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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.5

Rio de Janeiro, Maio 2020


PERSPECTIVAS

Novos pressupostos para o saneamento no controle de arboviroses no Brasil

Josiane Teresinha Matos de Queiroz, Priscila Neves Silva, Léo Heller

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00223719


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Arboviroses como dengue, Zika e chikungunya vêm causando dor e sofrimento na população e sobrecarregando os sistemas de saúde. Os recentes surtos expuseram a fragilidade das ações de prevenção e controle dessas arboviroses. Portanto, a complexidade das arboviroses ampliou, pois grupos de populações susceptíveis surgem em diferentes áreas geográficas 1,2,3,4,5.

Em 2019, foram notificados 1.544.987 casos de dengue, 132.205 de chikungunya e 10.768 de Zika. Quanto aos óbitos, foram confirmados 782 por dengue, 92 por chikungunya e três por Zika 6. As altas taxas de incidência de arboviroses transmitidas pelo Aedes nos últimos anos no Brasil podem estar associadas a deficiências no abastecimento de água 7, sejam causadas pelas secas extremas, pela inadequada gestão na prestação de serviços ou pela falta de políticas públicas, e provavelmente pela combinação destes fatores. Ainda assim, podem estar associadas também à inadequação do acesso aos outros componentes do saneamento, como esgotamento sanitário, gestão adequada dos resíduos sólidos e da drenagem de águas pluviais.

Apesar de o país contar com uma legislação que remete a processos de universalização dos serviços de saneamento, conforme o Plano Nacional de Saneamento Básico (PLANSAB), ainda é incipiente a cobertura por abastecimento de água e esgotamento sanitário. Ao se considerar, no planejamento, os pressupostos dos Direitos Humanos à Água e ao Esgotamento Sanitário (DHAES) na elaboração e implementação de políticas públicas, estas seriam mais igualitárias e contribuiriam para a promoção da saúde de populações vulneráveis.

É importante destacar que a forma de organização do território irá definir as relações com o ambiente e, assim, influenciar no surgimento de enfermidades. Com isso, é necessário observar cada território com suas singularidades e localizar o mais precisamente possível onde e como estão acontecendo os agravos, que serviços a população está necessitando, o local de potencial risco sanitário e ambiental e as áreas onde se concentram situações sociais vulneráveis 8. Nesse contexto, serviços de saneamento podem ser determinantes importantes para a incidência e prevalência de arboviroses e estes têm sido negligenciados nas estratégias de controle das doenças. Ressalta-se que a implementação dos serviços não tem sido orientada pela ótica dos DHAES, que prevê importantes instrumentos analíticos da real situação do território, apontando diretrizes para o planejamento.

Portanto, apresentam-se três premissas para a discussão sobre a relação entre a ocorrência de arboviroses e a oferta de serviços de saneamento, considerando a inclusão dos pressupostos dos DHAES como elemento importante para o controle dessas doenças.

 

Medidas de saneamento e a negligência das dimensões do controle das arboviroses

O conhecimento da relação entre acesso aos serviços de saneamento e a ocorrência de arboviroses vem se consolidando por pesquisas publicadas no Brasil, como em outros países. Esses estudos vêm identificando que deficiências na oferta de serviços de saneamento têm, em algum grau e para diferentes contextos, relação com a incidência e prevalência dessas doenças. Pesquisas apontam que a ocorrência de dengue reflete a estrutura social de um determinado território, seus fatores de risco e de vulnerabilidade socioambiental. A infestação pelo vetor está presente em diversas localidades, mas a morbidade é maior na população economicamente mais vulnerável, com índices de cobertura precários de saneamento 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23. É importante salientar que as variáveis sanitárias, unicamente, não explicam a heterogeneidade das doenças, pois seus determinantes são múltiplos em aspectos e fatores variados, entretanto, são elementos essenciais para explicar a ocorrência das arboviroses 24,25.

Para além do conhecimento sobre as questões que afetam a saúde da população, utilizar o território como unidade analítica permite conhecer as possibilidades de intervenção. Com relação ao saneamento, entender e conhecer as práticas culturais e sociais permite identificar as melhores tecnologias a serem utilizadas. As ações de intervenção, quando construídas em âmbito territorial, permitem uma participação ativa da comunidade no processo de tomada de decisão, construindo uma nova forma de governança. As políticas do setor de saneamento geralmente não levam em consideração a situação de saúde das localidades e sua relação com as formas de intervenções e concepções tecnológicas a serem adotadas. Os vieses tecnocêntrico e economicista ainda predominam, e muitas vezes, utilizam-se soluções semelhantes em contextos diferentes. Assim, as ações de saneamento podem não alcançar os melhores resultados no que se refere à saúde pública. Exemplificando, a gestão e a manutenção de equipamentos podem ser difíceis para as comunidades mais tradicionais. Abordagens economicistas, que não respeitam as diferenças culturais e sociais, podem não ser efetivas 26,27.

Como alternativa, valoriza-se o desenvolvimento endógeno de forma participativa e democrática. Salienta-se que o enfrentamento das arboviroses certamente será mais efetivo se os gestores compreenderem a importância dos serviços de saneamento para a promoção da saúde pública, levando em consideração a análise interdisciplinar do território.

 

Acessos à água e ao esgotamento sanitário e os pressupostos dos DHAES

O acesso à água foi reconhecido como direito humano em 2010 pela Assembleia Geral, e em 2015 o esgotamento sanitário foi reconhecido como um direito independente, embora integrado ao direito humano à água. Eles derivam de outros direitos, como o direito à saúde física e mental, o direito à vida e à dignidade, estando, portanto, amparados nas leis internacionais de Direitos Humanos 28,29.

Assim, o referencial teórico dos DHAES foi internacionalmente reconhecido de forma explícita e amparado pelas resoluções publicadas anualmente. Essas resoluções implicam obrigações legais aos Estados que devem respeitar, promover e proteger esses direitos, tendo como base pressupostos e princípios como não-discriminação/equidade, sustentabilidade, participação social e democrática, informação, transparência e responsabilização 30,31,32. O acesso à água deve ser fisicamente, geograficamente e financeiramente acessível, e a água deve ser segura, aceitável e estar disponível em quantidade suficiente para uso pessoal e doméstico. Em relação ao esgotamento sanitário, além dos pressupostos referentes ao acesso à água, os países devem assegurar a privacidade do acesso e garantir a dignidade e segurança e ser culturalmente aceitável.

Portanto, a abordagem dos DHAES permite avaliar importantes aspectos para a garantia desses direitos, como os relacionados a gênero, grupos minoritários e vulneráveis, modelos de gestão e aspectos culturais da população, dimensões que vão além meramente das condições da infraestrutura, como a cobertura por redes de canalização 28.

Neves-Silva & Heller 29 apontam que o emprego dos DHAES como instrumento para a elaboração de políticas públicas pode favorecer o processo de promoção de saúde da população, pelo reconhecimento dos indivíduos como sujeitos de direito, e a compreensão de que o acesso à água e ao esgotamento sanitário deve ser tratado como direito e não como meramente assistencialismo.

 

DHAES e ODS 6 como promotores na proteção da saúde pública

A quase totalidade dos países pactuou, em 2015, os 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) e suas 169 metas, com a finalidade de erradicar a pobreza, proteger o planeta e assegurar a prosperidade de todos tendo como lema: Ninguém Deve Ser Deixado Para Trás31. No que diz respeito ao cumprimento dos DHAES, este está considerado no ODS 6: assegurar a disponibilidade e gestão sustentável da água e saneamento para todas e todos até 2030; eliminar a desigualdade no acesso à água potável, sem discriminação, ter acesso à água segura e de qualidade; e garantir acesso adequado ao esgotamento sanitário visando a acabar com a defecação a céu aberto e dando especial atenção às necessidades das mulheres e daqueles em situação de vulnerabilidade. Assim, o ODS 6 incorpora novos elementos na discussão do conceito de acesso como equidade e a não discriminação, bem como a importância de se ter acesso para além do domicílio, como em escolas e centros de saúde 8.

O ODS 6 prevê oito metas, abordando o acesso à água e ao esgotamento sanitário e a gestão dos recursos hídricos em uma perspectiva integrada. A preocupação com o fornecimento de água potável é o foco da meta 6.1. A meta 6.2 aborda o esgotamento sanitário, e é interligado às demais metas, pois sabe-se que a falta de coleta e tratamento pode levar à contaminação do solo, mares e fontes de água para abastecimento, prejudicando a saúde pública.

Apesar de os índices de abastecimento de água no país terem apresentado melhoras nas últimas décadas, mesmo com ressalvas de pesquisadores e órgãos oficiais sobre quantidade, qualidade, disponibilidade e acesso, a Agência Nacional das Águas apontou um índice de cobertura em torno de 97,2% em 2017. Entretanto, ressalta sobre a distribuição do déficit porcentual entre as faixas de renda, sendo a população na faixa de até três salários mínimos a mais afetada pela ausência de abastecimento de água com canalização interna. O indicador de atendimento no país para o esgotamento sanitário, incluindo rede coletora e fossas sépticas, foi de 63,5% em 2017, com ressalvas sobre a confiabilidade de dados. Para a universalização da coleta de esgotamento sanitário no país seriam necessários investimentos de aproximadamente 100 bilhões de reais até 2035 e, para o tratamento, foram estimados 47,6 bilhões de Reais. Salienta ainda, que os indicadores, no período histórico avaliado, mostraram avanços, com maiores deficiências nos porcentuais de esgotamento sanitário, enfatizando a necessidade de medidas urgentes. Aborda também sobre diretrizes e recomendações, tendo como horizonte de planejamento o ano de 2035 33.

O PLANSAB prevê diferentes metas regionais de atendimento para abastecimento de água e esgotamento sanitário até o ano de 2033, buscando atingir a universalização dos serviços. Segundo esse documento, 59,4% dos domicílios tinham, em 2010, sistema considerado adequado para o abastecimento de água, já para o esgotamento sanitário este percentual era de apenas 39,7% 34.

Cabe salientar que, para o cumprimento das metas estabelecidas no ODS 6, é preciso compreender as complexas transformações nos mais diversos ambientes da vida das pessoas, advindos de graves questões relacionadas com os progressivos processos de urbanização, de segregação socioespacial, crises econômicas, incentivos e ações políticas. As situações, sobretudo nas complexas regiões metropolitanas brasileiras, revelam toda a sua carga de exclusão social ou de inclusão precária.

Assim, a elaboração de políticas visando a minimizar a exposição aos vetores das arboviroses e proporcionar ambientes salubres para a população, ao levar em consideração os pressupostos dos DHAES e o território como lócus de atuação, e ainda buscando a equidade e a não-discriminação no acesso ao saneamento a populações vulneráveis, tende a promover resultados mais efetivos no controle das doenças.

Considerações finais

As arboviroses proporcionam impactos para a saúde pública devido a uma série de fatores, que vão desde a diversidade de agentes infecciosos até a dificuldade na implantação e manutenção de medidas e ações de controle aos vetores. Portanto, ressalta-se a importância do saneamento como forma de controle da incidência e prevalência das arboviroses, considerando a inclusão dos pressupostos dos DHAES no planejamento das ações.

Este texto destaca que o reconhecimento dos DHAES é um marco relevante para a agenda do setor sanitário, pois apresenta aspectos normativos importantes e urgentes que visam a garantir outras condições, além somente da visão economicista, que ao serem contemplados nas políticas públicas podem alcançar outras parcelas da população.

Dessa forma, valoriza-se a elaboração de políticas e ações integradas, organizadas em conjunto com a sociedade, considerando-se as particularidades e singularidades dos diferentes territórios e privilegiando outros modelos que não sejam aqueles verticalizados, que dificultam a participação efetiva da população e, consequentemente, o enfretamento das arboviroses.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Fundação de Apoio à Fiocruz (Fiotec).

Referências

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