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Cadernos de Saúde Pública

ISSN 1678-4464

36 nº.Suplemento 1

Rio de Janeiro, 2020


QUESTÕES METODOLÓGICAS

Avaliação da qualidade da atenção ao aborto na perspectiva das usuárias: estrutura dimensional do instrumento QualiAborto-Pt

Estela M. L. Aquino, Michael Reichenheim, Greice M. S. Menezes, Thália Velho Barreto de Araújo, Maria Teresa Seabra Soares Britto e Alves, Sandra Valongueiro Alves, Maria-da-Conceição C. Almeida

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00197718


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RESUMO
As complicações do aborto são um importante problema de saúde pública e pesquisas para avaliar a qualidade da atenção requerem ferramentas de aferição adequadas. Este estudo dá sequência ao processo de refinamento de um instrumento para esse fim - QualiAborto-Pt. Utilizando-se dados de um inquérito com 2.336 mulheres internadas por complicações do aborto em 19 hospitais de três capitais do Nordeste brasileiro (Salvador - Bahia, Recife - Pernambuco e São Luís - Maranhão), implementou-se uma sequência de análises fatoriais exploratórias e confirmatórias com base em um protótipo de 55 itens. As análises apontam para uma estrutura de 17 itens em cinco dimensões: acolhimento, orientação, insumos/ambiente físico, qualidade técnica e continuidade do cuidado. Todos os itens do modelo final evidenciam confiabilidade aceitável, ausência de redundância de conteúdo, especificidade fatorial, e guardam coerência teórica com as respectivas dimensões. A solução também mostra validade fatorial discriminante. Ainda que persistam algumas questões a aprofundar e acertar, esta versão merece ser recomendada para uso no Brasil.

Aborto Induzido; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Inquéritos e Questionários; Reprodutibilidade dos Testes; Saúde da Mulher


 

Introdução

Anualmente, ocorrem no mundo cerca de 22 milhões de abortos inseguros, 98% destes em países de renda média ou baixa 1. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 1, ¼ desses abortos requer assistência médica oportuna para evitar complicações.

No Brasil, permite-se o aborto somente quando a gravidez resulta de estupro ou ameaça a vida da gestante e na presença de anencefalia fetal. A proibição legal não coíbe a prática 2. Em um inquérito nacional, em áreas urbanas, em 2016, 18% das mulheres de 35-39 anos declararam já ter provocado um aborto 3. A ilegalidade contribui para sua realização em condições inseguras, e suas complicações geram, por ano, acima de 200 mil hospitalizações 2. As mulheres enfrentam problemas nos serviços de saúde, desde a dificuldade de acesso a uma vaga hospitalar até situações de discriminação durante a internação 4. Os retardos na atenção determinam a gravidade das complicações 5. Todavia, são escassas as pesquisas nacionais sobre a qualidade da atenção pós-aborto 6,7.

A literatura internacional confere ênfase às instalações de saúde (health facilities) para o cuidado de emergência obstétrica, que inclui as complicações do aborto 8. As pesquisas sobre as percepções das mulheres quanto à atenção são menos frequentes e desenvolvidas onde o aborto é legal 9. Essa lacuna motivou a pesquisa GravSus-NE sobre a assistência hospitalar ao aborto no Sistema Único de Saúde (SUS) em três capitais nordestinas - Salvador (Bahia), Recife (Pernambuco) e São Luís (Maranhão) 10. Definiu-se qualidade da atenção com base no quadro ético-normativo da assistência integral à saúde das mulheres e ao abortamento em particular 11,12. Foram contempladas quatro dimensões essenciais na atenção - acolhimento e orientação, qualidade técnica do cuidado, insumos/ambiente físico e continuidade da atenção 10.

Embora uma publicação de 2013 13 tenha concluído pela avaliabilidade do modelo de atenção ao aborto proposto pelo Ministério da Saúde 12, no início do presente estudo não foram identificados instrumentos para avaliar a qualidade da atenção ao aborto inseguro na perspectiva das usuárias, exceto um conjunto de itens em documento da OMS 14. Como esses contemplavam parcialmente as dimensões almejadas, foram tomados como ponto de partida para a construção de um questionário adequado às especificidades nacionais e às normas brasileiras de atenção ao aborto 12 (doravante denominado QualiAborto-Pt).

Em artigo anterior 15, apresentou-se a primeira etapa da construção dessa ferramenta de aferição, envolvendo o processo formal de tradução e refino semântico do conjunto original de itens da OMS. Foram adicionadas questões de outros estudos e algumas elaboradas pela própria equipe. Neste artigo, dá-se sequência ao processo, cujo objetivo é avaliar as propriedades psicométricas do instrumento protótipo apresentado antes. Visando à sua depuração e à proposição de uma solução fatorial mais efetiva e eficiente, o estudo visita as estruturas configural e métrica do QualiAborto-Pt. Avalia-se a dimensionalidade proposta originalmente com base no referencial teórico 10, a confiabilidade (discriminância), especificidade fatorial e ausência de redundância dos itens componentes, bem como a validade fatorial discriminante do conjunto (entre as subescalas).

Métodos

Desenho de estudo, procedimentos amostrais e produção de dados

Trata-se de um estudo transversal, incluindo mulheres com 18 anos ou mais, residentes nos municípios de execução da pesquisa, internadas por aborto ou suas complicações, independentemente da gravidade clínica e do tipo declarado (provocado ou espontâneo). Excluíram-se os abortos previstos em lei, os de gravidez ectópica e mola hidatiforme, e aqueles resultantes de outros produtos anormais da concepção, cujas justificativas clínicas e legais legitimam o esvaziamento uterino em condições seguras.

Estimou-se o tamanho da amostra em 2.562 mulheres, para comparar a prevalência de complicações graves entre as cidades. Com base na literatura 16 e em dados secundários das cidades, assumiu-se uma diferença de 100% na prevalência de complicações graves de Salvador (p2 = 0,08) em relação à de Recife (p1 = 0,04). Foram entrevistadas todas aquelas internadas entre 31 de agosto e 30 de dezembro de 2010 por complicações do aborto em todos os hospitais públicos oferecendo este tipo de atenção (sete em Salvador, oito em Recife e quatro em São Luís), até alcançar o tamanho de amostra calculado.

Entre as 3.071 elegíveis, houve 5,9% de perdas (por alta ou óbito antes da entrevista) e 2,7% de recusas. As 2.804 entrevistadas tinham idade mediana de 27 anos e 57% o ensino médio completo.

Entrevistas face a face foram realizadas por mulheres profissionais de saúde, protegidas pelo segredo profissional, treinadas por 40 horas e certificadas para este fim. Ocorreram com as mulheres aguardando a alta médica, embora fosse possível efetuá-las parcialmente antes desse momento. As questões sobre insumos/ambiente físico e continuidade da atenção foram obrigatoriamente respondidas após a comunicação da alta à paciente. Apenas 5,3% das entrevistadas não responderam a esse bloco de perguntas pós-alta. A efetiva população analisada encerrou 2.336 usuárias.

Análise de dados

Na primeira etapa, realizou-se uma sequência de reuniões para a seleção e refinamento dos 55 itens do questionário protótipo 15. O foco central era o de avaliar se os itens deveriam ser excluídos ou mantidos e passíveis de aprimoramentos. As decisões foram norteadas, também, por análises fatoriais exploratórias preliminares. O processo levou a um segundo protótipo contendo um número reduzido de itens (detalhes oferecidos nos Resultados).

Na segunda etapa, o escrutínio dimensional desse protótipo reduzido começou pela investigação da estrutura quadridimensional original: acolhimento e orientação; qualidade técnica do cuidado; insumos/ambiente físico; e continuidade do cuidado 15. Para esse fim, foi implantada uma Análise Fatorial Confirmatória (AFC) 17,18.

Antecipando problemas na dimensionalidade original, a estrutura configural do protótipo foi reavaliada em seguida de forma exploratória. Implantou-se uma Análise de Componentes Principais interina para obter autovalores com vista a orientar as análises subsequentes 19. Essas consistiram em ajustar Modelos de Equação Estrutural Exploratórios (MEEE) de 2 a 6 fatores 20. A presença de correlações residuais (erro) de itens também foi inspecionada, uma vez que a violação da dependência local (condicional) pode ser indicativa de redundâncias de itens 17. Todas os MEEE utilizaram o método de rotação oblíqua geomin 18,21. A avaliação da estrutura configural seguiu o significado teórico.

Identificado o “melhor” MEEE, ajustou-se um modelo de tipo confirmatório (AFC) correspondente, estimando-se livremente as cargas dos itens pertinentes a um determinado fator, mas restringindo-se a zero as outras nos demais fatores. Além de reavaliar as magnitudes das cargas fatoriais e possíveis correlações de erros, essa etapa envolveu a avaliação da Validade Fatorial Discriminante (VFD). Essa consiste em contrastar a raiz quadrada da Variância Média Extraída (VME) de cada fator com as respectivas correlações fatoriais (Resultados

Primeira etapa

Dos 55 itens propostos inicialmente 15, foram excluídos nove (D17 a D25) relativos ao momento de realização do procedimento. Isso porque 96% das mulheres foram submetidas à curetagem e não podiam responder às perguntas por estarem sob anestesia. Foram retirados outros nove sobre o contexto da atenção, que pouco contribuiriam para otimizar as propriedades métricas e escalares do instrumento itens descrevendo o tipo de procedimento utilizado no esvaziamento uterino (A2); o tipo de profissional realizando o exame (A3, A4, A5 e P28) e/ou fornecendo informações sobre contraceptivos (P39); o tipo de pessoas presentes ao exame antes ou após o procedimento (A12 e P31); ou tipo de contraceptivo prescrito (P42).

Fruto de considerações teóricas (conteúdo), na sequência foram constituídos três indicadores derivados, combinando-se itens conexos: se a mulher recebeu informações sobre saúde/condição física e se as entendeu (A7 e A8); se havia pessoas presentes ao exame e se esta presença a constrangeu (A11 e A13); e se sentiu dor antes do procedimento e, em caso positivo, se foi medicada (A14 e A15).

Algumas decisões também foram tomadas à luz de análises fatoriais exploratórias preliminares deste conjunto de itens. Devido à alta colinearidade entre três itens relativos à realização do exame pós-procedimento, foram excluídos dois que o qualificavam - se o tratamento foi respeitoso (P29) e se houve privacidade (P32), optando-se por manter a própria realização do exame (P28) como marcador da qualidade técnica do cuidado.

O item sobre o fornecimento de absorventes (P47) carregou moderadamente na dimensão sobre insumos/ambiente físico, mas apresentou conexão ainda maior com a qualidade técnica do cuidado, composta por itens relativos ao manejo da dor (P27) ou controle de pressão arterial (P50). Conquanto pudesse refletir a preocupação com o bem-estar da paciente e ser um indicador da prevenção de infecções ao evitar o acúmulo de material propício ao desenvolvimento de micro-organismos, essas cargas cruzadas pareceram de difícil interpretação, justificando sua retirada.

Excluiu-se o item sobre a presença de acompanhante durante a internação (P48), por não ter carregado em qualquer dimensão na análise preliminar e por razões substantivas. Além de não previsto na norma técnica 12, por conta da clandestinidade do aborto, algumas mulheres preferiam estar sós, inviabilizando sua utilização como indicador da qualidade da atenção.

Dois itens sobre planejamento reprodutivo - prescrição de contraceptivos (P40) e orientação sobre onde obter o método prescrito (P43) - mostraram-se muito colineares implicando problemas de estimação. Optou-se por manter o P43 porque este mostrou mais confiabilidade (expressa por uma carga fatorial maior) e por uma razão teórica, já que a orientação sobre onde obter o método (P43) indica maior completude da atividade em relação à mera prescrição (P40) e, consequentemente, melhor qualidade da atenção.

Durante essa etapa, a dicotomização dos itens teve apoio nos resultados das análises preliminares, que mostraram haver manutenção de estrutura configural, e até mesmo alguma melhora de propriedades métricas (e.g., aumento na confiabilidade dos itens). Detalhes sobre itens excluídos e respectivas alternativas de respostas podem ser requisitados aos autores.

Segunda etapa

Ao fim da etapa anterior, dispunha-se de 21 itens então submetidos a análises fatoriais mais minuciosas. A proposta quadrifatorial inicial ajustou apenas moderadamente Tabela 1. Conquanto o RMSEA tenha evidenciado valores de ajuste admissíveis, os valores de CFI e TLI mostraram-se limítrofes (0,95 > x > 0,90). Todas as correlações fatoriais foram de moderadas a baixas, sendo a mais alta de 0.576 entre F2 e F4 (não mostrado na Tabela). A despeito disso, quatro de oito cargas de itens postulados a priori como pertencentes ao F1 revelaram-se baixas (A1, A16, A11_13 e P54) nesse fator. Também foram baixas as cargas do item A14_15 em F2 e de P46 em F3. Por contiguidade, os respectivos resíduos (δ i ) foram altos, todos acima de 0,80. Muitos IM sinalizados sugeriam uma má especificação de estrutura configural original e que esta merecia ser escrutinada mais detalhadamente.

À luz desse resultado inicial voltou-se a novas análises de tipo exploratórias (MEEE de 2 a 6 fatores). Apesar da análise preliminar de autovalores ter indicado a possibilidade de existirem até seis fatores (autovalores > 1,0), no MEEE-6f este sexto fator careceu de interpretabilidade, encerrando somente um item de moderada expressão e com carga cruzada em F4 - λ35(ƒ4) = 0,412 e λ35(ƒ6) = 0,417. No outro extremo, os MEEE de 2 e 3 fatores evidenciaram ainda mais cargas cruzadas (dados não apresentados).

 

 

Tab.: 1
Tabela 1 Análise Fatorial Confirmatória (AFC) da estrutura quadrifatorial do instrumento QualiAborto-Pt de 21 itens.

 

Os resultados das soluções MEEE de quatro e cinco fatores são apresentados na Tabela 2. Os ajustes melhoraram substantivamente, os três índices encontrando-se em patamares aceitáveis. Em ambos os modelos, as correlações de fatores continuaram relativamente baixas, sendo as maiores envolvendo novamente F2-F4 no modelo de quatro fatores (𝜙 = 0,517) e F3-F4 no modelo de cinco fatores (𝜙 = 0,434). Devido à livre estimação de cargas cruzadas em MEEE, os resíduos mostraram-se baixos nos dois modelos. Não foi detectada qualquer correlação residual.

 

 

Tab.: 2
Tabela 2 Modelos de Equação Estrutural Exploratória (MEEE) das estruturas quadrifatoriais (Modelo 2) e pentafatoriais (Modelo 3) do instrumento QualiAborto-Pt com 21 itens.

 

Fica evidente na Tabela 2 que o Modelo 2 de quatro fatores não conseguiu separar parte dos manifestos postulados em dimensões diferentes, juntando cinco itens (A1, D16, A11_13, P54 e A6), pretensamente relacionados à dimensão acolhimento e orientação, a três (P44, P45 e P46) conexos aos insumos/ambiente físico. Ao contrário, há uma adequada separação na estrutura configural do modelo de cinco fatores, a qual se revelou como a mais parcimoniosa e promissora. É notório que o modelo de 4 fatores conjeturado originalmente Tabela 1 não se materializa nas MEEE, sendo inclusive diferente do Modelo 2, também de 4 fatores.

A Tabela 3 apresenta a AFC da solução de cinco fatores sugerida no Modelo 3, ainda encampando uma carga cruzada em A6 manifestada consistentemente nos MEEE. O ajuste foi similar ao do modelo exploratório conexo. Três itens (A11_13, A14_15 e P46) continuaram com cargas baixas e, por complemento, com resíduos muito altos. Novamente, não foi detectada qualquer correlação de resíduos.

 

 

Tab.: 3
Tabela 3 Análise Fatorial Confirmatória (AFC) da estrutura pentafatorial do instrumento QualiAborto-Pt com 21 itens.

 

Visando a lidar com esses itens problemáticos, a Tabela 4 apresenta dois modelos reduzidos alternativos. Considerando os valores apresentados no Modelo 4 da Tabela 3, no Modelo 5 foram retirados os itens A6 (cargas cruzadas) e A14_15 (resíduo > 0,90); no Modelo 6, a exclusão se estende aos itens A11_13 e P46, ambos com resíduos > 0,8. Nas duas soluções, o ajuste melhora ligeiramente. Principalmente no Modelo 6 todas as cargas se encontram acima de λi > 0,55, apresentando resíduos abaixo de 0,7 (a maioria abaixo de 0,4). Há de se notar que, nessa solução, o quarto fator passa a conter somente dois itens. O diagnóstico interino com base nos IM/MEP não mostra indício de qualquer carga cruzada ou presença de correlações residuais.

 

 

Tab.: 4
Tabela 4 Análise Fatorial Confirmatória (AFC) das estruturas pentafatoriais reduzidas do instrumento QualiAborto-Pt com 19 itens (Modelo 5) e 17 itens (Modelo 6).

 

A Tabela 5 traz as raízes quadradas das AVEs e as correlações fatorais concernentes aos dois últimos modelos mostrados na Tabela 4. A VFD conjecturada nas análises exploratórias parece se sustentar nos dois modelos alternativos de 5 fatores. Todas as Discussão

A qualidade da atenção ao aborto no Brasil tem sido pouco avaliada 6,7. Este estudo pretendeu contribuir para a superação desta lacuna ao oferecer um instrumento válido e eficiente para futuras pesquisas em língua portuguesa.

O modelo conceitual quadridimensional proposto no início 15 ajustou moderadamente, sugerindo uma estrutura distinta da original. As análises ulteriores convergem para algumas soluções robustas. O Modelo 6 foi o mais auspicioso do ponto de vista configural e métrico. Os itens têm confiabilidade aceitável, apresentando todas as 17 cargas fatoriais acima de 0,55 e 12 acima de 0,70. Os resíduos estão dentro de margens admissíveis (< 0,7), a maioria abaixo de 0,4. Essa solução fatorial guarda coerência entre os conteúdos dos itens manifestos e das respectivas dimensões; mostra especificidade fatorial de itens, expressa na ausência de aparentes cargas cruzadas; exclui redundância de itens, manifestas pela ausência de correlações residuais marcantes; e encerra validade fatorial discriminante, conforme mostra a análise formal contrastando a informatividade agregada dos itens (por fator) e as respectivas correlações fatoriais.

Esse conjunto de itens manifestos parece mapear adequadamente cinco dimensões: acolhimento, orientação, qualidade técnica do cuidado, insumos/ambiente físico e continuidade da atenção. Como na proposta inicial, as três últimas continuam se sustentando na nova proposta, porém, a dimensão acolhimento e orientação particiona em duas. Os itens postulados como manifestações do que seria um conjunto coeso abarcando a esfera do contato à entrada no serviço formam distintas dimensões, uma envolvendo acolhimento e outra informação/orientação. Embora ambas se refiram à comunicação dos profissionais de saúde com as usuárias, mostraram-se díspares em conteúdo.

O acolhimento é definido pelo Ministério da Saúde como “o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconhecimento e a aceitação das diferenças, o respeito ao direito de decidir de mulheres e homens, assim como o acesso e a resolutividade da assistência12 (p. 17). No QualiAborto-Pt, a dimensão do acolhimento ficou composta por três itens: espera até o primeiro exame; espera até o procedimento de esvaziamento uterino; e percepção de discriminação durante o atendimento.

O item sobre “tratamento respeitoso ao primeiro exame” (A6) apresentou carga cruzada e foi excluído. É possível que essa tenha ocorrido pela ambuiguidade que o termo carrega na língua portuguesa. Tal como pretendido na versão original em inglês, respeitoso pode equivaler a cortesia e gentileza; em português, o termo também conota decência (por vezes, com conteúdo sexual), o que pode ter originado distintas interpretações do quesito. Ressalte-se que, antecedendo às análises psicométricas principais, um item equivalente (P29), relativo ao tratamento respeitoso no exame pós-procedimento, havia sido eliminado pelo alto grau de colinearidade com privacidade (P30_32) e a realização do próprio exame (P28). Na depuração do instrumento, esse último foi mantido por sua maior objetividade para a avaliação da dimensão qualidade técnica do cuidado, discutida adiante. Ficou eliminado o item sobre privacidade - concebida como preservação da intimidade na exposição e manipulação corporal 32,33. Assegurá-la é considerado na literatura como expressão de tratamento digno, assim como o respeito no atendimento 34. Portanto, é recomendável que esses itens sejam revisitados futuramente.

Também anterior às análises principais, outro item que apresentou problemas e foi retirado concernia à presença de acompanhante durante parte ou toda a internação (P48). Embora ausente das normas brasileira, seu efeito benéfico em relação à atenção ao parto 35 e recentemente quanto à assistência ao aborto 36 é reconhecido, suscitando a pertinência de se retomar esse indicador em análises futuras. Entretanto, dada a clandestinidade do aborto, algumas mulheres preferem estar sós, o que relativiza sua importância como manifesto apropriado da qualidade da atenção.

Os demais itens dessa dimensão mostraram boas propriedades psicométricas. Dois mensuram a adequação do tempo de espera - até o primeiro exame (A1) e até o procedimento (A16) -, sendo a agilidade/oportunidade da atenção considerada essencial para o desfecho das complicações do aborto 5.

Igualmente, o item sobre percepção de discriminação no atendimento (P54), que busca apreender o respeito às diferenças, apresentou boas propriedades psicométricas e permaneceu no modelo final. Esse item é especialmente relevante, já que na hierarquia de prioridades de atenção, além de critérios técnicos, operam outros de cunho subjetivo e moral, conferindo primazia ao parto e não às complicações do aborto 37.

A dimensão desdobrada - orientação - pressupõe “o repasse de informações necessárias à condução do processo pela mulher como sujeito da ação de saúde, à tomada de decisões e ao autocuidado, em consonância com as diretrizes do SUS12 (p. 17). Essa dimensão foi bem contemplada e inclui, em primeiro lugar, um item que avalia o repasse de informações sobre a condição física e se a mulher as compreendeu (A7_8). Outro item (A9) considera o repasse de informações sobre o que irá acontecer durante o procedimento. Ambos concernem à concessão de explicações sobre as condições de saúde, aspecto considerado essencial para assegurar os direitos à informação e à autonomia 34. O item sobre a oportunidade de fazer perguntas (A10) reflete a capacidade de escuta da equipe de saúde e de responder às dúvidas das usuárias antes do procedimento, considerada um componente crucial da qualidade da atenção e um indicador da bidirecionalidade da comunicação 38.

Os itens sobre qualidade técnica do cuidado mostraram boas propriedades psicométricas, e quatro de cinco postulados permaneceram no modelo final. Tratam-se de informações factuais e objetivas 39, tais como a realização de tecnologias de baixa densidade e conhecimento universalmente disseminado - a aferição de temperatura corporal (P50) e pressão arterial (P51) ou o controle do sangramento (P52). Apenas a apreciação sobre o manejo da dor apresentou uma performance aquém da admissível, possivelmente pela maior subjetividade envolvida na capacidade de suportá-la 39. Esse aspecto merece ser melhor explorado no futuro, dada a sua importância para a qualidade da atenção na perspectiva dos direitos reprodutivos, do direito à saúde e à integridade física.

Na dimensão insumos/ambiente físico, dois critérios relativos ao ambiente, que permaneceram no instrumento final - limpeza do espaço físico e troca da roupa de cama -, tradicionalmente integram questionários 34 que avaliam a percepção das mulheres sobre os serviços de saúde (p.ex.: a Pesquisa Mundial de Saúde40, da qual foram extraídos). Esses indicadores buscam apreender aspectos ligados à estrutura e às instalações dos serviços, informando sobre recursos disponíveis para a prestação do cuidado.

Outros dois itens propostos pela equipe da pesquisa - fornecimento de roupa em tamanho adequado e de absorventes - não se confirmaram como bons manifestos e foram suprimidos por diferentes motivos. O fornecimento de absorventes (P47) apresentou carga cruzada em outro fator já nas análises preliminares. Sinalizando a heterogeneidade de percepção das respondentes, parte entendia o item como uma questão conexa à qualidade técnica do cuidado e outra como um insumo ligado à qualidade do ambiente físico onde acontece o atendimento. O segundo item (P46) concernindo fornecimento de roupa foi eliminado, na etapa principal de análise com 21 itens, por sua baixa confiabilidade. Relacionava-se ao tamanho das roupas - no intuito de medir a privacidade pela não exposição do corpo - e não ao fornecimento propriamente dito ou à sua limpeza 34. Ambos merecem um escrutínio futuro, pois não se pode descartar a possibilidade de problemas na formulação dessas perguntas, construídas mais com uma perspectiva descritiva do que a de compor uma escala. Adicionalmente, seria pertinente a busca de outros itens - tais como qualidade da alimentação, arejamento e silêncio do ambiente, conforto das instalações 34 - uma vez que essa dimensão (ao contrário das demais) passou a conter apenas dois itens, algo pouco desejável para um bom mapeamento dimensional 41.

A dimensão continuidade do cuidado inclui aspectos relacionais na comunicação entre provedores de cuidado e usuárias. Os itens relativos a orientações sobre cuidado pós-alta (P33), informações sobre planejamento familiar (P36), orientação sobre onde obter método (P43) e orientações sobre o risco de nova gravidez (P34) apresentaram boas propriedades psicométricas e permaneceram no modelo. Ao se integrarem nessa dimensão, juntamente com o item sobre agendamento de consulta de revisão (P35), confirmam a literatura quanto à pertinência destes aspectos para a continuidade da atenção para além do momento avaliado 34,42.

Dando seguimento ao trabalho iniciado com a elaboração de um protótipo para avaliar a qualidade da atenção ao aborto, a presente avaliação das propriedades psicométricas do QualiAborto-Pt se apoiou na definição do conceito e de seus componentes, na adaptação transcultural de um conjunto de itens proposto pela OMS, bem como na adaptação e formulação de outros que expressassem os critérios definidos no modelo conceitual.

Itens não incluídos nas presentes análises podem ser futuramente incorporados e devem ser testados em novas incursões. O tipo de método empregado para o esvaziamento uterino seria o primeiro desses, dado que as normas técnicas nacionais e internacionais recomendam a utilização da aspiração manual ou elétrica e o abortamento farmacológico 12,14. Ambos implicam menos riscos e maior segurança para as mulheres do que a curetagem, que ainda é largamente usada nos hospitais brasileiros. Apesar da pertinência, sua inclusão depende de um conhecimento pelas mulheres para poder ser respondido de forma “confiável”.

Um segundo indicador a contemplar está relacionado à realização de ultrassonografia no próprio hospital e o tempo de espera para a sua efetivação. Esse exame se tornou uma ferramenta essencial para o diagnóstico do tipo de abortamento e a definição da conduta terapêutica. A ausência de oferta à noite e em fins de semana nos hospitais acarreta retardos na atenção e prolongamento da internação hospitalar 43.

Um terceiro indicador a ser examinado futuramente refere-se ao compartilhamento dos mesmos espaços com parturientes e seus bebês. Pesquisas têm apontado o quanto isso gera constrangimento para as mulheres com abortamento, sobretudo em momentos de visitas em que lhes é indagado sobre onde estão os seus bebês 44.

Uma contingência do presente estudo diz respeito à exclusão de nove itens referentes ao momento de realização do esvaziamento uterino, porque 96% das mulheres foram submetidas à curetagem e não puderam avaliar a assistência durante o procedimento por estarem sob o efeito de anestesia. Estudos futuros poderão iluminar as propriedades desses itens, os quais estão estritamente relacionados ao tipo de procedimento de esvaziamento uterino adotado.

Outra questão que requer maior exploração concerne aos itens amalgamados no presente estudo e assumidos como pergunta única, mas que foram obtidos com base em perguntas distintas. Juntar a informação no processamento e análise de dados não necessariamente equivale a unificar seus conteúdos. Futuros trabalhos poderão dirimir essa questão, até porque a união semântica permite diminuir o tempo de aplicação e aumentar a eficiência do instrumento.

Uma potencial limitação diz respeito ao fato de os modelos terem sido testados, modificados e corroborados (alguns) em um único conjunto de dados. Seria recomendável a corroboração (ou não) dos achados em novos estudos realizados em domínios semelhantes ou mesmo em outros, visando também a avaliar invariância configural, métrica e escalar 17.

De fato, a estrutura escalar ainda não visitada é outra insuficiência a mencionar, mas que é menos um percalço do artigo do que do próprio trajeto de desenvolvimento do instrumento em andamento. Para além de uma boa evidência sobre estrutura configural e métrica, é preciso afirmar a capacidade de mapeamento de um instrumento para que seja possível endossá-lo definitivamente 41,45. Valeria sugerir estudos adicionais para avaliar a escalabilidade dos itens componentes e as escalas por estes formadas 41,46.

A aplicação do instrumento durante a internação hospitalar pretendeu contornar dificuldades para a obtenção de entrevistas nas pesquisas sobre aborto, acentuadas pela ilegalidade 47. Estratégias para a ocultação da prática incluem a omissão ou negação do aborto em entrevistas domiciliares, mesmo quando há registros prévios de hospitalizações por esta causa, bem como o fornecimento de informações de contato inexatas à internação 48. Estudos de seguimento extra-hospitalar registram perdas que alcançam 60% 47,49,50.

Produzir indicadores de qualidade com base no relato das mulheres, no momento da alta hospitalar, reduz o potencial viés de seleção apontado, mas requer considerar o chamado “viés de gratidão” 34. Esse é fortemente dependente das condições de rememoração, principalmente quando se concluiu um processo complexo, com grande carga emocional. Futuros trabalhos mereceriam contemplar outras estratégias para avaliar em que medida os presentes resultados psicométricos são efetivamente influenciados por esse problema.

Em suma, os resultados indicam que a presente versão de 17 itens do QualiAborto-Pt já pode ser recomendada para uso no Brasil, para avaliar a qualidade da atenção ao aborto inseguro, mesmo que persistam questões a aprofundar. Mediante ajustes/adaptações, seu uso pode ser estendido a outros contextos socioculturais, incluindo países de língua portuguesa e aqueles com leis restritivas ao aborto. Sua utilização merece ser estimulada, não somente para fins substantivos em pesquisas avaliativas sobre a atenção ao aborto inseguro, mas também para gerar substrato para os escrutínios adicionais de sua estrutura interna e validade externa 51. O refinamento de melhores instrumentos, como o QualiAborto-Pt, pode contribuir para a comparabilidade dos estudos e, logo, a melhoria da qualidade do cuidado.

Agradecimentos

MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT, MS/CNPq/FAPESB/SESAB/PPSUS, FAPEMA/SES-MA/MS/CNPq/PPSUS, CNPq. A Eleonora Schiavo, Lilian Marinho e Liberata Coimbra, que contribuíram para a concepção e o desenvolvimento da pesquisa GravSus-NE. In memoriam de Luci Praciano Lima, parceira querida na realização deste estudo. Às 2.804 mulheres usuárias do SUS que generosamente concederam entrevistas para este trabalho.

Referências

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