzida para tabulação do Programa Nacional de Imunização. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?pni/cnv/cpniuf.def, acessado em 05/Dez/2018), porém permanecem como desafios a cobertura universal do “teste do pezinho” 9 e o comparecimento regular de crianças ao serviço de puericultura 10,11.

Diferentes fatores afetam a utilização de serviços de saúde, tais como a necessidade percebida de cuidados e a disponibilidade de serviços, sendo ambos afetados por fatores sociais, econômicos e demográficos 12. No país, dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013, mostram maior utilização de serviços de saúde por indivíduos com idade superior a 60 anos, em domicílios com chefe de família com Ensino Superior, e residência nas regiões Sul e Sudeste 13. No âmbito específico do uso de serviços de saúde pós-natais por puérperas e seus recém-nascido, estudos nacionais e internacionais evidenciam menor utilização de serviços por mulheres residentes na Região Norte 5, por residentes em áreas rurais 5,14, em mulheres com menor renda 7,14,15,16,17 ou de classe econômica mais baixa 5, em mulheres 5,7,14,15,16,17,18 ou parceiros 14,17,18 com menor escolaridade, por mulheres que se autodeclararam pretas ou pardas 7, adolescentes 5,7,18, multíparas 7,14,16, solteiras 7, fumantes 7, com morbidade na gestação 11,19, com pré-natal inadequado ou não realizado 7,14,17,20,21, e em usuárias de serviços públicos 5,7,15.

Considerando-se a escassez de dados nacionais relativos à assistência no período pós-parto para a mulher e o recém-nascido, e a importância de estudos de base populacional para a obtenção de dados sobre acesso e uso de serviços visando ao planejamento e à gestão de políticas públicas, o presente estudo tem por objetivo estimar a utilização de serviços de saúde ambulatoriais no pós-parto por puérperas e recém-nascido assistidos durante o parto em maternidades públicas e privadas no Brasil, e verificar os fatores demográficos, socioeconômicos e obstétricos associados a este uso. A hipótese deste trabalho é a de que a utilização desses serviços é baixa e está associada a desigualdades regionais e socioeconômicas.

Métodos

O Nascer no Brasil é um estudo nacional de base hospitalar, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012, que avaliou a assistência pré-natal, ao parto e ao pós-parto de mulheres com parto hospitalar que tiveram como desfecho da gestação um recém-nato vivo com qualquer peso ou idade gestacional, ou um feto morto com peso > 500g ou idade gestacional maior que 22 semanas.

A amostra foi selecionada em três etapas. Na primeira, hospitais com mais de 500 partos por ano foram estratificados de acordo com as cinco macrorregiões do país, localização (capital ou interior) e tipo de serviço (público, misto ou privado), sendo selecionados 266 hospitais com uma probabilidade de seleção proporcional ao número de partos em cada um dos estratos em 2007. Na segunda etapa, foi utilizado um método de amostragem inversa para calcular o número de dias necessários para entrevistar 90 puérperas em cada hospital, considerando-se um mínimo de sete dias de permanência da equipe de pesquisa em cada serviço. A terceira consistiu na seleção de puérperas. Em hospitais com menos de 90 partos por semana, todas as mulheres que preencheram os critérios de inclusão foram selecionadas sequencialmente até que 90 entrevistas fossem alcançadas. Em hospitais com mais de 90 partos por semana, foi realizada uma amostra aleatória de todas as mulheres elegíveis hospitalizadas durante os sete dias em que a equipe de pesquisa se encontrava no hospital. No total, foram entrevistadas 23.894 mulheres. Mais informações sobre o processo amostral do estudo Nascer no Brasil podem ser obtidos em Vasconcellos et al. 22.

A coleta de dados incluiu entrevista face a face com as puérperas realizada durante a internação hospitalar, no mínimo seis horas após o parto; extração de dados dos prontuários maternos e do recém-nascido após a alta hospitalar; extração de dados do cartão de pré-natal, quando disponível; e duas entrevistas telefônicas realizadas após a alta hospitalar. Toda a coleta de dados foi realizada por profissionais treinados pela equipe de coordenação central da pesquisa Nascer no Brasil, utilizando instrumentos desenvolvidos especificamente para este trabalho. Mais informações sobre o desenho do estudo Nascer no Brasil e os procedimentos usados na coleta de dados podem ser obtidos em Leal et al. 23.

Para o presente estudo, utilizamos dados obtidos na entrevista hospitalar e na primeira entrevista telefônica. Essa entrevista telefônica foi realizada no mínimo 43 dias após o parto, com mediana de 81 dias (intervalo interquartil 55 a 117 dias). A entrevista foi realizada por profissionais treinados e durava aproximadamente 10 minutos. Foi usado um questionário fechado contendo perguntas sobre aleitamento materno, morbimortalidade materna e neonatal, e utilização de serviços de saúde da atenção básica e hospitalar após a alta. Foram entrevistadas 16.109 mulheres, com uma taxa de resposta de 67,4% em relação às puérperas entrevistadas no pós-parto imediato.

Neste artigo, foi verificada a utilização dos serviços de saúde da atenção básica por mulheres e recém-natos após a alta hospitalar, por meio dos seguintes indicadores baseados nas recomendações do Ministério da Saúde:

a) Procura de serviço de saúde para a consulta de revisão do parto pela puérpera;

b) Realização de consulta de revisão do parto nos primeiros 15 dias pós-parto;

c) Procura de serviço de saúde pela mulher para a realização da consulta de rotina de acompanhamento do recém-nascido;

d) Realização da primeira consulta de rotina de seguimento do recém-nascido na primeira semana de vida;

e) Vacinação do recém-nascido com a vacina BCG;

f) Vacinação do recém-nascido com a primeira dose da vacina contra hepatite B;

g) Realização do teste do pezinho nos primeiros sete dias de vida do recém-nascido;

h) Recebimento dos resultados do teste do pezinho no primeiro mês de vida do recém-nascido.

Foram consideradas elegíveis para esta análise mulheres com gestações únicas e com recém-nascido vivo na alta hospitalar. Para a avaliação do indicador “realização de consulta de revisão do parto nos primeiros 15 dias pós-parto” foram excluídas as mulheres com internação hospitalar igual ou superior a 15 dias, e para o indicador “realização da primeira consulta de rotina do recém-nascido na primeira semana de vida” foram excluídos os recém-natos que permaneceram internados por sete ou mais dias.

Na análise descritiva serão apresentadas as características das mulheres incluídas nesta análise e o cálculo das estimativas pontuais com o respectivo intervalo de 95% de confiança (IC95%) dos oito indicadores de utilização dos serviços pela puérpera e recém-nascido. A adequação do uso dos serviços foi avaliada pela proporção de mulheres que respondeu “sim” em relação ao total de elegíveis, com o seguinte padrão de avaliação: “satisfatório” = 75%-100%; “parcial” = 50%-74%; e “insatisfatório” = abaixo de 50% 24.

Para verificar os fatores associados à utilização dos serviços de atenção à mulher e ao recém-nato após o parto, foram realizadas regressões logísticas simples e múltipla para cada um dos oito indicadores utilizados. Foram analisadas as variáveis região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-oeste), idade materna (< 20 anos, 20-34, ≥ 35 anos), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, amarela, indígena), escolaridade materna (Ensino Fundamental incompleto, Ensino Fundamental completo, Ensino Médio, Ensino Superior e mais), paridade (primípara ou não), classe econômica segundo a classificação da ABIPEME 25 (A/B, C, D/E, sendo as classes A/B as de melhor condição econômica), plano de saúde (sim/não), adequação da assistência pré-natal (sim ou não, sendo considerado adequado o início do pré-natal no primeiro trimestre gestacional e o número adequado de consultas para a idade gestacional no parto, tendo como padrão um mínimo de seis consultas para uma gestação a termo); e ter recebido orientação na maternidade para o comparecimento a um serviço de saúde para realizar consulta de revisão 7 a 10 dias após o parto.

Para lidar com as perdas de seguimentos na entrevista telefônica, um modelo de regressão logística foi ajustado para estimar a probabilidade de cada mulher participante no início do estudo responder à entrevista telefônica, utilizando um conjunto de variáveis que diferenciavam os grupos de respondentes e não respondentes. Com base nesse modelo, foram calculados pesos amostrais específicos para a análise dos dados da entrevista telefônica, com o intuito de compensar a tendência de mulheres com certas características (como ser mais jovem e de menor escolaridade) de ter taxas mais baixas de resposta, afetando a probabilidade de resposta em um estrato específico. A justificativa para a aplicação de pesos de não resposta é a suposição de que os não respondentes teriam fornecido respostas semelhantes, em média, às respostas dos entrevistados para cada estrato e categoria de ajuste. Maiores detalhes sobre o procedimento de ponderação e calibração usados podem ser obtidos em Vasconcellos et al. 22. Toda a análise estatística foi realizada usando-se o software SPSS versão 17 (https://www.ibm.com/), com a utilização da ponderação dos dados e incorporação do efeito de desenho, considerando-se o processo complexo da amostragem.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), parecer nº 92/2010. Todos os cuidados foram adotados visando a garantir o sigilo e confidencialidade das informações. Antes da realização de cada entrevista, foi obtido o consentimento após a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram consideradas elegíveis para esta análise 23.368 mulheres (97,8% do total de entrevistadas). A maior parte delas residia nas regiões Sudeste (42,7%) e Nordeste (28,7%) do país. A média de idade foi de 25,7 anos, sendo 18,7% adolescentes (< 20 anos) e 10,3% com ≥ 35 anos. A maioria das entrevistadas (56,8%) declarou ter cor da pele parda, e uma pequena parcela declarou cor da pele amarela (1,1%) e indígena (0,3%). Quase a metade (49,5%) apresentava Ensino Fundamental e 9% possuíam o Ensino Superior. Um pouco mais de 80% das mulheres viviam com o companheiro e 48,4% eram primíparas. Em relação à classificação econômica, 54,2% pertenciam à classe C e 72,8% não tinham plano de saúde. Aproximadamente dois terços do total de entrevistadas apresentaram um pré-natal adequado, considerando época de início e número de consultas, e 69,9% referiram ter recebido orientação na maternidade para comparecer a um serviço de saúde após o parto Tabela 1.

 

Tab.: 1
Tabela 1 Distribuição das características socioeconômicas, demográficas e obstétricas das mulheres entrevistadas. Brasil, 2011-2012.

 

As Tabelas 2,3,4 e 5 apresentam as estimativas de utilização dos serviços de saúde no pós-parto e os fatores associados a este uso. A procura por um serviço de saúde para a consulta de revisão do parto foi referida por 73,9% das mulheres (IC95%: 72,4-75,3) e 37% (IC95%: 35,0-39,0) relataram ter conseguido o atendimento nos primeiros 15 dias após o parto. A maior procura foi relatada nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste, por mulheres com nível médio ou superior de escolaridade, que possuíam plano de saúde, que tiveram uma assistência pré-natal adequada e que receberam orientação na maternidade para procurar um serviço de saúde após o parto Tabela 2. Padrão semelhante foi observado para a obtenção do atendimento nos primeiros 15 dias após o parto, exceto para a Região Centro-oeste, que foi semelhante às regiões Norte e Nordeste. Foi verificado também menor recebimento de consultas por mulheres pardas e aquelas de classe econômica mais baixa (classes C, D e E). Mulheres indígenas apresentaram a menor proporção de recebimento de consulta no pós-parto, sendo esta diferença não significativa provavelmente em decorrência do pequeno número de mulheres nesta categoria. Para ambos os indicadores, a variável com maior força de associação foi ter recebido orientação na maternidade para comparecer a um serviço de saúde após o parto (OR = 7,76; IC95%: 6,85-8,80 e OR = 4,40; IC95%: 3,85-5,04, respectivamente) Tabela 2.

 

Tab.: 2
Tabela 2 Fatores associados à procura e realização de consulta de pós-parto. Brasil, 2011-2012.

 

Em relação aos serviços de atenção à criança, 91,6% (IC95%: 90,6-92,5) das mulheres referiram ter levado o bebê para a primeira consulta de rotina de seguimento e 21,8% (IC95%: 20,2-23,5) relataram que esta consulta foi realizada na primeira semana de vida. De forma semelhante ao observado em relação à procura da consulta de pós-parto, valores significativamente mais altos de procura de serviço para consulta do recém-nascido foram observados em mulheres residentes nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste, com maior escolaridade, com plano de saúde, com assistência pré-natal adequada e que receberam orientação na maternidade para procurar um serviço de pós-parto. Maior procura de consulta para o recém-nato também foi observada em mulheres pertencentes às classes econômicas mais altas e em primíparas, e menor procura em adolescentes Tabela 3. Para a obtenção da consulta na primeira semana de vida do recém-nascido, além dos fatores anteriores associados à maior procura, cabe destacar o baixo valor do indicador em mulheres que se declararam indígenas, de apenas 2,7%, valor muito inferior ao referido pelas demais mulheres Tabela 3.

 

Tab.: 3
Tabela 3 Fatores associados à procura e realização de consulta do recém-nato. Brasil, 2011-2012.

 

Para os indicadores relacionados à vacinação, verificou-se uma cobertura vacinal de 99% (IC95%: 98,7-99,2) para a vacina BCG e de 96,8% (IC95%: 96,0-97,5) para a primeira dose da vacina de hepatite B. Coberturas significativamente menores da vacina BCG foram observadas em primíparas, e significativamente maiores em mulheres com plano de saúde e com Ensino Fundamental completo Tabela 4. Para a vacina da hepatite B, as menores coberturas foram observadas em mulheres residentes na Região Sudeste, e as maiores naquelas com Ensino Fundamental completo ou Ensino Médio. Cabe ressaltar que, apesar das diferenças significativas encontradas para algumas variáveis, todas as coberturas vacinais foram superiores a 95% Tabela 4.

 

Tab.: 4
Tabela 4 Fatores associados à vacinação com BCG e hepatite B após o nascimento. Brasil, 2011-2012.

 

Quanto à realização do teste do pezinho, 60,1% (IC95%: 57,6-62,6) das mulheres referiram que a coleta foi realizada na primeira semana de vida e 29,8% (IC95%: 27,6-32,2) informaram que receberam o resultado do teste no primeiro mês de vida da criança. A realização do exame no período adequado esteve associada à residência nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste, à maior escolaridade e a ter tido uma assistência pré-natal adequada Tabela 5. Já o recebimento do resultado no primeiro mês de vida esteve associado a ser residente na Região Centro-oeste, ter Ensino Superior, ser primípara, pertencer à classe econômica A/B, possuir plano de saúde e ter recebido orientação para comparecer ao serviço de saúde. Menor recebimento do resultado do exame foi observado em mulheres de cor não branca Tabela 5.

 

Tab.: 5
Tabela 5 Fatores associados à realização e recebimento do resultado do teste de triagem neonatal. Brasil, 2011-2012.

Discussão

Dos oito indicadores de saúde relacionados à utilização de serviços de saúde após o parto, apenas quatro (“procura de serviço para consulta de revisão do parto”, “procura de serviço de saúde para realização da consulta de rotina de acompanhamento do recém-nascido”, “vacinação do recém-nascido com a vacina BCG” e “vacinação do recém-nascido com a primeira dose da vacina contra hepatite B”) apresentaram valores superiores a 75% na estimativa intervalar, sendo considerados satisfatórios. Um indicador (“realização do teste do pezinho nos primeiros sete dias de vida do recém-nascido”) apresentou valor entre 50% e 75%, com implantação parcial, e três indicadores (“realização de consulta de revisão do parto nos primeiros 15 dias pós-parto”, “realização da primeira consulta de rotina de seguimento do recém-nascido na primeira semana de vida” e “recebimento dos resultados do teste do pezinho no primeiro mês de vida do recém-nascido”) foram considerados insatisfatórios, por terem apresentado valor inferior a 50%.

A cobertura satisfatória de indicadores de vacinação pode ser decorrente da consolidação do Programa Nacional de Imunização, implantado em 1973, que historicamente apresenta coberturas elevadas no país (Departamento de Informática do SUS. Arquivos de DO reduzida para tabulação do Programa Nacional de Imunização. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?pni/cnv/cpniuf.def, acessado em 05/Dez/2018). Adicionalmente, o programa de transferência condicional de renda Bolsa Família pode ter contribuído para esse resultado, de forma similar ao efeito positivo nas coberturas vacinais em beneficiários de programas de transferência de renda encontrado em outros países 26. O programa Bolsa Família apresenta, entre as condicionalidades para a permanência da família no programa, a manutenção do calendário de vacinação das crianças menores de sete anos em dia, além de visitas frequentes ao posto de saúde para que sejam pesadas, medidas e tenham o crescimento monitorado 27. Um estudo recente encontrou maior cobertura vacinal quando a criança e/ou sua mãe recebem outras intervenções de saúde, demostrando a importância de oportunizar os contatos com os serviços para a realização da vacinação 28.

Embora a procura para a consulta de revisão pós-parto tenha atingido nível satisfatório, seu valor foi muito inferior ao observado para a busca da consulta de rotina de acompanhamento do recém-nascido, indicando que em muitas situações a mulher comparece ao serviço de saúde para atendimento ao bebê, mas não para atenção à sua própria saúde. Um dos principais determinantes da utilização de serviços é a necessidade percebida de cuidado 29, e uma possível explicação para a menor procura da consulta de revisão do parto seria o desconhecimento das mulheres sobre a importância dessa consulta de revisão. A menor valorização da consulta de puerpério pode ser reforçada pela própria prática dos serviços. Um estudo qualitativo realizado em Recife, Pernambuco, evidenciou insatisfação das mulheres com o atendimento pós-parto, por desvalorização das necessidades de saúde femininas, com atenção focada no bebê, escassez de exame físico e anamnese, orientações insuficientes e comunicação limitada 30. Neste estudo, o fator mais fortemente associado à procura e obtenção da consulta de revisão após o parto foi o recebimento, na maternidade, de orientação para o comparecimento ao serviço de pós-parto. De forma similar, a falta de informação sobre serviços pós-natais foi o principal motivo de não utilização desses serviços num estudo realizado na Etiópia 31. A orientação recebida na maternidade também foi associada à maior procura e recebimento da consulta de recém-nato e ao recebimento do exame de triagem neonatal no primeiro mês de vida.

Os indicadores com coberturas mais baixas e considerados insatisfatórios foram aqueles que dependem da estrutura de funcionamento dos serviços de atenção básica, incluindo consultas e realização de exames. Ressalte-se que a coleta do teste do pezinho apresentou implantação parcial, o que pode ter sido decorrente de sua realização também em nível hospitalar, antes da alta após a internação para o parto.

A comparação dos dados da consulta de puerpério com os resultados do único estudo disponível no âmbito nacional, a Pesquisa Nacional de Demografia em Saúde (PNDS), realizada em 2006 5, é limitada pelo indicador utilizado: realização de ao menos uma consulta de puerpério até os 42 dias no parto na PNDS, e nos primeiros 15 dias após o parto neste estudo. Considerando-se essa limitação, podemos verificar que o acesso global não se modificou substancialmente (39,2% em 2006, 37% em 2011/2012), mas houve aumento na realização de consulta de puerpério por mulheres residentes na Região Norte, passando de 19,2% para 25,6%, com redução da desigualdade regional. A redução da desigualdade social no acesso a serviços de atenção à saúde da mulher e da criança no Brasil tem sido relatada por outros autores 27,32,33, bem como o papel da atenção primária em saúde na maior efetividade dos serviços 11 e na redução da mortalidade infantil 34.

Dados nacionais relativos à primeira consulta do recém-nato não estão disponíveis para comparação, mas o resultado encontrado de apenas um quinto dos recém-nascidos com consulta realizada na primeira semana de vida é preocupante. A procura para a realização da consulta do recém-nato foi elevada, superior a 90%, demonstrando que existe uma necessidade percebida de cuidado, e que, provavelmente, barreiras de acesso estão impedindo a utilização desse serviço no prazo recomendado. Uma hipótese alternativa é a de que a procura do serviço não tenha sido precoce, já que a pergunta feita às mulheres não delimitava a época em que o serviço foi procurado. Um estudo anterior realizado na Região Sul do Brasil identificou que grande parte do atendimento a menores de um ano é demandado por motivo de doença da criança e não para o acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento infantil 10.

Em relação à triagem neonatal, indicadores do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) 9 demonstram cobertura de realização do teste do pezinho igual ou superior a 80% desde o ano de 2005, porém com coleta na data adequada entre 45% e 62% no período 2004-2017. No ano de 2011, ano de realização da maior parte das entrevistas deste estudo, o valor reportado pelo PNTN foi de 61,97% 9, semelhante ao encontrado nesta pesquisa. Ressalta-se que, a partir de 2011, o PNTN passou a recomendar a coleta da amostra até o 5º dia de vida, devido à inclusão de novas doenças no programa.

Dados sobre a data de emissão dos resultados não estão disponíveis dentre os indicadores monitorados pelo PNTN. O indicador “mediana da idade do recém-nascido na data da primeira consulta”, avaliado para cada doença, variou de 30 a 50 dias no ano de 2011 9, indicando que metade das crianças iniciou acompanhamento médico após este período, o que pode ser determinado pela demora no recebimento do resultado e/ou no acesso aos médicos especialistas. O resultado encontrado neste estudo, de que apenas um terço dos recém-natos recebeu o resultado do teste do pezinho no primeiro mês de vida, indica ser esta uma barreira importante para o tratamento oportuno da doença identificada e a prevenção de complicações e sequelas.

A PNS realizada em 2013 avaliou a triagem neonatal em menores de dois anos com base no relato da mãe, sendo estimada cobertura de 96,5% de triagem neonatal considerando qualquer idade da criança 35. Essa diferença no critério adotado pode explicar o valor mais elevado em relação ao nosso estudo, que considerou apenas a coleta e o recebimento no prazo recomendado. Na PNS, foi observada maior cobertura da triagem neonatal nas regiões Sul e Sudeste, em usuários de plano de saúde e em famílias com maior renda, com efeito dose resposta 35. Desigualdades regionais e socioeconômicas também foram observadas neste estudo, tanto para a coleta quanto para o recebimento do resultado do exame, com mulheres que possuíam plano de saúde apresentando o dobro de recebimento do resultado do exame no prazo recomendado.

A baixa utilização e as disparidades identificadas no uso dos serviços de saúde por puérperas e recém-nascidos são condizentes com achados de estudos nacionais 5,6,7,10,11,15 e internacionais anteriores 14,16,17,18,20,21,36,37. Desigualdades regionais foram observadas para todos os indicadores, bem como a associação da maior escolaridade materna ao maior uso dos serviços, independentemente da classe econômica e da disponibilidade de plano de saúde. Cabe ressaltar a baixa cobertura de consultas entre as indígenas, tanto para a consulta da mulher quanto do recém-nascido, revelando barreiras específicas enfrentadas por este grupo populacional. Baixa cobertura de consultas e exames de pré-natal também foi identificada no Primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas38. Ressalta-se também o efeito independente da assistência pré-natal adequada, principalmente para os cuidados maternos, mas também para a procura da consulta do recém-nascido e para a coleta do exame de triagem neonatal na época recomendada. O efeito do cuidado pré-natal na maior utilização de serviços pós-natais já foi demonstrado tanto em mulheres adultas 14,17,20,21,36 quanto em adolescentes 18. O efeito positivo da assistência pré-natal e das orientações recebidas na maternidade para os cuidados pós-natais demostra a importância da integração dos serviços de saúde, para a garantia da continuidade do cuidado durante o ciclo gravídico-puerperal, contribuindo para a redução das inequidades no acesso aos serviços e para a maior efetividade da assistência à saúde das mulheres e recém-natos.

Este estudo apresenta algumas limitações. Foram incluídas apenas puérperas atendidas em hospitais com mais de 500 partos/ano, o que corresponde a 80% dos nascimentos ocorridos no país. Entretanto, é possível que mulheres com partos em hospitais menores, ou com partos domiciliares ou em via pública tenham um perfil diferente de utilização dos serviços de saúde. Também não foram incluídas mulheres com gestações gemelares, com óbito fetal ou neonatal como desfecho da gestação, que permaneceram internadas por mais de 15 dias, bem como recém-natos que ficaram internados por mais de sete dias. Ainda que essas situações sejam pouco frequentes, e provavelmente não afetem as estimativas apresentadas, apontam para a necessidade de estudos futuros que avaliem a utilização de serviços por esses grupos específicos.

Todas as informações usadas na análise foram referidas pelas mulheres, sem confirmação em registros hospitalares ou nos cartões da gestante e da criança, estando sujeitas a viés de informação. Como o período de realização da entrevista foi amplo, com 25% das entrevistas realizadas mais de 4 meses após o parto, existe a possibilidade de viés de memória, principalmente para as mulheres entrevistadas mais tardiamente, o que pode ter afetado a qualidade da resposta.

Alguns procedimentos, como vacinação e coleta do teste do pezinho, também podem ser feitos na maternidade antes da alta hospitalar, e nossos resultados podem ter superestimado o desempenho dos serviços ambulatoriais, embora não saibamos com que magnitude.

Foram calculados apenas os indicadores de utilização dos serviços, sem avaliação da qualidade do atendimento. É importante que estudos futuros avaliem também a adequação do conteúdo das consultas, visando a verificar se mulheres e recém-nascidos estão tendo acesso às melhores práticas assistenciais recomendadas pelos protocolos assistenciais disponíveis.

Para o indicador relativo à realização de consulta de puerpério, a norma técnica atual, recomendada pelo Ministério da Saúde 2, é de que a mulher tenha contato com o serviço de saúde entre 7 e 10 dias após o parto, podendo a consulta puerperal ser agendada até 42 dias após o parto. Em nossa pesquisa, a informação disponível refere-se à realização da consulta de puerpério nos primeiros 15 dias após o parto. É possível que a utilização do parâmetro recomendado pelo Ministério da Saúde resultasse em proporções mais elevadas de comparecimento à consulta. Além disso, não dispomos de informações sobre visitas domiciliares, realização de triagem auditiva nem de ações voltadas para a orientação e o apoio ao aleitamento materno. Esses itens fazem parte do conjunto de ações recomendadas para serem realizadas na “Primeira Semana de Saúde Integral”. Estudos futuros deverão incluir esses itens para uma avaliação completa das ações recomendadas para a atenção à saúde do binômio mãe/bebê na primeira semana após o parto.

Conclusão

Apenas quatro indicadores de utilização de serviços após o parto apresentaram avaliação satisfatória, persistindo desigualdades regionais e sociais, com populações mais vulneráveis apresentando os piores indicadores. Proporções mais elevadas e com menos desigualdade foram observadas para os indicadores relacionados à vacinação dos recém-natos, provável reflexo do Programa Nacional de Imunização implantado há mais de 40 anos no país. Indicadores que incluem prazo de realização e que dependem exclusivamente da atenção básica apresentaram o pior desempenho, indicando a necessidade de uma melhor organização e oferta dos serviços visando à redução de barreiras de acesso. Estudos futuros deverão investigar os tipos de barreira relatados pelas mulheres, bem como a qualidade dos serviços que estão sendo utilizados.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico; Ministério da Saúde; Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro.

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